中國腦血管病臨床管理指南（第2版）（節選）
——第4章 缺血性腦血管病臨床管理推薦意見

劉麗萍，周宏宇，段婉瑩，霍曉川，聶曦明，劉慧慧，3，李子孝，徐蔚海，李淑娟，繆中榮，王擁軍，中國卒中學會中國腦血管病臨床管理指南撰寫工作委員會

1 缺血性腦血管病相關定義

缺血性腦血管病相關定義見表1。

表1 缺血性腦血管病相關定義Table 1 Definition associate with ischaemic cerebrovascular disease

2 缺血性卒中患者的急診評估及診斷

缺血性卒中患者急性期管理流程見圖1。懷疑缺血性卒中患者入急診后的頭顱影像學檢查流程見表2。急診輔助檢查流程見圖2。

圖1 缺血性卒中患者急性期管理流程Figure 1 Acute phase management of ischaemic stroke patients

圖2 急診輔助檢查流程Figure 2 Flow chart of emergency auxiliary examination

表2 懷疑缺血性卒中患者入急診后頭顱影像學檢查流程Table 2 Process of head imaging examination in patients with suspected ischaemic stroke admitted to the emergency department

推薦意見：

·應成立包括醫師和護士在內的卒中評估團隊，進行仔細且規范的神經系統查體（Ⅰ類推薦，B級證據）。

·建議應用NIHSS評分評估卒中的嚴重程度（Ⅰ類推薦，B級證據）。

·應建立專門的影像系統，以便有溶栓和（或）機械取栓適應證的患者能夠盡早進行腦影像學檢查（Ⅰ類推薦，B級證據，新增）。

光電發射光譜分析法測定鈦合金中硅元素的分析范圍在0.002%～0.7%，在此分析范圍內選取兩個鈦合金樣品，按照實驗方法，考慮和避免了各種不利影響因素后，進行精密度試驗，測定結果見表2。光電發射光譜分析法中精密度允許值如表3所示。從表2可知，RSD均小于5%，均在精密度允許值范圍內，表明試驗結果具有良好的精密度。

·所有疑似卒中的患者首次抵達醫院時，在接受任何卒中特殊治療前，都應接受緊急的腦影像學檢查（Ⅰ類推薦，A級證據，新增）。

·手術后14 d內可考慮AIS靜脈溶栓治療，但需要謹慎考慮手術部位出血風險與溶栓帶來的獲益（Ⅱb類推薦，C級證據）。

·對于醒后卒中患者，如果DWI-FLAIR不匹配，若患者不計劃或不推薦機械取栓治療，則推薦阿替普酶靜脈溶栓治療（Ⅱa類推薦，B級證據，新增）。

·對于有溶栓適應證患者，不得因進行多模態影像檢查（包括CTP和MRP）而延誤溶栓治療的啟動時間（Ⅰ類推薦，B級證據）。

·對于某些特殊患者，如醒后卒中、發病時間不明的卒中和發病6～24 h卒中，推薦進行CTA+CTP或MRA+MRI來評估溶栓或機械取栓是否獲益（Ⅱa類推薦，A級證據，新增）。

·對于有潛在機械取栓適應證的患者，側支循環狀態的評估有助于治療的選擇（Ⅱb類推薦，C級證據，新增）。

·對于發病3 h內的AIS患者，應進行阿替普酶靜脈溶栓治療（0.9 mg/kg，建議使用負荷劑量,即總量的10%在1 min內經靜脈推注，剩余90%以輸液泵靜脈滴注,持續1 h以上，60 min內最大劑量為90 mg）（Ⅰ類推薦，A級證據）。

·對于懷疑LVO但尚未進行無創血管成像檢查的卒中患者，應盡快（可以在溶栓的同時）行MRA或CTA檢查以確定是否具備血管內治療的指征（Ⅰ類推薦，A級證據，新增）。

·對于有機械取栓適應證的潛在患者，除顱內血管成像外，進行頸動脈和椎動脈顱外段血管成像有助于判斷血管內治療的適應證和治療方案（Ⅱb類推薦，C級證據，新增）。

·對于懷疑LVO且既往沒有腎功能損害的患者，可直接進行頭頸CTA檢查，避免因等待肌酐結果延誤治療時機（Ⅰ類推薦，B級證據）。

·對于發病6～24 h、符合前循環LVO的AIS患者，推薦有條件的醫院為患者進行CTP或DWI及PWI檢查后，按照DAWN和DEFUSE 3研究的入組標準篩選，進行血管內治療（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·對于發病6～24 h、可疑急性基底動脈閉塞的AIS患者，推薦有條件的醫院為患者行CTA或MRA或DSA，證實急性基底動脈閉塞后，按照ATTENTION研究或BAOCHE研究的入組標準篩選，進行血管內治療（Ⅱa類推薦，B級證據，新增）。

·對于符合靜脈溶栓治療適應證的患者，不常規推薦MRI檢查排除CMBs（Ⅰ類推薦，A級證據，新增）。

·對于既往MRI提示有少量CMBs（1～10個）且有靜脈溶栓適應證患者，進行靜脈溶栓治療是合理的（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·對于既往MRI提示CMBs評分高（＞10個）的患者，靜脈溶栓治療與癥狀性出血轉化風險的增加相關，治療是否獲益尚不明確，如果有潛在實質性獲益依據，靜脈溶栓治療可能是合理的（Ⅱb類推薦，B級證據）。

·所有患者在進行溶栓治療前都應進行血糖檢測（Ⅰ類推薦，B級證據）。

·建議患者進行基線心電圖評估，但不應因此延誤溶栓治療的啟動時間（Ⅰ類推薦，B級證據）。

·建議患者進行基線電解質、腎功能、含血小板計數的血常規、含INR的凝血功能和心肌缺血標志物檢測，但不應因此延誤溶栓或機械取栓的啟動時間（Ⅰ類推薦，C級證據）。

“爬不上去是不是因為圖圖不夠高呢？”（圖圖若有其事地嗯了一聲）；“那我們怎么可以變得高一點呢？”（圖圖一臉迷茫）；“剛才圖圖站在盆上是嗎？”（又嗯了一聲）；“站在盆上是不是圖圖變高了?。俊保ㄓ粥帕艘宦?。）

·考慮到普通人群中血小板異常和凝血功能異常的發生率很低，在沒有理由懷疑化驗結果異常時，不應因等待血液化驗結果而延誤靜脈溶栓治療（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·對于無急性肺病、心臟病或肺血管疾病證據的超早期AIS患者，進行胸部X線檢查是否獲益尚不清楚。如果進行胸部X線檢查，不應因此延誤溶栓治療的啟動時間（Ⅱb類推薦，B級證據）。

全部課程我們根據知識點和操作技能的需求準備了七個項目，然后將每個項目又具體分解為多個任務，并總結歸納了每個任務中所涉及的知識點，便于學生知識資詢。

任務型教學模式下的師生關系是 “主體-中介-主體”的主體間性關系（見圖表3）[7]，因為教學活動就其本質而言是師生交往、積極互動、共同創造意義、共同發展的活動。處于教學系統中的教師和學生都是具有主體地位，能夠發揮自身主體性的個體，是主體與主體間的合作，平等交流的關系，并在對話和交往過程中表現出主體間性。

·推薦基于CT的ASPECTS評分，為血管內治療提供參考；但是AIS再通治療的決策醫師必須接受正規的NIHSS評分和ASPECTS評分培訓，驗證一致性后才能在臨床中使用（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·在發病6 h內的前循環LVO且ASPECTS評分≥6分的AIS患者，評估機械取栓獲益程度時，CT+CTA或MRI+MRA優于其他影像（Ⅰ類推薦，A級證據，新增）。

中國乳制品進口產品結構中進口總量最多的是干乳制品和液態奶。乳制品的進口一般用于二次加工，奶粉、乳清、煉乳等是干乳制品進口的主要類別，其中嬰幼兒配方奶粉進口量保持較快速度增長，2016年嬰幼兒配方奶粉的進口量為22.1萬噸，同比增長25.6%，占整體進口量的50%左右;液態奶進口類別則比較單一，主要是發酵乳和鮮奶等常見消費品，其中鮮奶的進口量在液態奶進口總量中居首位，如圖3所示。①

·AIS患者伴有已知或擬診為顱外段頸動脈夾層，發病時間＜4.5 h，可謹慎選擇阿替普酶靜脈溶栓治療（Ⅱa類推薦，C級證據）。

·在發病6 h內的前循環LVO且ASPECTS評分為3～5分的AIS患者，血管內治療對于遠期功能恢復可能是有益的（Ⅱa類推薦，B級證據，新增）。

3 急性缺血性卒中再灌注治療

3.1 靜脈溶栓治療

發病4.5 h內AIS患者靜脈溶栓部分管理流程見圖3。發病4.5～9 h的AIS或醒后卒中患者靜脈溶栓部分管理流程見圖4。靜脈溶栓的監護及處理見表3。

圖3 發病4.5 h內AIS患者靜脈溶栓部分管理流程Figure 3 Management process of intravenous thrombolysis for AIS patients within 4.5 hours of onset

圖4 發病4.5～9 h的AIS或醒后卒中患者靜脈溶栓部分管理流程Figure 4 Management process of intravenous thrombolysis for AIS patients after 4.5 to 9 hours of onset or wake-up stroke

表3 靜脈溶栓的監護及處理Table 3 Monitoring and management of intravenous thrombolysis

推薦意見：

·對于發病時間不明但距離最后正常時間＞4.5 h或醒后卒中患者，完善MRI檢查來確定DWI陽性/FLAIR陰性的區域有助于評估患者是否能從靜脈溶栓中獲益（Ⅱa類推薦，B級證據，新增）。

