中國腦血管病臨床管理指南（第2版）（節選）
——第3章 腦血管病高危人群管理

王伊龍，陳瑋琪，劉欣如，王文志，王永剛，王婷婷，王蓬蓮，劉改芬，江濱，許予明，許玉園，許杰，孫冬玲，孫海欣，李子孝，李姝雅，楊沫，楊曉萌，楊營營，周夢圓，鄭華光，宗黎霞，單舒乙，趙璟妍，茹小娟，姜勇，秦海強，賈茜，高遠，梅延亮，曹勇，蓋思齊，焦玉明，謝雪微，潘岳松，中國卒中學會中國腦血管病臨床管理指南撰寫工作委員會

1 卒中危險因素控制

1.1 不可干預危險因素

推薦意見：

·詢問家族史有助于識別卒中風險高的個體（Ⅱa類推薦，A級證據）。

·對于有罕見的卒中遺傳病因（如CADASIL、Fabry病、COL4A1基因相關的腦出血、常染色體顯性遺傳性多囊腎病、關節松弛皮膚脆弱綜合征Ⅳ型等）的患者，進行遺傳咨詢可能是合理的（Ⅱb類推薦，C級證據）。

·不建議在人群中為預防首次卒中進行常規遺傳篩查（Ⅲ類推薦，C級證據）。

·對于一級親屬中有≥2例患蛛網膜下腔出血或顱內動脈瘤的患者，考慮應用CTA或MRA等非侵襲性方法篩查未破裂的顱內動脈瘤可能是合理的（Ⅱb類推薦，C級證據）。

·對于常染色體顯性遺傳多囊腎病患者，≥1名親屬罹患常染色體顯性遺傳多囊腎病合并蛛網膜下腔出血，或≥1名親屬罹患常染色體顯性遺傳多囊腎病合并顱內動脈瘤的患者，考慮應用CTA或MRA等非侵襲性方法篩查未破裂顱內動脈瘤可能是合理的；對于纖維肌發育不良的患者，考慮應用CTA或MRA等非侵襲性方法篩查未破裂顱內動脈瘤可能是合理的（Ⅱb類推薦，C級證據）。

1.2 可干預的危險因素

1.2.1 證據充分的可干預危險因素

1.2.1.1 高血壓

高血壓患者管理流程見圖1。

圖1 高血壓患者管理流程Figure 1 Flow chart for the management of patients with hypertension圖片來源：《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》

推薦意見：

·建議通過各種途徑篩查、發現高血壓患者，并對高血壓患者予以適當治療，包括改善生活方式和藥物治療（Ⅰ類推薦，A級證據）。

·對于高血壓前期患者（收縮壓120～139 mmHg或舒張壓80～89 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），建議每年進行血壓復查和高血壓相關的健康體檢（Ⅰ類推薦，A級證據）。

·高血壓患者需要規律使用降壓藥物，使血壓達到＜140/90 mmHg的目標值（Ⅰ類推薦，A級證據）。

·對無合并癥、年齡＜60歲的患者，可進一步將血壓目標控制到＜130/80 mmHg（Ⅰ類推薦，C級證據，修訂）。

·年齡≥60歲的患者，血壓控制目標為＜150/90 mmHg（Ⅰ類推薦，A級證據，修訂）。

·選擇特定的藥物成功降壓以降低卒中風險很重要，應該基于患者特點和藥物耐受性進行個體化治療（Ⅰ類推薦，A級證據）。

·推薦采用家庭自測血壓，更有益于改善患者依從性和血壓控制水平（Ⅰ類推薦，A級證據）。

·推薦針對性采用動態血壓測量，有利于檢出白大衣高血壓和隱蔽性高血壓（Ⅰ類推薦，B級證據）。

1.2.1.2 糖代謝異常

糖代謝異常患者管理流程見圖2。

圖2 糖代謝異常患者管理流程Figure 2 Flow chart for the management of patients with diabetes or pre-diabetes

推薦意見：

·糖尿病和糖尿病前期是卒中發病的獨立危險因素，社區人群尤其是有腦血管病危險因素的人應定期檢測血糖，必要時測定HbA1c或OGTT，及早識別糖尿病和糖尿病前期（Ⅰ類推薦，A級證據）。

