Stanford B 型主動脈夾層腔內治療圍術期護理規范專家共識

國際血管聯盟中國分部護理專業委員會

Stanford B 型主動脈夾層（type B aortic dissection，TBAD）是一種嚴重危害生命健康的血管疾病，有較高的致死率［1］。 近年來，腔內治療因創傷小、成功率高、術后恢復快等優點，已成為TBAD 的主要手術治療方式［1］。目前，臨床上尚缺乏TBAD 腔內治療圍術期護理規范。 國際血管聯盟中國分部護理專業委員會組織國內血管外科及相關領域醫護專家在深入討論的基礎上制定了本共識（簡稱《共識》），旨在為TBAD 腔內治療圍術期臨床護理實踐提供參考依據。

海軍軍醫大學第一附屬醫院血管外科護理團隊通過全面系統查閱國內外主動脈夾層（aortic dissection， AD）診治護理相關指南、共識、系統評價等文獻，撰寫了《共識》初稿。遴選臨床一線工作10 年以上的醫護專家50 名組成專家咨詢組， 包括醫療專家14 名，護理專家36 名；年齡（48.7±6.6）歲；從事血管外科及相關領域工作年限（20.0±8.3）年；高級職稱41 名，中級職稱9 名。 經過2 輪專家函詢，根據專家函詢結果對內容進行討論、調整、修改，最終達成一致，形成《共識》終稿。

1 TBAD 最新解剖定位［2］

美國血管外科學會（Society for Vascular Surgery，SVS）和美國胸外科醫師協會（Society of Thoracic Surgeon，STS） 于2020 年聯合發布了新的AD 解剖分型，其中，原發破口起自無名動脈開口遠端及以遠的AD，即為TBAD。累及的形式包括假腔、血栓化的假腔和壁間血腫。

2 TBAD 腔內治療方式及適應證

胸主動脈腔內修復術（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）是治療TBAD 的主要方式。 主要包括單純主動脈覆膜支架植入術、開窗主動脈覆膜支架植入術、分支覆膜支架植入術等［3］。麻醉方式包括局部麻醉及全身麻醉。 急性或亞急性TBAD 腔內治療適應證包括：難以控制的疼痛、難以控制的高血壓、主動脈破裂或先兆破裂、受累分支動脈嚴重缺血。即使未出現以上情況，腔內治療亦可作為急性或亞急性TBAD 的選擇。慢性TBAD 腔內治療適應證包括：AD 直徑＞5.5 cm 或直徑每年增大＞10 mm； 破裂或先兆破裂的AD；其他AD 進展的情況等［1，4］。 當然，隨著腔內治療技術的不斷進步，復合手術也在部分TBAD 治療中廣泛應用。 TBAD 的復合手術包括全身麻醉下行左頸總動脈-左鎖骨下動脈轉流術聯合主動脈覆膜支架植入術、 腋動脈-腋動脈轉流術聯合主動脈覆膜支架植入術等［5］，適應證為近端錨定區不足（＜1.5 cm）或錨定區不良或左鎖骨下動脈受累［1，3］。

3 術前護理

3.1 專科評估

3.1.1 夾層形態相關評估 護理人員通過查看患者影像學資料，加強與主管醫生的溝通，了解夾層撕裂口部位及撕裂范圍，有無累及分支血管等。 根據累及分支血管的不同， 及時評估患者有無臟器、肢體缺血或灌注不良的表現。 如TBAD 累及左頸總動脈、左鎖骨下動脈分支血管，評估患者有無暈厥、協調能力障礙等腦缺血缺氧的表現；如累及肋間動脈、髂內動脈，評估患者有無下肢輕癱、截癱、大小便失禁等脊髓缺血的表現；如累及內臟動脈（腎動脈、腹腔干、腸系膜上及腸系膜下動脈等），評估患者有無血尿、少尿、無尿、高血壓、腹痛、腹脹、黑便等表現；如累及左鎖骨下動脈、下肢動脈，評估患者受累側肢體動脈搏動情況，有無肢體發涼、疼痛等肢體缺血的表現，僅累及左鎖骨下動脈注意監測血壓時應選擇右上肢作為測量部位。 同時，還應評估患者是否存在夾層壓迫周圍組織的表現，如有無聲音嘶啞、呼吸困難、咯血等壓迫表現［1，6］，一旦發現病情變化，立即匯報醫生，遵醫囑進行相應處理。