孟之反真是個謙謙君子。不居功自傲，實在難能可貴。孔子對謙遜的品格，是格外看重。他多次提醒弟子，一定不能自矜。譬如《論語·公冶長》中，孔子讓弟子言志，顏淵就說：“愿無伐善，無施勞。”這句話翻譯過來，就是：“愿意不夸耀自己的好處，不表白自己的功勞?！鳖伝厥强鬃幼钚蕾p的弟子，顏回這樣說，自然是說到老師的心坎里了。

·對于發病3～4.5 h的AIS患者，推薦阿替普酶靜脈溶栓治療（Ⅰ類推薦，B級證據）。

·對于高齡（年齡＞80歲）、發?。?.5 h的AIS患者，阿替普酶靜脈溶栓治療是合理的（Ⅱa類推薦，B級證據，修訂）。

·對于發病＞4.5 h但DWI病變＜1/3大腦中動脈供血區或FLAIR陰性的AIS患者，接受靜脈注射阿替普酶治療是獲益的（Ⅱa類推薦，B級證據，新增）。

·對于發病4.5～9 h的AIS患者，如果除了頭顱CT無其他腦影像支持，不推薦靜脈溶栓治療（Ⅲ類推薦，B級證據，新增）。

·對于發病4.5～9 h的AIS患者（包括發病時間不明患者），如果CTP或MRP存在不匹配區域提示進行血管開通治療可獲益時，若不計劃或不推薦機械取栓治療，則推薦阿替普酶靜脈溶栓治療（Ⅰ類推薦，A級證據，新增）。

·首先推薦急查NCCT排除腦出血，以盡快啟動溶栓治療（Ⅰ類推薦，B級證據，新增）。

閱讀教學包含的內容很多，識字、朗讀、感悟語言、體會情感、學習語言運用等，在設計教學時常常不知如何安排和取舍。這些問題是對教材的中心問題把握不準確造成的。

·所有AIS患者在進行靜脈溶栓前都應進行血糖檢測（Ⅰ類推薦，B級證據）。

·在AIS患者中應當糾正低血糖（血糖＜60 mg/dL）（Ⅰ類推薦，C級證據）。

·相對于正常血糖，院內24 h內持續的高血糖與不良預后相關，建議糾正高血糖并維持在7.8～10 mmol/L（140～180 mg/dL），密切監測以防止低血糖事件（Ⅱa類推薦，C級證據）。

·血壓升高而其他方面都適合阿替普酶靜脈溶栓治療的患者，應當在溶栓前謹慎降壓，使收縮壓＜180 mmHg，舒張壓＜105 mmHg（Ⅰ類推薦，B級證據，修訂）。

·未接受靜脈溶栓而計劃進行血管內治療的患者，手術前保持血壓≤180/105 mmHg可能是合理的（Ⅱb類推薦，B級證據，修訂）。

·阿替普酶靜脈溶栓治療期間和治療后24 h內血壓應維持＜180/105 mmHg（Ⅰ類推薦，B級證據，修訂）。

·對于發?。?.5 h且有靜脈溶栓指征的患者，推薦使用標準劑量的阿替普酶（0.9 mg/kg）靜脈溶栓治療（Ⅰ類推薦，A級證據，新增）。

·靜脈溶栓治療后24 h內應用抗栓治療的風險尚不明確（Ⅱb類推薦，B級證據，新增）。

·靜脈溶栓治療開始90 min內不得應用阿司匹林靜脈注射（Ⅲ類推薦，B級證據，新增）。

·對于發?。?.5 h且合并多發病、虛弱或卒中前殘疾的AIS患者，也可以考慮阿替普酶靜脈溶栓治療（Ⅱb類推薦,B級證據，新增）。

·對于輕型致殘性AIS患者，如在發病4.5 h內，推薦進行阿替普酶靜脈溶栓治療（Ⅱa類推薦,B級證據，新增）。

圖8、圖9分別為實驗系統跑車過程中GPS信號失鎖后BP神經網絡輔助的東速和北速以及東速、北速漂移情況,在GPS信號失鎖后的200 s中,東向、北向速度漂移分別最大達到0.88 m/s、0.57 m/s。

·對于輕型非致殘性（NIHSS評分0～5分）的AIS患者，如在發病4.5 h內，不常規推薦靜脈溶栓治療（Ⅲ類推薦，B級證據，新增）。

·阿替普酶靜脈溶栓治療不適用于24 h內曾使用過低分子肝素的患者，不論是預防劑量還是治療劑量（Ⅲ類推薦，B級證據）。

·靜脈溶栓治療過程中，醫師應充分準備應對緊急的不良反應，包括出血并發癥和可能引起氣道梗阻的血管源性水腫（Ⅰ類推薦，B級證據）。

研發阿爾茨海默病藥物的研究人員正在選擇β-淀粉樣蛋白和tau蛋白之外的研究對象，這些蛋白曾經長期被認為是尋求治療方案的關鍵。下面的條狀圖表明：2008年和2017年，國家老齡化研究所對各種不同研究主題資金投入的百分比。

·有潛在出血風險或凝血障礙疾病的AIS患者，阿替普酶靜脈溶栓治療的安全性和有效性尚未確定（Ⅲ類推薦，C級證據）。

·發病到治療的時間會對預后產生重大影響，不能推遲阿替普酶靜脈溶栓治療來觀察癥狀是否改善（Ⅲ類推薦，C級證據）。

全員薪酬由兩部分構成，即按職級定額的基礎工資和績效工資，績效數據來源于生產區或大隊人員所在單位的數據，其他人員績效工資與分公司平均數據掛鉤?？冃碜詫Ω鞑块T單位的考核，由績效考核、階段考核、和諧創建考核、民主測評四部分構成?？冃Э己耸窃谀杲K對生產單位的效益和部門的工作目標進行考核；階段考核和單項考核是分季度由各部門制定本季度工作目標和評分標準，進行檢查；和諧創建是對精神文明方面進行檢查；民主測評是年終管理人員依據德能勤績互相進行測評。

·AIS合并既往消化道或泌尿系統出血，阿替普酶靜脈溶栓治療可能獲益（Ⅱb類推薦，C級證據）。

·懷疑缺血性卒中患者到達急診后盡可能在30 min內完成頭顱影像學檢查（Ⅰ類推薦，B級證據）。

·AIS近期重大外傷史（14 d內），而未影響頭部，應謹慎考慮阿替普酶靜脈溶栓治療，需要權衡傷口處出血風險以及卒中的嚴重程度及致殘程度（Ⅱb類推薦，C級證據）。

How do the power relations among all speakers affect turntaking organization in this reversion of If You Are the One?

·AIS患者若有7 d內不易壓迫部位血管穿刺史，予以阿替普酶靜脈溶栓治療的安全性及有效性尚不確定（Ⅱb類推薦，C級證據）。

·7 d內進行過腰椎穿刺的AIS患者，阿替普酶靜脈溶栓治療安全性尚不確定（Ⅱb類推薦，C級證據）。

·基線血糖異常[＜50 mg／dL（2.78 mmol/L）或＞400 mg/dL（22.2 mmol/L）]的AIS患者，隨后血糖正常，阿替普酶靜脈溶栓治療獲益不確定（Ⅱb類推薦，C級證據）。

·以驚厥發病的AIS患者，若有證據認為肢體功能障礙來自于卒中，而非癲癇發作后麻痹，阿替普酶靜脈溶栓治療可能獲益（Ⅱa類推薦，C級證據）。

本研究經我院醫學倫理委員會審核批準，所有受試者均知情同意并簽署知情同意書。各組受試者的年齡、性別比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

·AIS患者伴有已知或擬診為顱內段頸動脈夾層，阿替普酶靜脈溶栓治療的有效性和安全性尚未明確（Ⅱb類推薦，C級證據）。

·AIS患者伴有小或中度（＜10 mm）未破裂顱內動脈瘤，可謹慎考慮阿替普酶靜脈溶栓治療（Ⅱa類推薦，C級證據）。

·在合并巨大未破裂或不穩定顱內動脈瘤的AIS患者中，阿替普酶靜脈溶栓治療風險和有效性尚不確定（Ⅱb類推薦，C級證據）。

·AIS伴未破裂或未治療顱內血管畸形，阿替普酶靜脈溶栓治療的安全性及風險尚不明確（Ⅱb類推薦，C級證據）。

·AIS同時合并神經外胚層腫瘤，阿替普酶靜脈溶栓治療可能獲益（Ⅱa類推薦，C級證據）。

圖9為相位平均過程中參與每個相位角平均的流場個數。從圖9中可看出，在8 000個瞬態場中，參與這8個相位角平均的流場的數量基本接近，為80～100個。

·AIS合并急性心肌梗死，可考慮先按照AIS合適的阿替普酶劑量給予靜脈溶栓，再給予PCI或支架治療急性冠脈綜合征（Ⅱa類推薦，C級證據）。

·AIS合并近期心肌梗死（＞3個月），如果為非ST段抬高心肌梗死，或ST段抬高心肌梗死累及右心室/下壁，阿替普酶靜脈溶栓治療可能獲益（Ⅱa類推薦，C級證據）。

·AIS合并近期心肌梗死（＞3個月），如果為ST段抬高心肌梗死，累及左心室/前壁，阿替普酶靜脈溶栓治療的安全性與風險尚不確定（Ⅱb類推薦，C級證據）。

·重度AIS合并急性心包炎，可能導致重度殘疾（mRS評分3～5分），阿替普酶靜脈溶栓治療獲益不明確。需要心內科專家緊急會診（Ⅱb類推薦，C級證據）。

·輕度或中度AIS合并急性心包炎，或合并左心房或左心室血栓，阿替普酶靜脈溶栓治療獲益和危險未知（Ⅲ類推薦，C級證據）。

·重度AIS合并左心房或左心室血栓，或合并心房黏液瘤，或合并心臟乳頭狀彈力纖維瘤，可能導致重度殘疾（mRS評分3～5分），阿替普酶靜脈溶栓治療的安全性與有效性尚不明確（Ⅱb類推薦，C級證據）。