·推薦糖尿病患者血糖控制目標值為HbA1c＜7.0%，以降低心腦血管事件風險（Ⅰ類推薦，A級證據）。

·推薦糖尿病和糖尿病前期患者積極改進生活方式，包括合理膳食、增加身體活動、控制體重、合理攝入蔬菜水果、不吸煙或戒煙等，以降低心腦血管事件風險（Ⅰ類推薦，A級證據）。

·糖尿病患者可以選擇已被證明對降低心腦血管事件（包括卒中、心肌梗死、血管性死亡）風險有益的GLP-1受體激動劑、SGLT2抑制劑、噻唑烷二酮類等新型降糖藥物（Ⅱa類推薦，B級證據，新增）。

·糖尿病合并高血壓患者應嚴格控制血壓＜130/80 mmHg，可依據個體耐受性進一步降低（Ⅰ類推薦，A級證據）。

·糖尿病患者在嚴格控制血糖、血壓的基礎上，聯合他汀類調脂藥可有效降低腦血管病風險（Ⅰ類推薦，A級證據）。

1.2.1.3 血脂異常

《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》推薦臨床上根據ASCVD危險程度，決定是否啟動藥物調脂治療（圖3）。

圖3 血脂異常管理流程Figure 3 Flow chart for the management of patients with dyslipidaemia

推薦意見：

·對于動脈粥樣硬化性腦血管病風險高危或極高危者，除了治療性生活方式的改變外，可使用他汀類藥物進行卒中的一級預防（Ⅰ類推薦，A級證據）。

·調脂治療需要設定目標值，推薦以LDL-C為首要干預靶點（Ⅰ類推薦，A級證據）。

·根據腦血管病風險評估設定LDL-C目標值：極高危者LDL-C＜1.8 mmol/L（70 mg/dL）；高危者LDL-C＜2.6 mmol/L（100 mg/dL）（Ⅰ類推薦，B級證據）。

·LDL-C基線值較高不能達標者，LDL-C至少應降低50%（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·極高危患者LDL-C基線在目標值以內者，LDL-C仍應降低30%左右（Ⅰ類推薦，A級證據）。

·建議腦血管病風險高危或極高危者起始宜應用中等強度他汀類藥物，根據個體調脂療效和耐受情況，適當調整劑量，若膽固醇水平不能達標，應考慮與其他調脂藥物聯合使用（Ⅰ類推薦，B級證據）。

·中等強度他汀類藥物治療LDL-C不能達標者聯合依折麥布治療（Ⅰ類推薦，B級證據，修訂）。

·LDL-C＞4.9 mmol/L且合并其他心血管病危險因素的患者，中等強度他汀類藥物治療聯合依折麥布不能達標者，可以考慮聯合PCSK9抑制劑進行治療（Ⅱa類推薦，B級證據，修訂）。

·不能耐受他汀類藥物治療的ASCVD中高危患者可以考慮使用依折麥布進行輔助治療（Ⅱa類推薦，C級證據，修訂）。

·不能耐受他汀類藥物治療的ASCVD高危患者，考慮使用PCSK9抑制劑進行治療可能是合理的（Ⅱb類推薦，C級證據，修訂）。

·ASCVD高危人群接受中等劑量他汀類藥物治療后，如TG＞2.3 mmol/L，可以考慮給予大劑量二十碳五烯酸乙酯（2 g，每日2次）進一步降低ASCVD風險（Ⅱa類推薦，B級證據，修訂）。

1.2.1.4 心房顫動

心房顫動確診后，下一步需要評估心房顫動的缺血性卒中及出血風險，進而評估抗凝藥物治療的風險獲益，流程見圖4。評估心房顫動患者的缺血性卒中及出血風險的不同量表見表1和表2。

表1 CHADS2和CHA2DS2-VASc評分Table 1 CHADS2 and CHA2DS2-VASc scores

表2 HAS-BLED評分Table 2 HAS-BLED score

圖4 心房顫動患者抗凝治療管理流程圖Figure 4 Flow chart for the anticoagulant therapy management of patients with atrial fibrillation