3.1.2 生命體征評估

3.1.2.1 血壓、心率評估 血壓高、心率快是影響急性TBAD 發展和預后的最主要危險因素之一［2］。 護理人員應遵醫囑嚴密監測、控制患者的血壓、心率。對于慢性TBAD 高血壓患者， 遵醫囑予口服降壓、減慢心率的藥物控制血壓和心率；對于急性TBAD 患者如血壓過高，應遵醫囑及時、準確使用靜脈降壓藥物，平穩降壓［7］，并密切評估用藥后效果和有無不良反應的發生［8-10］（見表1）。建議將急性TBAD 患者收縮壓控制在100～120 mmHg，如果合并糖尿病或慢性腎功能衰竭，建議將血壓控制在130/80 mmHg 以下；心率控制在60～80 次/min［11-12］。 若TBAD 患者出現血壓驟升伴有突發疼痛或者低血壓， 應立即明確原因，警惕TBAD 破裂導致失血性休克或逆撕導致心包填塞，必要時積極配合醫生搶救，做好急診手術準備。

表1 TBAD 患者常用靜脈降壓藥物

3.1.2.2 疼痛評估 疼痛是TBAD 患者最主要的臨床表現， 也是影響血壓、 心率的重要因素， 可增加TBAD 破裂的風險［13］。護理人員應全面、動態評估患者疼痛的性質、部位、程度、持續時間、伴隨癥狀［14］，評估工具可使用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）、數 字 等 級 評 定 量 表（numerical rating scale，NRS）、語言等級評定量表（verbal rating scale，VRS）、長海痛尺等［15-16］。 必要時遵醫囑使用鎮痛鎮靜藥物（見表2），及時做好療效及不良反應觀察。

3.1.3 胸部體征評估 TBAD 大量滲出可導致胸腔積液，評估患者呼吸音、血氧飽和度，結合血氣分析結果，判斷患者有無呼吸困難等情況，遵醫囑做好患者的吸氧護理。

3.1.4 碘過敏史評估 評估患者既往有無碘對比劑過敏史，對于輕度碘過敏患者，遵醫囑予以水化或預防性使用皮質類固醇、抗組胺類藥物等［18］，對于重度過敏患者禁用碘對比劑。

3.2 避免腹內壓增高的護理

用力排便、反復用力咳嗽等行為可使患者腹內壓增高導致TBAD 破裂，是患者術前猝死的重要誘因［19］。 護理人員應主動了解患者生活、排便習慣［20］，為患者制定個性化飲食計劃，給予低鹽低脂高蛋白高纖維素飲食，若無禁忌證時建議患者飲水至少1 500～2 000 mL/d［21］。 病情允許時，鼓勵患者下床活動，促進胃腸蠕動。 便秘患者遵醫囑使用緩瀉劑，如口服乳果糖溶液、開塞露納肛等，必要時遵醫囑行小量不保留灌腸。 如患者出現排尿困難，應及時尋找原因，協助對癥治療。 同時，指導患者加強保暖，預防呼吸道感染，如患者出現頻繁咳嗽，應及時對因治療［22］，必要時遵醫囑使用止咳藥物，并評估藥物療效及有無不良反應的發生。

3.3 活動與睡眠

劇烈運動及睡眠障礙均可導致TBAD 患者血壓升高，護理人員應做好相關健康教育。TBAD 急性期患者應絕對臥床休息，慢性期患者可適當下床活動［23］。 對于睡眠障礙患者，應為其營造安靜、舒適的睡眠環境，必要時遵醫囑使用催眠藥。

3.4 心理護理

緊張、 焦慮等不良情緒容易導致患者血壓增高、心率加快，增加夾層破裂的風險［24］。 因此，護理人員應該密切觀察患者情緒變化， 多與患者溝通，及時了解其心理需求，建立良好的護患關系，為其介紹TBAD 治療進展及成功案例，增強患者戰勝疾病的信心。