·AIS合并心血管或腦血管DSA術后，阿替普酶靜脈溶栓治療可能獲益，需謹慎評估患者適應證、禁忌證、相對禁忌證（Ⅱa類推薦，A級證據）。

·AIS合并惡性腫瘤患者，阿替普酶靜脈溶栓治療的有效性和安全性未知。如果預計生存期＞6個月，無其他禁忌證，沒有凝血功能異?；虺鲅芍斏骺紤]阿替普酶靜脈溶栓治療（Ⅱb類推薦，C級證據）。

·妊娠期女性發生中到重度卒中，如果靜脈溶栓獲益超過子宮出血的風險，可能從阿替普酶靜脈溶栓治療獲益（Ⅱb類推薦，C級證據）。

·產后14 d內的AIS，阿替普酶靜脈溶栓治療的獲益和風險尚無充分證據（Ⅱb類推薦，C級證據）。

·對于發病6 h內不適合阿替普酶靜脈溶栓治療的AIS患者給予尿激酶治療，具有一定安全性。但有效性尚需大樣本和高質量的隨機對照試驗進一步證實（Ⅱb類推薦，B級證據）。

·尚無證據表明靜脈注射替奈普酶（0.4 mg/kg）治療輕型AIS的安全性及有效性優于或不劣于阿替普酶。對于輕度神經功能缺損且不伴有顱內LVO的患者，可以考慮應用替奈普酶（0.25 mg/kg）治療（Ⅱb類推薦，B級證據，新增）。

·對于發病＜4.5 h的患者，如果患者不適合機械取栓，阿替普酶靜脈溶栓是否優于替奈普酶尚無證據（Ⅱb類推薦，B級證據，新增）。

·對于發病＜4.5 h的前循環LVO型AIS患者，如果在機械取栓前進行靜脈溶栓預處理，替奈普酶（0.25 mg/kg）靜脈溶栓治療不劣于阿替普酶（0.9 mg/kg）靜脈溶栓治療（Ⅱa類推薦,B級證據，新增）。

·除了臨床試驗，不建議將超聲溶栓作為靜脈溶栓的輔助治療，不建議影像學指導下的去氨普酶溶栓治療（Ⅲ類推薦，B級證據）。

·除阿替普酶和替奈普酶外，不推薦應用其他纖維蛋白原降解劑和溶解劑（Ⅲ類推薦，B級證據，新增）。

3.2 發病6 h內患者——橋接/血管內治療

AIS血管內治療救治流程見圖5。

推薦意見：

·發病6 h內，符合以下標準時，強烈推薦機械取栓治療：①卒中前mRS評分為0～1分；②AIS由頸內動脈或大腦中動脈M1段閉塞引起；③年齡≥18歲；④NIHSS評分≥6分；⑤ASPECTS評分≥6分（Ⅰ類推薦，A級證據）。

·發病6 h內的急性基底動脈閉塞的患者，符合ATTENTION研究入組標準時，推薦使用機械取栓治療（Ⅱb類推薦，B級證據，新增）。

·機械取栓時，可以在靜脈溶栓基礎上對部分適宜患者進行動脈溶栓（Ⅱa類推薦，B級證據，新增）；機械取栓再通（mTICI 2b～3級）的患者，給予動脈內阿替普酶溶栓治療，改善遠端灌注可能是合理的（Ⅱb類推薦，B級證據，新增）。

·發病6 h內的大腦中動脈供血區AIS，當不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓無效且無法實施機械取栓時，嚴格篩選患者后實施動脈溶栓是合理的（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·有血管內治療指征的患者應盡快實施治療。當符合靜脈rt-PA溶栓標準時，應首先進行靜脈溶栓治療，同時直接橋接機械取栓治療（Ⅰ類推薦，A級證據）。

·發病6 h內適合取栓的患者，在無靜脈溶栓禁忌時，選擇替奈普酶靜脈溶栓（靜脈團注0.25 mg/kg，最高25 mg），而非阿替普酶，可能是合理的（Ⅱb類推薦，B級證據，新增）。

·靜脈溶栓禁忌的患者，建議將機械取栓作為符合條件的LVO的治療方案（Ⅱa類推薦，A級證據）。

·大腦中動脈M2或M3段閉塞的患者，可以考慮在發病6 h內（股動脈穿刺）進行機械取栓治療（Ⅱb類推薦，B級證據）。

·大腦前動脈和大腦后動脈閉塞患者，可以考慮在發病6 h內（股動脈穿刺）進行機械取栓（Ⅱb類推薦，C級證據）。

·卒中前mRS評分＞1分，ASPECTS評分＜6分或NIHSS評分＜6分的頸內動脈或大腦中動脈M1段閉塞的患者，可以考慮在發病6 h內（至股動脈穿刺時間）進行可回收支架機械取栓，需要進一步隨機對照試驗數據證實（Ⅱb類推薦，B級證據）。

3.3 發病6～24 h內患者——血管內治療

推薦意見：

·距最后正常時間6～16 h的前循環LVO型患者，當符合DAWN研究入組標準或DEFUSE 3研究入組標準時，強烈推薦機械取栓治療（Ⅰ類推薦，A級證據）。

·距最后正常時間16～24 h的前循環LVO型患者，當符合DAWN研究入組標準時，推薦使用機械取栓治療（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·發病6～12 h的急性基底動脈閉塞患者，符合ATTENTION研究或BAOCHE研究入組標準時，推薦使用機械取栓治療（Ⅱa類推薦，A級證據，新增）。

·發病12～24 h的急性基底動脈閉塞患者，符合BAOCHE研究入組標準時，推薦使用機械取栓治療（Ⅱa類推薦，B級證據，新增）。

·發病24 h以上的LVO患者，機械取栓的獲益性尚不明確（Ⅱb類推薦，C級證據）。

4 急性缺血性腦血管病抗血小板聚集治療

AIS患者抗血小板聚集治療流程見圖6。

圖6 AIS患者抗血小板聚集治療流程Figure 6 Flow chart of antiplatelet therapy in AIS patients

4.1 單藥抗血小板聚集治療

推薦意見：

·建議AIS患者在發病后24～48 h內服用阿司匹林。對于阿替普酶靜脈溶栓治療的患者，通常推遲到24 h后服用阿司匹林（Ⅰ類推薦，A級證據）。

·阿司匹林（50～325 mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d）單藥治療均可以作為首選抗血小板藥物治療方法（Ⅰ類推薦，A級證據）。

·不建議替格瑞洛（代替阿司匹林）用于輕型AIS和TIA的急性期治療（Ⅲ類推薦，B級證據）。

·西洛他唑可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代治療用于高出血風險的AIS患者（Ⅱb類推薦，B級證據，新增）。

·對于阿司匹林不耐受（有胃腸反應或過敏等）及高出血風險的IS患者，使用吲哚布芬作為替代治療（100 mg，每日2次）是可行的（Ⅱb類推薦，B級證據）。

·不推薦阿昔單抗治療AIS（Ⅲ類推薦，B級證據）。

·替羅非班和依替非巴肽的療效尚未完全確定，需要進一步研究證實（Ⅱb類推薦，B級證據）。

4.2 雙聯抗血小板治療

推薦意見：

·對于輕型AIS及高危TIA患者，在發病24 h內啟動雙聯抗血小板治療[阿司匹林100 mg/d，聯合氯吡格雷75 mg/d（首日負荷劑量為300 mg）]，并持續21 d，后改成單藥氯吡格雷75 mg/d，能顯著降低90 d卒中復發風險（Ⅰ類推薦，A級證據）。

·對發病在24 h內、非心源性輕型AIS（NIHSS評分≤3分）或高風險（ABCD2評分≥4分）患者，有條件的醫療機構推薦進行CYP2C19基因快速檢測，明確是否為CYP2C19功能缺失等位基因攜帶者，以決定下一步的治療決策（I類推薦，B級證據，新增）*本章節中涉及腦血管病二級預防管理的相關推薦意見參考《中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2022》（中華神經科雜志2022年10月第55卷第10期）。。

·對發病在24 h內、非心源性輕型AIS（NIHSS評分≤3分）或高風險（ABCD2評分≥4分）的患者，如已完成CYP2C19基因檢測，且為CYP2C19功能缺失等位基因攜帶者，推薦給予替格瑞洛聯合阿司匹林治療21 d（替格瑞洛首日負荷劑量180 mg，之后每次90 mg，每日2次），此后繼續使用替格瑞洛（90 mg，每日2次）單藥治療，總療程90 d（Ⅰ類推薦，A級證據，新增）。

4.3 三聯抗血小板治療

推薦意見：

·不推薦三聯抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷和雙嘧達莫）治療非心源性AIS或TIA患者（Ⅲ類推薦，B級證據）。