根據風險分層選擇抗凝藥物是減少心房顫動患者卒中風險的安全且有效的措施。新型口服抗凝藥與華法林對卒中或系統性栓塞的作用見表3。

表3 新型口服抗凝藥與華法林對卒中或系統性栓塞的作用比較Table 3 Comparison for the effects of new oral anticoagulants and warfarin on stroke or systemic embolism

每一種新型口服抗凝藥顱內出血的發生率均比華法林低，這是抗凝藥物長期安全性最具決定性的一點（表4）。

表4 新型口服抗凝藥與華法林出血事件發生率比較Table 4 Comparison for the incidence of hemorrhage events between new oral anticoagulant and warfarin

推薦意見：

·社區衛生服務機構或基層醫院對65歲以上的老年人應行積極的心房顫動篩查，推薦脈診加心電圖檢查（Ⅰ類推薦，B級證據）。

·高危患者長時程心電監測可以提高心房顫動檢出率，監測時長應符合成本效益（Ⅱa類推薦，A級證據）。

·對于CHA2DS2-VASc評分0分的男性或1分的女性非瓣膜心房顫動患者，無須抗凝治療（Ⅰ類推薦，A級證據，修訂）。

·對于CHA2DS2-VASc評分1分的男性和2分的女性非瓣膜心房顫動患者，如果出血風險較低且既往無抗栓治療，可以考慮抗凝治療（Ⅱa類推薦，B級證據，修訂）。

·CHA2DS2-VASc評分≥2的男性或≥3分的女性非瓣膜性心房顫動患者，推薦口服抗凝治療（Ⅰ類推薦，A級證據，修訂）。

·在應用口服抗凝的心房顫動患者中優先選擇新型口服抗凝藥，如達比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班（Ⅰ類推薦，A級證據，修訂）。

·在應用口服抗凝的心房顫動患者中優先選擇新型口服抗凝藥，如依度沙班（Ⅰ類推薦，B級證據，新增）。

·應用華法林抗凝應密切檢測INR，并盡可能使INR保持在2.0～3.0（Ⅰ類推薦，A級證據）。

·按基因分型調整華法林劑量的有效證據尚不充足（Ⅱb類推薦，C級證據）。

·對嚴重腎功能損害（肌酐清除率＜15 mL/min）的非瓣膜性心房顫動患者，不應使用新型口服抗凝藥（Ⅲ類推薦，C級證據）。

·對于CHA2DS2-VASc評分≥2的男性或≥3分的女性非瓣膜性心房顫動患者，如果不適合長期規范抗凝治療或者長期抗凝治療基礎上仍發生血栓栓塞事件或者HAS-BLED評分≥3分，可以考慮行經皮左心耳封堵術預防血栓栓塞事件（Ⅱa類推薦，B級證據，修訂）。

1.2.1.5 其他心臟病

除心房顫動外，與卒中相關的其他類型心臟疾病包括急性心肌梗死、心力衰竭、瓣膜性心臟病、主動脈粥樣硬化等。

推薦意見：

·ST段抬高心肌梗死及無癥狀左心室壁血栓患者可以采用維生素K拮抗劑抗凝治療（Ⅱa類推薦，C級證據）。

·ST段抬高心肌梗死及前尖壁運動不能及反常運動患者可以采用抗凝治療（Ⅱb類推薦，C級證據）。

·對于竇性心律且無其他抗凝適應證的心力衰竭患者，不推薦常規維生素K拮抗劑抗凝治療（Ⅲ類推薦，B級證據）。

·既往發生過栓塞事件的二尖瓣狹窄患者或伴左心房血栓的二尖瓣狹窄患者，推薦采用維生素K拮抗劑抗凝治療（Ⅰ類推薦，B級證據）。

·對于瓣膜置換術后的患者，應就診于心血管專科門診，根據患者的瓣膜情況及合并存在的其他危險因素制定具體的卒中預防方案（Ⅰ類推薦）。

·對于感染性心內膜炎患者，不推薦常規抗凝治療，除非有單獨的適應證。對于感染性心內膜炎患者，抗生素治療是降低栓塞事件發生率的最重要的手段。對于無菌性血栓性心內膜炎，治療的關鍵原則是控制潛在疾病（Ⅰ類推薦，C級證據）。