3.5 術前準備

護理人員應向患者和（或）家屬系統性講解疾病、手術相關知識；術前遵醫囑進行抗生素過敏試驗、備血和皮膚準備，皮膚準備應以剪毛的方式去除毛發［25］，皮膚準備范圍包括會陰部、雙側腹股溝及大腿上1/3 毛發；如計劃肱動脈穿刺時，皮膚準備范圍還應包括以穿刺點為中心上下15～20 cm 的區域［26］；雜交手術頸部皮膚準備范圍為上至頜下緣，下至乳頭水平線， 兩側至斜方肌前緣。 急性TBAD患者予以禁食禁水；慢性TBAD 患者如手術擬行全身麻醉，術前禁食6 h、禁水2 h；如擬行局部麻醉，術前無需禁食禁水。 協助患者清洗手術部位（手術部位存在外傷或皮膚破損時除外）。 教會患者床上排便，軸線翻身、深呼吸的方法等。

4 術后護理

4.1 飲食護理

行全身麻醉患者術后清醒且生命體征平穩，早期可少量飲水，術后6 h 后如無嗆咳、惡心、嘔吐等不良反應，可遵醫囑予流質、半流質或常規飲食［27］；行局部麻醉患者術后予低鹽、低脂、高纖維素飲食，如患者合并其他疾病，予相應治療飲食。

4.2 腔內治療術后并發癥的預防與護理

4.2.1 腔內修復術后綜合征（post endovascular repair syndrome， PERS）［28］

（1）常見原因：假腔血栓化、移植物的異物反應、 移植物對血細胞的機械破壞所導致的紅細胞、血小板及凝血因子持續消耗，手術創傷等［28］。

（2）預防措施：動態觀察患者的體溫和實驗室指標，包括白細胞計數、C 反應蛋白、血小板計數、血紅蛋白的變化等。 遵醫囑使用糖皮質激素及非甾體抗炎藥治療等［29］。

（3） 護理措施： 對于體溫升高不超過38.5℃患者，囑其多飲水并遵醫囑予冰袋物理降溫；對于體溫≥38.5℃患者， 遵醫囑聯合非甾體抗炎藥降溫治療［30］。 對于血小板計數低于50×109/L 的患者，應重點觀察其有無皮膚黏膜、 泌尿道及胃腸道出血、腦出血等相關表現［31］，對于中、重度貧血患者應觀察其有無頭暈、乏力、心悸等表現，做好安全護理，必要時遵醫囑輸注血液制品。

4.2.2 傷口出血、血腫、假性動脈瘤

（1）常見原因：術后傷口壓迫止血不到位，過早屈膝屈髖或下床活動，圍術期使用抗凝、溶栓藥物［32］等。

（2）預防措施：術前了解患者血檢驗相關指標如血常規、凝血相關項目等。 術后告知患者肢體保持伸直位的目的和重要性， 必要時可給予保護性約束，以輔助肢體保持伸直位；經肱動脈入路穿刺或切開的患者，術側肢體保持伸直位12～24 h；經股動脈入路穿刺或切開的患者，如使用血管縫合器，患者術后臥床6 h，如使用彈力繃帶加壓包扎，患者需臥床6～24 h［33］，或根據患者的病情和醫囑執行。 觀察患者有無手術部位及全身出血的表現。

（3）護理措施：針對不同部位出血給予不同處理措施，如傷口少量滲血應及時更換敷料，同時可予沙袋加壓；如傷口有明顯出血，應立即按壓動脈穿刺點近心端2 cm 位置進行止血［34］，并及時匯報醫生；如傷口出現血腫/假性動脈瘤，應配合醫生重新加壓包扎， 同時密切觀察患側肢體有無腫脹，皮膚張力及有無青紫，使用記號筆做好血腫/假性動脈瘤邊界標記，動態觀察邊界有無擴大，血紅蛋白有無明顯下降［35］，警惕筋膜間隙綜合征。 必要時建立兩路及以上靜脈通道，遵醫囑予以補液、輸血，抽取血標本，嚴密監測生命體征［36］。

4.2.3 主動脈破裂

（1）常見原因：主動脈壁病變（如合并結締組織病、急性期主動脈壁水腫等），術中操作不當、覆膜支架選擇不當等因素導致TBAD 逆行撕裂［3］，支架近遠端新發撕裂口、內漏導致夾層假腔擴大破裂［37］、術后血壓控制不良等。