5 急性缺血性腦血管病其他治療

5.1 神經-血管-腦細胞保護

推薦意見：

·在基礎及臨床前研究中有證據提示神經-血管-腦細胞保護治療可能獲益，依達拉奉右莰醇注射用濃溶液能進一步改善AIS患者的臨床結局（Ⅱa類推薦，B級證據，新增）。

·尚需更多的臨床研究證實與血管開通聯合神經-血管-腦細胞保護治療藥物的安全性及有效性，相關研究正在進行中（Ⅱb類推薦，B級證據）。

5.2 低溫

推薦意見：

·誘導低溫治療AIS患者的療效及安全性尚不明確，尚需要更進一步的研究。多數研究表明誘導低溫與感染風險增加有關，包括肺炎。誘導性低溫治療應僅在臨床研究中進行（Ⅱb類推薦，B級證據）。

5.3 氧療

推薦意見：

·不推薦高壓氧治療AIS，除非空氣栓塞導致卒中。高壓氧治療與幽閉恐懼癥、中耳氣壓傷以及癲癇發作風險增加相關（Ⅲ類推薦，B級證據）。

5.4 機械血流量增加法

推薦意見：

·用于機械血流量增加法的裝置治療AIS患者的方法尚不完善，療效不肯定，只能用于臨床研究（Ⅱb類推薦，B級證據）。

5.5 擴容及降纖治療

推薦意見：

·不推薦對AIS患者常規使用血容量擴張或血液稀釋治療（Ⅲ類推薦，A級證據）。

·對于合并高纖維蛋白血癥的AIS患者，降纖治療的有效性尚未明確（Ⅱb類推薦，B級證據）。

5.6 神經調控相關治療

推薦意見：

·遠隔缺血適應治療對部分AIS患者可能獲益（Ⅱb類推薦，B級證據，新增）。

·目前沒有證據證明經顱近紅外激光治療對AIS患者有益，因此不推薦使用經顱近紅外激光治療AIS（Ⅲ類推薦，B級證據，修訂）。

·經顱磁刺激治療可能有助于AIS患者運動功能、認知功能康復（Ⅱb類推薦，B級證據，新增）。

5.7 白蛋白

推薦意見：

·不推薦對AIS患者常規使用高劑量白蛋白治療（Ⅲ類推薦，A級證據）。

6 急性缺血性腦血管病常規支持治療及并發癥管理

6.1 一般支持治療

6.1.1 氣道、通氣支持和補充供氧

推薦意見：

·對于意識水平下降或延髓功能障礙導致氣道損害的AIS患者，推薦給予氣道支持和輔助通氣（Ⅰ類推薦，C級證據）。

·必要時吸氧，應維持血氧飽和度＞94%（Ⅰ類推薦，C級證據）。

·無低氧血癥的AIS患者不推薦常規吸氧（Ⅲ類推薦，B級證據）。

6.1.2 體溫

推薦意見：

·應當查找發熱（體溫＞38°C）的原因并治療，應對伴有發熱的卒中患者使用藥物降溫治療（Ⅰ類推薦，C級證據）。

·誘導低溫治療AIS的獲益尚不明確。低溫療法應僅用于正在進行的臨床研究（Ⅱb類推薦，B級證據）。

6.1.3 營養與補液

推薦意見：

·AIS患者入院7 d內應該開始腸內營養（Ⅰ類推薦，B級證據）。

·對于吞咽困難的患者，卒中早期（發病后7 d內）給予鼻胃管飲食，當預期吞咽困難會持續較長時間（超過2～3周）時，放置經皮胃造瘺管是合理的（Ⅱa類推薦，C級證據）。

·對于營養不良或有營養不良風險的患者，使用營養補充劑是合理的（Ⅱa類推薦，B級證據）。

6.1.4 吞咽困難

推薦意見：

·在患者開始進食、飲食或口服藥物前進行吞咽障礙篩查是合理的，有助于識別誤吸的高?；颊撸á耦愅扑]，C級證據，新增）。

·對于懷疑誤吸的患者進行內鏡評估是合理的，明確是否存在誤吸并確定吞咽困難的生理原因以指導治療方案（Ⅱa類推薦，B級證據，新增）。

·由言語/語言病理專家或其他受過訓練的醫療服務人員進行吞咽障礙篩查是合理的（Ⅱa類推薦，C級證據，新增）。

·目前尚不明確何種吞咽-感覺評估更好，可根據已有設備及其他方面選擇使用（如纖維內鏡吞咽功能檢查、電視透視、纖維內鏡感知功能檢查）（Ⅱb類推薦，C級證據，新增）。

·口腔清潔護理可降低卒中后肺炎的風險，這種干預可能是合理的（Ⅱb類推薦，B級證據）。

6.1.5 預防感染

推薦意見：

·預防性抗生素的常規使用無獲益（Ⅲ類推薦，B級證據）。

·由于可能增加導管相關性尿路感染風險，不推薦常規留置導尿管（Ⅲ類推薦，C級證據）。

·對所有卒中患者進行早期吞咽功能評估和訓練可減少卒中相關肺炎的發生（Ⅰ類推薦，B級證據，新增）。

6.1.6 下肢靜脈血栓及肺栓塞預防

推薦意見：

·對于活動能力受限的無禁忌證卒中患者，除了常規治療（阿司匹林和補液），推薦間歇充氣加壓聯合常規治療以減少深靜脈血栓形成風險（Ⅰ類推薦，B級證據）。

·活動能力受限的AIS患者皮下注射預防劑量肝素（普通肝素或低分子肝素）的獲益尚不明確（Ⅱb類推薦，A級證據）。

·當給予預防性抗凝治療時，預防劑量的低分子肝素與預防劑量的普通肝素的獲益對比尚不明確（Ⅱb類推薦，B級證據）。

·對于缺血性卒中患者不常規推薦使用彈力襪（Ⅲ類推薦，B級證據）。

·延長缺血性卒中患者接受利伐沙班預防靜脈血栓栓塞癥治療至出院后45 d的獲益尚不明確（Ⅲ類推薦，B級證據，新增）。

·延長缺血性卒中患者預防靜脈血栓栓塞癥治療至4～5周可降低靜脈血栓栓塞癥發生的風險（Ⅱa類推薦，A級證據，新增）。

6.1.7 早期康復

推薦意見：

·推薦向卒中患者提供組織化跨專業卒中護理環境下的早期康復治療（Ⅰ類推薦，A級證據）。

·推薦卒中患者接受強度與預期獲益及耐受相當的康復治療（Ⅰ類推薦，B級證據）。

·不推薦卒中發病24 h內進行高強度、超早期的活動（Ⅲ類推薦，B級證據）。

·建議出院前對所有卒中患者的日常生活能力及工具性日常生活能力、溝通交流能力和功能性活動進行正式評估，并將結果納入過渡治療和出院計劃（Ⅰ類推薦，B級證據）。

·推薦專業的康復醫師對遺留功能障礙的卒中患者進行功能評估（Ⅰ類推薦，C級證據）。

6.2 神經系統并發癥管理

6.2.1 腦水腫及占位征象腦水腫/顱內壓增高的處理流程見圖7。

推薦意見：

·大面積腦梗死患者合并腦水腫和顱內壓增高的風險高，推薦將患者轉送至重癥監護病房或卒中單元，在卒中后早期采用減輕水腫風險的措施，密切監測患者神經功能惡化體征的出現（Ⅰ類推薦，C級證據）。

·對于年齡≤60歲、盡管接受了藥物治療卻在發病48 h內出現神經功能惡化的單側大腦中動脈梗死患者，行去骨瓣減壓術及硬腦膜擴張術是合理的（Ⅱa類推薦，A級證據）。

·對于年齡＞60歲、盡管接受了藥物治療卻在發病48 h內出現神經功能惡化的單側大腦中動脈梗死患者，可以考慮行去骨瓣減壓術及硬腦膜擴張術（Ⅱb類推薦，B級證據）。

·雖然去骨瓣減壓術的最佳時機尚不明確，但將腦水腫引起的意識水平下降作為手術治療的標準是合理的（Ⅱa類推薦，A級證據）。

·推薦腦室引流術治療小腦梗死后梗阻性腦積水。是否需要同時或后續行去骨瓣減壓術應基于梗死體積、神經功能狀態、腦干受壓程度以及藥物治療有效性等因素（Ⅰ類推薦，C級證據）。

·小腦梗死患者雖經過最大程度的藥物治療但仍因腦干受壓而出現神經功能惡化時，推薦實施枕下去骨瓣減壓術及硬腦膜擴張術。當安全性及指征得到確認后，應同時行腦室引流術治療梗阻性腦積水（Ⅰ類推薦，B級證據）。

·對于幕上大面積梗死或小腦梗死伴有占位征象且進行性神經功能惡化者，使用搶救性滲透性藥物治療是合理的（Ⅱa類推薦，C級證據）。

·對于腦腫脹所致的急危重性神經功能下降患者，使用短暫、適度的過度換氣（PaCO2目標值30～34 mmHg）作為過渡治療是合理的（Ⅱa類推薦，C級證據）。

·對于大腦半球或小腦梗死伴腦腫脹的患者，不推薦使用低溫或巴比妥類藥物治療（Ⅲ類推薦，B級證據）。

·由于缺乏有效性證據且潛在增加感染并發癥風險，不應使用類固醇（普通或大劑量）治療缺血性卒中后合并的腦水腫和顱內壓增高（Ⅲ類推薦，A級證據）。

6.2.2 出血轉化

AIS出血轉化處理流程見圖8。

推薦意見：

·癥狀性出血轉化：停用抗栓（抗血小板、抗凝）或溶栓治療等致出血藥物，同時遵循腦出血一般處理原則（Ⅰ類推薦，C級證據）；與抗凝和溶栓相關的出血處理可參見腦出血指南。