1.2.1.6 無癥狀顱內、外動脈狹窄

無癥狀頸動脈狹窄患者管理流程見圖5。

圖5 無癥狀頸動脈狹窄患者管理流程Figure 5 Flow chart for the management of patients with asymptomatic carotid stenosis

推薦意見：

·在高危人群（如男性、年齡60歲以上、合并2個或以上卒中主要危險因素）中開展頸動脈篩查可能是合理的（Ⅱb類推薦，C級證據，修訂）。

·對中度以上（狹窄≥50%）無癥狀頸動脈狹窄患者應當進一步評估ASCVD 10年發病風險，給予最佳內科治療，包括他汀類和（或）抗血小板藥物，同時開展高血壓、糖尿病等危險因素的管理以及健康生活方式的綜合干預（Ⅰ類推薦，C級證據，修訂）。

·對重度（狹窄≥70%）無癥狀頸動脈狹窄患者，在預期壽命＞5年的情況下，建議在有條件的醫院（圍手術期卒中和死亡發生率＜3%）行頸動脈內膜剝脫術或頸動脈支架置入術（Ⅱ類推薦，B級證據，修訂）。

·不推薦在普通人群中常規開展頸動脈篩查（Ⅲ類推薦，C級證據，新增）。需要在中國人群中開展研究，明確頸動脈篩查的安全性及有效性，并開展衛生經濟學評價。

·根據個體危險因素的具體情況，可以考慮應用抗血小板聚集藥物及他汀類藥物治療（Ⅱa類推薦，C級證據）。

1.2.1.7 未破裂顱內動脈瘤

未破裂動脈瘤患者處理流程見圖6。

圖6 未破裂動脈瘤患者處理流程Figure 6 Flow chart for the management of patients with unruptured intracranial aneurysms

推薦意見：

·吸煙可能會增高未破裂顱內動脈瘤形成的風險，應告知未破裂顱內動脈瘤患者戒煙的重要性（Ⅰ類推薦，B級證據）。

·高血壓可能在顱內動脈瘤的增大和破裂中發揮作用，未破裂顱內動脈瘤患者應監測血壓并對高血壓進行治療，保持血壓穩定（Ⅰ類推薦，B級證據）。

·既往無癥狀蛛網膜下腔出血史可以被視為其他未破裂顱內動脈瘤將來繼發出血的獨立危險因素，可以考慮早期干預（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·直徑≤5 mm的小型單發前循環動脈瘤可考慮保守治療。對于動脈瘤位于后循環、動脈瘤直徑＞5 mm、有其他動脈瘤破裂史、癥狀性動脈瘤、具有影像學危險因素（動脈瘤增大、子瘤、分葉、血泡樣動脈瘤）或具有高風險家族史患者，可以在充分考慮患者的年齡、神經功能狀態、一般情況、伴隨疾病、動脈瘤破裂風險等前提下決定個體化治療方案（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·應考慮對接受保守治療的未破裂顱內動脈瘤患者進行定期影像學隨訪（Ⅰ類推薦）。

·對于在隨訪期間觀察到動脈瘤增大的患者，只要不存在治療禁忌的合并癥，應接受治療（Ⅰ類推薦，B級證據）。

·CTA和MRA可用于未破裂顱內動脈瘤的檢測和隨訪（Ⅰ類推薦，B級證據）。

·對于不存在MRI禁忌證的患者，使用MRA反復長期隨訪是合理的，如需進一步治療則需行DSA評估。可以考慮在初次發作動脈瘤后6～12個月進行首次隨訪，然后每年或每2年隨訪1次（Ⅱa類推薦，C級證據）。

·應用動脈瘤破裂風險評分，如PHASES評分，可以輔助進行治療決策的判斷（Ⅱa類推薦，B級證據，新增）。

·治療方式包括手術治療及介入治療。在選擇未破裂顱內動脈瘤的最佳治療方案時應考慮多種因素，包括：動脈瘤大小、部位和其他形態學特征，連續影像學隨訪證實動脈瘤增大，患者年齡，既往無癥狀蛛網膜下腔出血史，顱內動脈瘤家族史，存在多發性動脈瘤，同時存在導致動脈瘤破裂出血風險增高的其他病變（如動靜脈畸形）或遺傳性疾病（Ⅰ類推薦，C級證據）。