（2）預防措施：術后予患者持續心電監測，嚴密監測血壓、心率、呼吸、疼痛等各項生命體征。 遵醫囑嚴格控制血壓，如需使用降壓藥物可遵照術前用藥護理。 保持患者大便通暢，防止反復咳嗽，以免引起腹內壓增高［38］。

（3）護理措施：如患者突發胸背部撕裂樣疼痛，血壓迅速下降等表現，應立即匯報醫生，協助患者取平臥位［39］，制動，注意保暖，持續吸氧，迅速建立兩路以上靜脈通道，遵醫囑快速大量補液，使用血管活性藥物以維持有效循環血容量，密切監測生命體征，備血，快速完善再次手術術前準備［36］。

4.2.4 急性缺血性腦卒中

（1）常見原因：術中操作時主動脈弓部斑塊或附壁血栓脫落、左椎動脈優勢的左鎖骨下動脈被覆蓋、術中控制性低血壓時間過長等［3］。

（2）病情評估：護理人員應嚴密觀察患者四肢活動、神志、面部表情情況，評估有無肢體無力、面癱、口角歪斜、言語困難等［40］。

（3）護理措施：一旦出現急性缺血性腦卒中相關臨床表現，應立即匯報醫生，協助醫生行急診CT檢查確診。 給予患者平臥位，予氧氣吸入，及時清除口鼻分泌物， 保持氣道通暢。 評估患者的神志、呼吸、血壓變化，對于血壓過高患者遵醫囑使用降壓藥物控制血壓， 對于低血壓患者積極查找原因，可采用擴容升壓增加腦灌注［41］。 必要時做好靜脈溶栓治療或手術取栓準備［42］。 對于肢體功能障礙的患者，在醫護人員指導和幫助下早期啟動康復訓練，康復訓練應遵循循序漸進的原則， 如先進行體位轉移，逐漸過渡到坐、站立、輕度運動等［43］。

4.2.5 截癱

（1）常見原因：術中支架植入后隔絕肋間動脈、根最大動脈、 左鎖骨下動脈等脊髓主要供血動脈，術中支架覆蓋長度＞15 cm， 圍術期低血壓（收縮壓＜90 mmHg 或平均動脈壓＜70 mmHg）［44］等。

（2）預防措施：術后密切評估患者四肢活動能力， 感覺功能。 建議將患者收縮壓維持在120～140 mmHg，平均動脈壓＞70 mmHg［45］。 對于術后留置腦脊液引流管的患者，護理人員應充分告知患者腦脊液引流的重要性，嚴格無菌操作，妥善固定導管，做好標識［46］。 觀察引流液的顏色、性狀，每班記錄引流量，控制引流量在200 mL/d 以內，平均引流速度＜15～20 mL/h［47］。 定期檢查穿刺部位有無紅腫和滲血滲液，詢問患者有無頭痛、眩暈、嘔吐等表現［48］。 引流期間予患者去枕平臥位，當遇到改變體位時，應暫時夾閉引流管。 如發現異常，應立即匯報醫生。

（3）護理措施：遵醫囑使用升壓藥物提高患者平均動脈壓，予利尿、激素、營養神經等藥物，做好藥物療效及不良反應觀察［38］。 做好腦脊液引流期間的護理（措施同預防措施中相關內容）。 同時，護理人員應及時觀察患者雙下肢血運情況，包括雙下肢動脈搏動情況、皮膚顏色及溫度，協助患者進行雙下肢被動活動， 以防出現肌肉萎縮和關節僵硬；保持足部功能位，避免足下垂。 對于大小便失禁的患者做好排便護理，保持骶尾部皮膚清潔干燥［49］，協助翻身，預防壓力性損傷的發生。

4.2.6 急性腎損傷（acute kidney injury， AKI）

（1）常見原因：術前合并慢性腎臟疾病、術中使用對比劑、術中操作造成假腔中血栓脫落栓塞腎動脈［50］、血容量不足、真假腔血流重新分布后造成腎臟缺血等［51］。

（2）預防措施：密切監測患者尿量、尿顏色變化，評估患者有無腰背部疼痛不適，及時查看血肌酐、尿素等腎功能指標。 對于術前合并慢性腎臟疾病的患者，慎用或禁用腎毒性藥物，遵醫囑術前3～12 h 和術后6～24 h 予以水化增加腎血流量［52］。 常用水化液包括生理鹽水、5%葡萄糖溶液、 碳酸氫鈉溶液，補液方式包括口服、靜脈擴容或口服聯合靜脈擴容［18］（行全身麻醉患者在禁食禁水期間不應飲水）。補液量應遵循量出為入的原則。