·對于合并出血轉化的AIS患者，應根據具體臨床情況和潛在適應證考慮開始或繼續給予抗血小板或抗凝治療（Ⅱb類推薦，B級證據）。

6.2.3 卒中后癲癇

卒中發病后24 h內首次癲癇發作處理流程見圖9。

圖9 卒中發病后24 h內首次癲癇發作處理流程Figure 9 Management process for the first seizure within 24 hours of onset

推薦意見：

·卒中后復發性癲癇發作的治療應與其他急性神經疾病后癲癇發作的治療相似，應根據患者具體特征選擇抗癲癇藥物（Ⅰ類推薦，C級證據）。

·對于缺血性卒中后癲癇的患者，使用拉莫三嗪或左乙拉西坦單藥治療可能優于卡馬西平或丙戊酸鈉的單藥治療（Ⅱb類推薦，B級證據，新增）。

·推薦使用SeLECT評分預測缺血性卒中后遲發性癲癇的發生風險（Ⅰ類推薦，B級證據，新增）。

·不推薦常規預防性使用抗癲癇藥物（Ⅲ類推薦，C級證據，新增）。

7 缺血性腦血管病病因及發病機制的早期評估和診斷

7.1 建議完善檢查和評估

隱源性卒中診斷流程見圖10。不明原因栓塞性卒中診斷流程見圖11。

圖10 隱源性卒中診斷流程Figure 10 Diagnosis process of cryptogenic stroke

圖11 不明原因栓塞性卒中診斷流程Figure 11 Diagnosis process of embolic stroke of undetermined source

推薦意見：

·所有卒中患者均應適時完善常規胸部X線以及經胸心臟超聲檢查，以排查所有可能的心臟結構性疾病引起的卒中（Ⅰ類推薦，C級證據）。

·對于可疑栓塞的卒中患者，進行經食管超聲檢查以明確是否存在左心耳血栓、PFO或房間隔動脈瘤等病變是合理的（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·經食管心臟超聲不能替代經胸超聲檢查（Ⅲ類推薦，C級證據）。

·心臟MRI檢查對發現隱源性卒中的病因是有效的，推薦有條件的機構開展該項檢查（Ⅰ類推薦，A級證據）。

·卒中患者在心臟篩查中發現的心臟病變，應當在?？漆t師指導下積極處理（Ⅰ類推薦，B級證據）。

·對于懷疑PFO相關卒中患者，推薦TCD發泡試驗篩查右至左分流可能是合理的（Ⅰ類推薦，B級證據，新增）。

·對于缺血性卒中患者，建議使用心電圖篩查心房顫動和心房撲動，并評估其他伴隨的心臟疾病（Ⅰ類推薦，B級證據，新增）。

·建議對年齡＞65歲的患者行常規脈搏檢查，并對存在異常者進行心電圖檢查（Ⅰ類推薦，A級證據）。

·對于持續性心房顫動患者，推薦使用CHADS2或CHA2DS2-VASc評分對患者的卒中風險進行綜合評估，以指導干預方式（Ⅰ類推薦，A級證據）。

·對于存在栓塞可能的隱源性卒中患者，采用門診移動長程遙測、植入式循環記錄儀或其他方法進行≥24 h的長程心電監測以發現陣發性心房顫動或房性心動過速的證據是合理的（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·對于非持續性心房顫動患者監測，若發現的30 d內陣發性心房顫動/房性心動過速負荷＞5.5 h或陣發性心房顫動持續時間超過30 s，按照持續性心房顫動進行卒中預防處理可能是合理的（Ⅱb類推薦，B級證據）。

·除心房顫動、心房撲動、陣發性室上性心動過速外的心律失常，研究顯示其與栓塞事件發生相關，但目前缺乏對其干預能減少栓塞事件發生的證據，建議酌情對癥處理（Ⅲ類推薦，C級證據）。

·推薦在卒中患者的心臟評估中納入心臟功能檢查，特別是左心房、左心耳、左心室的功能，具體項目包括容積指數、排空分數和血流速度（Ⅰ類推薦，B級證據）。

·左心房、左心耳以及左心室血流速減低和左心房自發超聲對比現象是栓子形成并引發栓塞事件的獨立危險因素，需要積極尋找病因并進行干預（Ⅱa類推薦，B級證據）。

7.2 危險因素評估及危險分層

7.2.1 血壓評估

推薦意見：

·AIS后應進行血壓評估并嚴格監測（Ⅰ類推薦，A級證據）。

·血壓變異度和脈壓可能與AIS的預后相關，進行血壓監測時應注意這兩項指標的變化（Ⅱa類推薦，B級證據）。

7.2.2 血脂評估

推薦意見：

·血脂異常（過高或過低）均與不良預后相關，AIS后應積極評估血脂以指導降脂治療及二級預防治療（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·血脂相對較低可能提示腦梗死病情更重，需注意患者病情變化（Ⅱb類推薦，C級證據）。

7.2.3 血糖評估

推薦意見：

·AIS后高血糖及血糖波動與卒中復發、不良預后密切相關，推薦臨床嚴格監測及控制血糖（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·缺血性卒中或TIA患者發病后接受空腹血糖、HbA1c或OGTT篩查糖代謝異常是合理的。推薦急性期應用HbA1c篩查糖尿病和糖尿病前期。無明確糖尿病病史或未明確診斷糖尿病的患者，在急性期后應常規接受OGTT篩查糖尿病前期和糖尿?。á騛類推薦，B級證據，新增）。

7.2.4 TIA的危險分層評估

TIA的危險分層可使用Canadian TIA評分、California風險評分、SPI-Ⅰ和SPI-Ⅱ風險評分、Essen卒中風險評分、ABCD評分系統等工具進行評估。

7.2.5 缺血性卒中的分層評估

缺血性卒中的分層可通過ASCVD、Essen卒中風險評分、CHADS2評分和CHA2DS2-VASc評分、HAS-BLED量表、SPI-Ⅱ風險評分等工具進行評估。

8 針對病因和發病機制的干預

8.1 大動脈粥樣硬化性卒中

8.1.1 顱內大動脈粥樣硬化

推薦意見：

·對于癥狀性顱內動脈狹窄患者，推薦給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預防卒中及其他心血管事件的發生（Ⅰ類推薦，A級證據）。

·發病30 d內伴有癥狀性顱內動脈嚴重狹窄（狹窄率70%～99%）的缺血性卒中或TIA患者，推薦給予阿司匹林聯合氯吡格雷治療90 d,此后阿司匹林或氯吡格雷單藥可作為長期二級預防用藥（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·伴有癥狀性顱內或顱外動脈狹窄（狹窄率50%～99%）或合并兩個以上危險因素的TIA或非急性缺血性卒中患者，推薦給予西洛他唑，聯合阿司匹林或氯吡格雷個體化治療（Ⅱb類推薦，B級證據，新增）。

·發病在24 h內、非心源性輕型AIS（NIHSS評分≤5分）或高風險TIA（ABCD2評分≥4分）患者，且伴有同側顱內動脈輕度以上狹窄（狹窄率＞30%），可考慮給予阿司匹林聯合替格瑞洛（首劑180 mg，后續90 mg，每日2次），雙抗治療30 d后改為單藥抗血小板治療，臨床醫師應充分權衡該方案治療帶來的獲益和出血風險（Ⅱb類推薦，B級證據，新增）。

·癥狀性顱內動脈粥樣硬化性重度狹窄（狹窄率70%～99%）患者，球囊成形術或支架置入術不應作為該類患者的初始治療方案，即使患者在卒中或TIA發作時已服用抗血小板藥物（Ⅲ類推薦，A級證據，新增）。

·癥狀性顱內動脈粥樣硬化性中度狹窄（狹窄率50%～69%）患者，與內科藥物治療相比，球囊成形術或支架成形術存在較高的致殘與致死風險，不支持進行血管內治療（Ⅲ類推薦，B級證據，新增）。

·對于顱內動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率50%～99%）或閉塞而引起卒中或TIA的患者，不推薦進行顱內外血管搭橋手術（Ⅲ類推薦，B級證據，新增）。

8.1.2 顱外頸動脈粥樣硬化

推薦意見：

·對于近期發生TIA或6個月內發生缺血性卒中合并同側頸動脈顱外段嚴重狹窄（狹窄率70%～99%）的患者，如果預期圍手術期死亡和卒中復發風險＜6%，推薦進行CEA或CAS治療?？梢罁颊邆€體化情況選擇CEA或CAS術式（Ⅰ類推薦，A級證據，新增）。

·對于近期發生TIA或6個月內發生缺血性卒中合并同側頸動脈顱外段中度狹窄（狹窄率50%～69%）的患者，如果預期圍手術期死亡和卒中復發風險＜6%，推薦進行CEA或CAS治療?？梢罁颊邆€體化情況選擇CEA或CAS術式（Ⅰ類推薦，B級證據，新增）。

·頸動脈顱外段狹窄率＜50%時，不推薦行CEA或CAS治療（Ⅲ類推薦，A級證據，新增）。

·對于符合CEA或CAS治療指征的患者，年齡≥70歲者，推薦選擇CEA治療。若在卒中后1周內進行手術，也推薦選擇CEA治療（Ⅱa類推薦，B級證據，新增）。

·對于符合CEA或CAS治療指征的嚴重狹窄（狹窄率≥70%）患者，若CEA風險較高（如放射性狹窄或CEA術后再狹窄），推薦選擇CAS（Ⅱa類推薦，C級證據）；當無創影像學檢查顯示頸內動脈狹窄率≥70%或DSA檢查顯示狹窄率＞50%，且介入手術并發癥發生風險較低，尤其合并嚴重心血管疾病時，CAS可考慮作為CEA的替代治療手段（Ⅱb類推薦，B級證據，新增）。