（3）護理措施：護理人員應嚴密監測患者血電解質、血漿pH 值等檢驗指標，及時糾正電解質和酸堿平衡紊亂。 并配合醫生對因治療，對于急性腎動脈栓塞患者做好溶栓或手術取栓準備；對于低血容量患者，遵醫囑快速輸注晶體溶液［53］等。 必要時遵醫囑使用血管活性藥物擴張腎動脈，行腎臟替代治療（renal replacement therapy，RRT）［54］。

4.2.7 腹腔分支動脈缺血

（1）常見原因：術中操作造成假腔中血栓脫落栓塞腸系膜動脈， 術后急性腸系膜動脈血栓形成［55］；術后真假腔血流重新分布后造成腸缺血、肝臟缺血等。

（2）病情評估：觀察患者有無腹痛、黑便等表現，如出現腹痛，及時評估腹痛程度、性質、持續時間，進食后腹痛有無加劇，是否合并腹脹、腹膜刺激征、腸鳴音消失、血便等。 評估患者有無乏力、惡心、厭食、黃疸、皮膚瘙癢等表現，及時查看血丙氨酸轉氨酶、堿性磷酸酶等肝功能指標以評估肝功能情況。

（3）護理措施：一旦患者出現陣發性腹痛伴腹脹、腹膜刺激征等表現，應立即匯報醫生，協助醫生行急診CT 檢查，以判斷是否出現腸系膜動脈缺血。如出現腸系膜動脈缺血，遵醫囑予禁食禁水，必要時進行胃腸減壓，開通靜脈通路，遵醫囑使用抗生素預防感染，補液增加內臟灌注，同時做好腔內手術或剖腹探查手術準備［55］。 對于肝功能不全患者，予以低蛋白低脂高熱量飲食，同時遵醫囑使用保肝藥物，必要時做好手術準備。

4.2.8 下肢動脈栓塞或血栓形成

（1）常見原因：術中AD 假腔內附壁血栓、硬化斑塊或形成的血栓脫落進入下肢動脈遠端；術中抗凝不足，股動脈做切口暫時阻斷動脈，導致動脈損傷、血栓形成［56］等。

（2）預防措施：術前充分評估患者下肢動脈血運情況，術后觀察并記錄腘動脈、脛后動脈及足背動脈搏動情況，雙下肢皮膚顏色、溫度［57］，及時評估有無肢體麻木、疼痛及運動障礙等表現，做好與術前的對比。

（3）護理措施：立即遵醫囑抗凝治療，可使用擴血管藥物改善微循環。 患肢疼痛劇烈時，遵醫囑予以鎮痛治療。 醫生根據患者病因及病變部位選擇不同手術方式，如Fogarty 導管取栓術、經導管溶栓術（catheter-directed thrombolysis， CDT）等［58］，護理人員做好相應的圍術期護理［34］。

4.2.9 頸部傷口出血甚至窒息（復合手術）

（1）常見原因：頸部止血不徹底、動脈縫合不嚴密、凝血功能異常、術后患者頸部頻繁、大幅度活 動 等［59］。

（2）預防措施：術后密切觀察患者頸部傷口敷料有無滲血及局部有無腫脹不適， 氣管是否偏移，評估患者呼吸頻率、血氧飽和度。 觀察患者有無頭痛、惡心嘔吐、呼吸困難等表現［60］。 協助患者翻身時動作輕柔，避免頭頸部大幅度活動。 床旁備用氣管切開包。

（3）護理措施：對于頸部傷口少量出血患者，護理人員應配合醫生重新予以加壓包扎；傷口大出血時，立即壓迫血管近心端予以止血，同時匯報醫生，嚴密監測患者生命體征，警惕失血性休克，或在糾正休克同時做好手術止血準備［61］。 對于頸部血腫局限的患者， 觀察血腫范圍是否擴大及有無胸悶、呼吸困難等表現； 若血腫擴大壓迫氣管導致患者窒息，立即拆除頸部縫線，配合醫生搶救，必要時行氣管切開插管術。