·對于計劃行CEA或CAS治療的患者，如無早期再通禁忌證，在卒中2周內進行治療是合理的（Ⅱa類推薦，B級證據，新增）。

·對于癥狀性頸內動脈狹窄患者，推薦進行抗血小板、降脂和降壓治療（Ⅰ類推薦，A級證據，新增）。

·近期（120 d內）頸動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞導致TIA或同側缺血性卒中的患者，不推薦進行顱外顱內搭橋手術（Ⅲ類推薦，B級證據，新增）。

8.1.3 其他顱外動脈粥樣硬化疾病

推薦意見：

·建議對癥狀性椎動脈狹窄患者進行抗血小板、降脂和降壓治療（Ⅰ類推薦，A級證據，新增）。

·癥狀性顱外椎動脈粥樣硬化狹窄（狹窄率50%～99%）患者，內科藥物治療無效時，可選擇支架置入術作為輔助技術手段，但支架置入的有效性仍未被充分證實（Ⅱb類推薦，C級證據，新增）。

·對于主動脈弓粥樣硬化斑塊引起的缺血性卒中或TIA患者，推薦抗血小板治療預防卒中復發（Ⅰ類推薦，B級證據，新增）。

·對于主動脈弓粥樣硬化斑塊引起的缺血性卒中或TIA患者，推薦強化他汀治療（Ⅰ類推薦，B級證據）。

·癥狀性鎖骨下動脈狹窄（狹窄率50%～99%）或閉塞引起后循環缺血癥狀的缺血性卒中或TIA患者標準內科藥物治療無效，且無手術禁忌證時，可考慮支架置入術或外科手術治療（Ⅱb類推薦，C級證據，新增）。

·頸總動脈或者頭臂干狹窄（狹窄率50%～99%）導致缺血性卒中或TIA患者，內科治療無效，且無手術禁忌證時，可考慮行支架置入術或外科手術治療（Ⅱb類推薦，C級證據，新增）。

8.2 心源性栓塞

8.2.1 心房顫動

推薦意見：

·合并非瓣膜性心房顫動的缺血性卒中或TIA患者，無論是陣發性、持續性還是永久性心房顫動，均推薦口服抗凝藥物以減少卒中復發（Ⅰ類推薦，B級證據）。

·合并非瓣膜性心房顫動的缺血性卒中或TIA患者，推薦使用華法林或新型口服抗凝藥抗凝治療，預防復發性血栓栓塞事件，華法林的目標劑量是維持INR在2.0～3.0（Ⅰ類推薦，A級證據，新增）。

·合并非瓣膜性心房顫動的缺血性卒中或TIA患者，若不能接受抗凝治療，推薦應用阿司匹林單藥治療（Ⅰ類推薦，B級證據）。也可以選擇阿司匹林聯合氯吡格雷抗血小板治療，注意出血風險（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·合并非瓣膜性心房顫動的缺血性卒中或TIA患者，應根據缺血的嚴重程度和出血轉化的風險，選擇啟動抗凝治療的時機。腦梗死出血轉化高風險的患者，可以推遲到發病14 d后啟動抗凝治療；出血轉化低風險的患者可考慮發病后2～14 d內啟動抗凝治療來降低卒中復發風險；TIA患者可及時啟動抗凝治療以降低卒中風險（Ⅱa類推薦，C級證據）。

·合并非瓣膜性心房顫動的缺血性卒中或TIA患者，如果存在終身抗凝治療禁忌證，但能耐受抗凝45 d，可以考慮進行左心耳封堵術，減少卒中復發和出血的風險（Ⅱb類推薦，B級證據，新增）。

·若心房顫動合并卒中或TIA的患者正在進行透析或合并腎功能衰竭，使用阿哌沙班和華法林是合理的（Ⅱb類推薦，B級證據，新增）。

8.2.2 心房撲動

推薦意見：

·合并心房撲動的缺血性卒中或TIA患者，可采用心房顫動的抗凝方案（Ⅰ類推薦，C級證據，新增）。

8.2.3 瓣膜病變

心臟瓣膜病變的治療策略見圖12。

圖12 心臟瓣膜病變的治療策略Figure 12 Treatment strategies for valvular heart disease

推薦意見：

·合并瓣膜性心房顫動患者（即中重度二尖瓣狹窄或機械心臟瓣膜病合并心房顫動）的缺血性卒中或TIA患者，推薦使用華法林抗凝治療來降低卒中風險（Ⅰ類推薦，B級證據）。

·合并主動脈瓣或非風濕性二尖瓣病變（如二尖瓣環鈣化或二尖瓣脫垂）的缺血性卒中或TIA患者，如果沒有心房顫動或其他抗凝指征，推薦抗血小板治療降低卒中復發風險（Ⅰ類推薦，C級證據）。

·對于植入生物瓣膜的缺血性卒中或TIA患者，沒有心房顫動及其他抗凝指征，瓣膜置換術后推薦華法林抗凝3～6個月，然后長期使用阿司匹林抗血小板治療（Ⅰ類推薦，C級證據，新增）。

·對于接受機械瓣置換的患者，如果瓣膜置換前有過缺血性卒中或TIA病史，且出血風險低，推薦在華法林抗凝的基礎上加用阿司匹林（Ⅱa類推薦，B級證據，新增）。

·感染性心內膜炎合并卒中或TIA的患者，推薦應由患者、神經科與心臟科醫師共同決策，早期手術可能獲益（如果沒有腦出血或廣泛神經損傷的證據）（Ⅱb類推薦，B級證據，新增）。

·對于有卒中或TIA病史的機械瓣膜患者，不推薦使用達比加群酯抗凝（Ⅲ類推薦，B級證據，新增）。

8.2.4 心肌病變和左心室血栓

推薦意見：

·對于合并左心室血栓的缺血性卒中或TIA患者，推薦使用華法林抗凝治療至少3個月（INR范圍為2.0～3.0），以降低卒中復發的風險（Ⅰ類推薦，B級證據）。

·對于合并新的左心室血栓（＜3個月）的缺血性卒中或TIA患者，使用直接口服抗凝藥物治療以降低卒中復發風險的有效性及安全性尚不確定（Ⅱb類推薦，C級證據，新增）。

·對于急性前壁心肌梗死伴左心室射血分數降低（LVEF＜50%）但無左心室血栓證據的缺血性卒中或TIA患者，可考慮至少3個月的口服抗凝藥物治療來降低心源性卒中復發的風險（Ⅱb類推薦，C級證據，新增）。

·對于置入左心室輔助裝置的缺血性卒中或TIA患者，使用華法林和阿司匹林是合理的，不推薦達比加群酯進行抗凝治療（Ⅲ類推薦，C級證據，新增）。

8.2.5 卵圓孔未閉

推薦意見：

·伴有PFO的病因不明的缺血性卒中患者，應進行恰當而全面的評估，以排除其他病因導致的卒中。全面評估后若認為PFO與缺血性卒中可能存在因果關系，應由患者、神經科與心臟科醫師共同決策PFO封堵或藥物治療（Ⅰ類推薦，C級證據）。

·對于18～60歲、伴有PFO、經全面評估仍病因不明的缺血性卒中患者，如PFO具有高危解剖特征（房間隔瘤或大量右向左分流），選擇經導管封堵PFO以預防卒中復發是合理的（Ⅱa類推薦，B級證據，新增）。

如PFO不具有高危解剖特征，與單獨抗血小板或華法林治療相比，經導管封堵PFO的獲益尚不明確（Ⅱb類推薦，C級證據，新增）。

·不適宜經導管封堵PFO的患者，根據患者個體情況選擇抗血小板藥物如阿司匹林或抗凝藥物（包括華法林及新型口服抗凝藥）（Ⅱa類推薦，C級證據，新增）。

8.2.6 先天性心臟病

推薦意見：

·對于合并先天性心臟病和卒中或TIA的患者，華法林抗凝是合理的（Ⅱa類推薦，C級證據，新增）。

·全腔-肺動脈連接術的患者合并缺血性卒中或TIA，使用華法林預防卒中復發是合理的（Ⅰ類推薦，C級證據，新增）。

8.2.7 心臟腫瘤

推薦意見：

·在缺血性卒中或TIA患者中，如果發現位于左心系統的心臟腫瘤，手術切除腫瘤有助于降低卒中復發的風險（Ⅱa類推薦，C級證據，新增）。

8.2.8 抗凝治療聯合抗血小板治療

推薦意見：

·在缺血性卒中或TIA患者中，小劑量新型口服抗凝藥聯合抗血小板藥物對降低卒中復發的療效和安全性尚不明確（Ⅱb類推薦，C級證據，新增）。

8.3 小動脈閉塞型卒中

推薦意見：

·對于小動脈閉塞型卒中，西洛他唑的預防效果仍未確定（Ⅱb類推薦，B級證據，新增）。

·對于小動脈閉塞型卒中，參考非心源性缺血性卒中抗栓方案，不推薦無選擇性進行長期雙重抗血小板治療（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·對于小動脈閉塞型卒中，如患者能耐受，推薦收縮壓降至130 mmHg以下，舒張壓降至80 mmHg以下（Ⅱa類推薦，B級證據，新增）。

8.4 其他病因導致的缺血性卒中

8.4.1 動脈夾層

推薦意見：

·對于顱外頸動脈或椎動脈夾層導致的缺血性卒中或TIA患者，應抗栓治療至少3～6個月以預防卒中復發或TIA（Ⅰ類推薦，C級證據）。

·發病3個月內的顱外頸動脈或椎動脈夾層導致缺血性卒中或TIA患者，使用抗血小板藥物或華法林預防卒中或TIA復發是合理的（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·對于顱外頸動脈或椎動脈夾層導致缺血性卒中或TIA的患者，使用最佳藥物治療但仍出現明確的卒中復發事件，可考慮支架置入術（Ⅱb類推薦，C級證據，新增）。

·對于顱內動脈夾層導致缺血性卒中或TIA的患者，推薦使用抗血小板藥物治療，但需注意監測出血風險（Ⅱb類推薦，C級證據，新增）。

8.4.2 煙霧病

推薦意見：

·煙霧病患者發生缺血性卒中或TIA時，推薦對卒中的危險因素進行有效管理，進行個體化評估選擇合適的顱內外血管搭橋手術時機和方式（Ⅱa類推薦，C級證據,修訂）。

·推薦口服阿司匹林抗血小板治療降低卒中復發風險，當無法耐受阿司匹林或效果較差時，可以選擇氯吡格雷或其他噻吩并吡啶類藥物。長期服用抗血小板藥物或服用兩種及以上抗血小板藥物有增加出血的風險（Ⅱb類推薦，C級證據，新增）。

8.4.3 血管炎

推薦意見：

·自身免疫性血管炎相關卒中患者，在治療原發病的基礎上，根據病情選擇抗血小板藥物治療，并進行多學科管理（Ⅱa類推薦，C級證據，新增）。

·感染性血管炎及腫瘤性血管炎相關卒中患者，在治療原發病的基礎上，根據病情選擇抗血小板或抗凝藥物治療（Ⅱa類推薦，C級證據，新增）。

8.4.4 遺傳性腦血管病

推薦意見：

·對于合并遺傳性疾病引起高同型半胱氨酸血癥的卒中或TIA患者，使用維生素B12和葉酸降低血Hcy水平是合理的（Ⅰ類推薦，C級證據，新增）。

·對于Fabry病患者出現卒中或TIA，酶替代療法對復發的療效仍然不確定（Ⅱb類推薦，B級證據，新增）。

8.4.5 頸動脈蹼

推薦意見：

·對于僅伴有頸動脈蹼而無其他病因的缺血性卒中或TIA患者，可給予口服抗血小板治療（Ⅰ類推薦，C級證據，新增）。

·使用標準內科藥物治療后仍出現卒中復發者，可以考慮CAS或CEA（Ⅱb類推薦，C級證據，新增）。

8.4.6 纖維肌發育不良

推薦意見：

·對于僅伴有纖維肌發育不良而無其他病因的缺血性卒中或TIA患者，推薦抗血小板治療、控制血壓和改善生活方式以預防卒中復發（Ⅰ類推薦，C級證據，新增）。

·在使用標準內科藥物治療仍出現卒中復發的患者，使用頸動脈血管成形術可能對預防缺血性卒中有效（Ⅱb類推薦，C級證據，新增）。

·對于纖維肌發育不良伴動脈夾層引起的缺血性卒中或TIA患者，可采用抗血小板治療（Ⅱa類推薦，C級證據，新增）。

8.4.7 基底動脈延長擴張

推薦意見：

·基底動脈延長擴張合并卒中或者TIA，且未發現其他卒中原因，使用抗凝或抗血小板藥物都是合理的（Ⅱa類推薦，B級證據，新增）。

8.4.8 抗磷脂綜合征

推薦意見：

·對于孤立抗磷脂抗體陽性，但不符合抗磷脂綜合征診斷標準的缺血性卒中或TIA患者，推薦單獨使用抗血小板治療以降低卒中復發的風險（Ⅰ類推薦，B級證據，新增）。

·對于符合抗磷脂綜合征診斷標準的缺血性卒中或TIA患者，在抗磷脂綜合征病因治療的基礎上，推薦選擇華法林抗凝以預防血栓事件復發（Ⅱa類推薦，C級證據，新增）；華法林的合理劑量是維持INR在2.0～3.0以平衡療效和出血風險（Ⅱa類推薦，B級證據，新增）。

·有血栓形成病史且合并三重抗體陽性的抗磷脂綜合征患者，發生缺血性卒中或TIA，采用利伐沙班治療較華法林發生血栓事件的風險高，不建議使用利伐沙班作為血栓事件的二級預防方案（Ⅲ類推薦，B級證據，新增）。

8.4.9 癌癥

推薦意見：

·對于合并癌癥的缺血性卒中或TIA患者，根據癌癥類型與時期，結合本次血管事件的病因，評估患者獲益與風險，給予抗栓藥物治療（Ⅱb類推薦，C級證據，新增）。

·對于同時合并心房顫動和癌癥的缺血性卒中或TIA患者，在積極治療原發病的基礎上，可考慮使用新型口服抗凝藥替代華法林抗凝治療預防卒中復發（Ⅱb類推薦，B級證據，新增）。

8.5 隱源性卒中

推薦意見：

·推薦阿司匹林作為不明原因栓塞性卒中患者的二級預防，不推薦使用新型口服抗凝藥（Ⅲ類推薦，B級證據，新增）。

9 危險因素管理及長期干預

9.1 血壓管理

AIS患者發病72 h內血壓管理流程見圖13。

圖13 AIS患者發病72 h內血壓管理流程Figure 13 Flow chart of blood pressure management in AIS patients within 72 h of onset

推薦意見：

·對于血壓＜220/120 mmHg，未接受阿替普酶靜脈溶栓治療或血管內治療并且沒有合并癥需要緊急降壓治療的患者，在AIS后最初的48～72 h內啟動或重新啟動降壓治療對預防死亡或重度殘疾無效（Ⅲ類推薦，A級證據）。

·對于未接受阿替普酶靜脈溶栓治療或血管內治療的患者，如血壓≥220/120 mmHg，同時不伴有其他需要緊急降壓治療的合并癥，在發病初期48～72 h內啟動或重新啟動降壓治療的療效尚未明確。在卒中發作后最初24 h內將血壓降低15%可能是合理的（Ⅱb類推薦，C級證據）。

·對于AIS患者，如伴有其他共病（如同時合并急性冠狀動脈事件、急性心力衰竭、主動脈夾層、溶栓后出血轉化或先兆子癇/子癇），則有早期降壓治療指征，初始血壓降低15%可能是安全的（Ⅰ類推薦，C級證據）。

·卒中后必須糾正低血壓與低血容量，從而確保全身灌注以支持重要臟器功能（Ⅰ類推薦，C級證據）。

·在AIS患者中，通過藥物誘導高血壓的治療效果尚不確定（Ⅱb類推薦，C級證據）。

·對于降壓目標，如患者能耐受，推薦收縮壓降至130 mmHg以下，舒張壓降至80 mmHg以下（Ⅰ類推薦，B級證據，新增）。

·對于由顱內大動脈狹窄（狹窄率70%～99%）導致的缺血性卒中或TIA患者，如患者能耐受，推薦收縮壓降至140 mmHg以下，舒張壓降至90 mmHg以下（Ⅱa類推薦，B級證據，新增）。

·目前尚無充足的數據指導AIS后降壓藥物選擇，應根據患者的個體情況恰當地選擇降壓藥物（Ⅱa類推薦，C級證據）。

9.2 脂代謝異常管理

降脂藥物治療劑量對照表見表4。AIS患者降脂管理流程見圖14。

圖14 AIS患者降脂管理流程Figure 14 Flow chart of lipid lowering management in AIS patients

表4 降脂藥物治療劑量對照表Table 4 Comparison of therapeutic dose of lipid-lowering drugs

推薦意見：

·對于非心源性缺血性卒中或TIA患者，LDL-C水平≥2.6 mmol/L（100 mg/dL），推薦給予高強度他汀類藥物治療，以降低卒中復發風險（Ⅰ類推薦，A級證據，新增）。

·對于合并顱內外大動脈粥樣硬化證據的非心源性缺血性卒中或TIA患者，推薦給予高強度他汀治療，需要時聯合依折麥布，將LDL-C水平控制在≤1.8 mmol/L（70 mg/dL）或將LDL-C水平降低≥50%，以降低卒中和心血管事件風險（Ⅰ類推薦，A級證據，新增）。

·對于極高危缺血性卒中患者（卒中+另一個主要ASCVD或卒中+多個高危因素），若給予最大耐受劑量他汀治療后，LDL-C仍高于1.8 mmol/L，推薦聯合應用依折麥布（Ⅰ類推薦，B級證據，修訂）。若他汀類藥物與依折麥布聯合治療后，LDL-C水平仍未達到目標水平，推薦聯合使用PCSK9抑制劑治療以預防ASCVD事件發生（Ⅱa類推薦，B級證據，修訂）。

·對于他汀類藥物不耐受或治療禁忌證的患者，根據LDL-C水平目標值，可考慮使用PCSK9抑制劑或依折麥布（Ⅱb類推薦，B級證據，新增）。

·合并高膽固醇血癥的缺血性卒中或TIA患者，在啟用他汀類藥物4～12周后，應根據空腹血脂水平和安全性指標（轉氨酶和肌酶水平）評估使用降低LDL-C藥物的治療效果和調整生活方式，之后每3～12月基于需要根據藥物調整情況評估藥物治療的依從性和安全性（Ⅰ類推薦，A級證據，新增）。

·對于缺血性卒中或TIA患者，空腹TG≥1.52 mmol/L（135 mg/dL），已接受中等或高強度他汀類藥物治療，HbA1c＜10%，無胰腺炎、心房顫動或重度心力衰竭病史，使用二十碳五烯乙酯（2 g，每日2次）治療可降低卒中復發風險（Ⅱa類推薦，B級證據，新增）。