4.2.10 重建的主動脈弓上分支動脈血栓形成/吻合口狹窄（復合手術）

（1）常見原因：分支動脈解剖因素，術后抗凝、抗血小板不足，患者凝血功能異常等。

（2）預防措施：術后護理人員應及時評估左頸動脈、上肢遠端動脈搏動情況，有無頭暈、黑矇、反應遲鈍等大腦缺血、缺氧的表現，有無上肢皮膚蒼白、皮溫低、麻木等肢體缺血的表現，必要時行多普勒超聲檢查等，以判斷重建主動脈弓上分支動脈通暢情況［62］。 遵醫囑予抗凝、祛聚治療。

（3）護理措施：遵醫囑繼續予抗凝治療，加強腦部、上肢肢體等部位缺血的動態觀察和評估，必要時做好手術準備。 如出現急性缺血性腦卒中，按相應護理措施實施。

5 小結

本共識基于最新國內外指南及文獻，結合臨床實踐，從多方面、多角度總結、規范TBAD 腔內治療圍術期護理。 希望本共識可以為血管外科護理人員提供規范、 專業的指導和幫助， 以不斷提高TBAD腔內治療圍術期護理質量。

［參與本共識咨詢醫療專家（按姓氏筆畫排序）：包俊敏（海軍軍醫大學第一附屬醫院）、朱杰昌（天津醫科大學總醫院）、谷涌泉（首都醫科大學宣武醫院）、宋 超（海軍軍醫大學第一附屬醫院）、張 雷（海軍軍醫大學第一附屬醫院）、陳 忠（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、陸清聲（海軍軍醫大學第一附屬醫院）、趙志青（海軍軍醫大學第一附屬醫院）、姚 陳（中山大學附屬第一醫院）、袁良喜（海軍軍醫大學第一附屬醫院）、郭 偉（中國人民解放軍總醫院第一醫學中心）、郭連瑞（首都醫科大學宣武醫院）、符偉國（復旦大學附屬中山醫院）、戴向晨（天津醫科大學總醫院）。參與本共識咨詢護理專家（按姓氏筆畫排序）：王 崢（天津醫科大學總醫院）、王 磊（北京協和醫院）、王偉娜（中國科學技術大學附屬第一醫院安徽省立醫院）、成 詠（上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院）、仲秋利（大理白族自治州人民醫院）、劉 玲（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、劉 倩（廣西醫科大學第一附屬醫院）、劉麗萍（重慶醫科大學附屬第一醫院）、齊加新（山東第一醫科大學附屬省立醫院）、許慧平（內蒙古自治區人民醫院）、許秀芳（《介入放射學雜志》編輯部）、蘇連花（中山大學附屬第一醫院）、李 燕（南京醫科大學附屬南京醫院）、楊 昱（中國醫科大學附屬第一醫院）、肖麗艷（南華大學附屬第二醫院）、吳 蕊（首都醫科大學宣武醫院）、沈佩兒（浙江大學醫學院附屬第一醫院）、張 麗（山東第一醫科大學附屬省立醫院）、張 婷（上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院）、陸小英（海軍軍醫大學第一附屬醫院）、林 韋（福建醫科大學附屬第一醫院）、林 梅（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、羅海梅（海南省人民醫院）、周 瑾（中日友好醫院）、鄭春艷（南昌大學第二附屬醫院）、胡智飛（中國人民解放軍總醫院第一醫學中心）、保 燕（云南大學附屬醫院）、施 敏（鄭州大學第五附屬醫院）、翁艷敏（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院）、郭淑蕓（河北醫科大學第二醫院）、席桂華（哈爾濱醫科大學附屬第二醫院）、唐 峻（云南省第一人民醫院）、崔麗君（川北醫學院附屬醫院）、喻 英（山西白求恩醫院）、虞 奮（復旦大學附屬中山醫院）、褚 婕（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院）。執筆：王金萍（海軍軍醫大學第一附屬醫院血管外科）、李海燕（海軍軍醫大學第一附屬醫院血管外科）］