9.3 糖代謝異常管理

AIS患者血糖管理流程具體見圖15。

圖15 AIS患者血糖管理流程Figure 15 Flow chart of blood glucose management in AIS patients

推薦意見：

·AIS患者發病24 h內持續高血糖比正常血糖預后更差，因此治療高血糖以達到血糖水平在7.8～10.0 mmol/L（140～180 mg/dL）是合理的，密切監測防止低血糖（Ⅱa類推薦，C級證據）。

·ICVD患者發生低血糖（3.3 mmol/L或＜60 mg/dL）時應及時糾正（Ⅰ類推薦，C級證據）。

·糖尿病、糖尿病前期或胰島素抵抗是缺血性卒中復發或死亡的獨立危險因素，應重視對卒中患者糖代謝狀態的篩查（Ⅱa類推薦，B級證據，新增）。

·對于合并糖尿病的缺血性卒中或TIA患者，急性期后應個體化確定血糖控制的目標值，嚴格控制血糖（如HbA1c≤7%）對預防卒中復發的作用尚不明確（Ⅱb類推薦，B級證據，新增）；應制訂個體化的血糖控制目標，警惕低血糖事件帶來的危害（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·對于合并糖尿病前期的缺血性卒中或TIA患者，生活方式干預（包括健康飲食、規律體力活動和戒煙等）對預防向糖尿病進展是有益的（Ⅱa類推薦，B級證據，新增）；二甲雙胍對于預防進展為糖尿病可能有益（Ⅱa類推薦，B級證據，新增）。

·對于合并糖尿病的缺血性卒中或TIA患者，建議進行生活方式干預、營養支持、糖尿病自我管理教育和降糖藥物聯合的綜合治療（Ⅰ類推薦，C級證據，新增）；可考慮選擇已被證明對降低心腦血管事件（包括卒中、心肌梗死、血管性死亡）風險有益的GLP-1受體激動劑、SGLT-2抑制劑等新型降糖藥物（Ⅱa類推薦，B級證據，新增）。

·合并胰島素抵抗的近期缺血性卒中或TIA非糖尿病患者，排除禁忌證后，應用吡格列酮對預防卒中復發可能有益（Ⅱa類推薦，B級證據，新增）。

9.4 其他危險因素管理

推薦意見：

·建議有吸煙史的缺血性卒中或TIA患者戒煙（Ⅰ類推薦，A級證據，修訂）。

·無論有無吸煙史，缺血性卒中或TIA患者均應遠離吸煙場所，避免被動吸煙（Ⅰ類推薦，B級證據，新增）。

·對于吸煙的缺血性卒中或TIA患者，可以采取包括藥物及行為干預在內的綜合性控煙措施（Ⅰ類推薦，A級證據，修訂）。

·對于尚未戒酒的缺血性卒中或TIA患者，飲酒量應適度，男性每天飲酒量≤2 IU，女性非妊娠期每天飲酒量≤1 IU，可能是合理的（Ⅱa類推薦，B級證據，修訂）。

·建議由衛生保健專業人員對合并運動障礙的慢性期缺血性卒中患者進行充分的運動能力篩查，制定個體化運動方案，并進行監督（Ⅱa類推薦，B級證據，新增）。

·具有活動能力的缺血性卒中或TIA患者，急性期后推薦進行每周至少3～4次、每次至少10 min的中等強度（如快走）或每周至少2次、每次至少20 min的有氧運動（如快走、慢跑）（Ⅰ類推薦，B級證據，新增）。

·不推薦對中度（NIHSS評分5～12分）亞急性缺血性卒中患者進行有氧運動訓練（Ⅲ類推薦，B級證據，新增）。

·對于超重或肥胖的缺血性卒中或TIA患者，減重可以改善ASCVD的風險（Ⅰ類推薦，B級證據，新增）。

·對于肥胖的缺血性卒中或TIA患者，推薦根據個體情況采用多種強化改變生活方式的行為策略，以實現體重達標（Ⅰ類推薦，B級證據，新增）。

·缺血性卒中或TIA患者膳食種類應多樣化，能量和營養的攝入應合理，增加食用全谷、豆類、水果、蔬菜和低脂奶制品，減少飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入，適度降低鈉和增加鉀的攝入量，推薦食用含鉀代鹽，有助于降低血壓，降低卒中復發風險（Ⅰ類推薦，B級證據，新增）。

·推薦對缺血性卒中或TIA患者在住院后及時進行營養狀態的風險評估；對有營養風險的卒中患者，制定個體化的營養計劃，進行營養干預，并定期篩查（Ⅱb推薦，B級證據，新增）。

·對于近期缺血性卒中患者，不推薦常規篩查阻塞性睡眠呼吸暫停（Ⅲ類推薦，B級證據）。

·口服避孕藥與卒中的關系需要進一步在前瞻性研究中驗證。口服避孕藥可能與多種類型卒中均相關。這種關系在高血壓患者中更加明顯，不推薦長期、大量應用口服避孕藥，特別是合并高血壓的人群（Ⅲ類推薦，B級證據，修訂）。

·毒品使用與卒中的關系有待于進一步研究。急性毒品使用可能是卒中發生的危險因素和預后不良的因素（Ⅲ類推薦，C級證據）。

·對于近期發生缺血性卒中或TIA且血Hcy水平輕度到中度增高的患者，補充葉酸、維生素B6以及維生素B12可降低Hcy水平。尚無足夠證據支持降低Hcy水平能夠降低卒中復發風險（Ⅱb類推薦，B級證據）。

本章節中本期縮略語表未包含的縮略詞注釋：

ICVD—缺血性腦血管?。籄SCVD—動脈粥樣硬化性心血管病；NCCT—非增強計算機斷層掃描；LVO—大血管閉塞；MRP—磁共振灌注成像；CMBs—腦微出血；AIS—急性缺血性卒中；PCI—經皮冠狀動脈介入治療；LEVF—左室射血分數；PFO—卵圓孔未閉；DAWN—醒后卒中患者臨床-影像不匹配接受Trevo介入治療；DEFUSE 3—缺血性卒中影像學評估后血管內治療3研究；ATTENTION—急性基底動脈閉塞血管內治療研究；BAOCHE—中國急性基底動脈閉塞血管內治療研究；HAS-BLED—高血壓、腎功能/肝功能異常、卒中、出血史或出血傾向、INR不穩定、年齡>65歲、藥物/酗酒；ABCD2—以患者年齡、血壓、臨床特征、癥狀持續時間和糖尿病為基礎的評分系統；SeLECT—以患者卒中的嚴重程度、大動脈粥樣硬化病因、早期癲癇發作、皮質受累和大腦中動脈受累區域為基礎的評分系統；CHADS2—充血性心力衰竭，高血壓，年齡≥75歲，糖尿病、卒中或TIA病史量表；CHA2DS2-VASc—充血性心力衰竭，高血壓，年齡≥75歲，糖尿病、卒中或TIA病史，血管疾病，年齡65～74歲，女性綜合評分；ABCD—以患者年齡、血壓、臨床特征、癥狀持續為基礎的評分系統；PCSK9—前蛋白轉換酶枯草溶菌素9；GFR—腎小球濾過率；HbA1c—糖化血紅蛋白；OGTT—口服葡萄糖耐量試驗；SPI—卒中預后評分工具；CEA—頸動脈內膜剝脫術；CAS—頸動脈支架置入術；GLP—胰高血糖素樣肽；SGLT—鈉-葡萄糖耦聯轉運體；ATPP—活化部分凝血活酶時間；PT—凝血酶原時間。

撰寫組成員及單位：

王擁軍首都醫科大學附屬北京天壇醫院

劉麗萍首都醫科大學附屬北京天壇醫院

李子孝首都醫科大學附屬北京天壇醫院

徐蔚海中國醫學科學院北京協和醫院

繆中榮 首都醫科大學附屬北京天壇醫院

馬雅軍 中國醫學科學院阜外醫院

劉天航 首都醫科大學附屬北京天壇醫院

劉改芬 首都醫科大學附屬北京天壇醫院

劉金潔 大連理工大學附屬大連市中心醫院

劉翕然 首都醫科大學附屬北京天壇醫院

劉慧慧 蘇州大學附屬第二醫院，首都醫科大學附屬北京天壇醫院

許 杰首都醫科大學附屬北京天壇醫院

孫大鵬首都醫科大學附屬北京天壇醫院

李 曼首都醫科大學附屬北京天壇醫院

李淑娟 中國醫學科學院阜外醫院

楊馨漩 首都醫科大學附屬北京天壇醫院

張貴濤 中國醫學科學院阜外醫院

陳嘉平 首都醫科大學附屬北京天壇醫院

周宏宇 首都醫科大學附屬北京天壇醫院

趙 暾中國醫學科學院阜外醫院

趙家慧 首都醫科大學附屬北京天壇醫院

趙瑞雪 中國醫學科學院阜外醫院

郝喜娃 包頭市中心醫院

荊 京首都醫科大學附屬北京天壇醫院

段婉瑩 首都醫科大學附屬北京天壇醫院

姚婧璟 首都醫科大學附屬北京天壇醫院

袁偉壯 中國醫學科學院北京協和醫院

聶曦明 首都醫科大學附屬北京天壇醫院

賈 茜首都醫科大學附屬北京天壇醫院

曹 爽鄭州大學第一附屬醫院

魯啟璇 首都醫科大學附屬北京天壇醫院

謝雪微 首都醫科大學附屬北京天壇醫院

霍曉川 首都醫科大學附屬北京安貞醫院

魏雨菲 首都醫科大學附屬北京天壇醫院