1.2.1.8 吸煙

推薦意見：

·吸煙者應戒煙。動員全社會參與，在社區人群中采用綜合性控煙措施對吸煙者進行干預，包括心理輔導、尼古丁替代療法、口服戒煙藥物等（Ⅰ類推薦，A級證據）。

·不吸煙者應避免被動吸煙（Ⅰ類推薦，B級證據）。

·繼續加強宣傳教育，提高公眾對主動與被動吸煙危害的認識。促進各地政府部門盡快制定公共場所禁止吸煙法規；在辦公室、會議室、飛機、火車等公共場所嚴禁吸煙，以減少吸煙的危害（Ⅱa類推薦，B級證據）。

1.2.1.9 飲酒

推薦意見：

·飲酒者應減少酒精攝入量或戒酒（Ⅰ類推薦，A級證據）。

·飲酒者的量應適度，男性每日飲酒的酒精含量不應超過25 g，女性減半，可能是合理的（Ⅱb類推薦，B級證據）。

1.2.1.10 超重與肥胖

推薦意見：

·超重和肥胖者應積極通過健康的生活方式、良好的飲食習慣、增加身體活動等措施減輕體重（Ⅰ類推薦，C級證據）。

·超重和肥胖者應減輕體重，從而有利于控制血壓（Ⅰ類推薦，A級證據）。

·超重和肥胖者應減輕體重，從而有利于減少卒中風險（Ⅰ類推薦，B級證據）。

1.2.1.11 飲食和營養

推薦意見：

·每日飲食種類應多樣化，使能量和營養的攝入趨于合理；采用包括全谷、雜豆、薯類、水果、蔬菜和奶制品以及總脂肪和飽和脂肪含量較低的均衡食譜，每日總脂肪攝入量應＜總熱量的30%，反式脂肪酸攝入量不超過2 g；攝入新鮮蔬菜400～500 g；水果200 g～400 g；適量魚、禽、蛋和瘦肉，平均攝入總量120～200 g；各種奶制品相當于液態奶300 g；烹調植物油＜25 g；控制添加糖（或稱游離糖，即食物中添加的單體糖，如白糖、冰糖等）攝入，每日＜50 g，最好＜25 g（Ⅰ類推薦，A級證據）。

·建議降低鈉攝入量和增加鉀攝入量，有益于降低血壓，從而降低卒中風險。推薦一個人的食鹽攝入量≤5 g/d（Ⅰ類推薦，A級證據，修訂）。

1.2.1.12 缺乏身體活動

推薦意見：

·個體應選擇適合自己的身體活動降低卒中風險。建議老年人、卒中高危人群應在進行最大運動負荷檢測后，制定個體化運動處方再進行鍛煉（Ⅰ類推薦，B級證據）。

·健康成人每周應進行至少3～4次、每次至少持續40 min中等或以上強度的有氧運動（如快走、慢跑、騎自行車或其他有氧運動等）（Ⅰ類推薦，B級證據）。

·推薦日常工作以靜坐為主的人群每靜坐1h站起來活動幾分鐘，包括那些每周已有推薦量的規律運動者（Ⅰ類推薦，C級證據）。

1.2.2 證據不充分或潛在的可干預危險因素

1.2.2.1 睡眠呼吸暫停

推薦意見：

·篩選睡眠呼吸暫停患者需要有詳盡的病史，篩選方法包括問卷調查，如埃普沃思嗜睡量表、柏林睡眠問卷和體格檢查，視患者情況，考慮使用多導睡眠描記法可能是合理的（Ⅱb類推薦，C級證據）。

·治療睡眠呼吸暫停預防卒中的有效性尚缺乏證據（Ⅱb類推薦，C級證據）。

1.2.2.2 偏頭痛

推薦意見：

·建議有先兆頭痛的女性和老年患者戒煙（Ⅰ類推薦，B級證據）。

·高頻發作先兆偏頭痛女性患者應當考慮停用口服含雌激素的避孕藥，可以考慮選擇非藥物避孕措施（Ⅱa類推薦，B級證據，修訂）。

·減少偏頭痛發作頻率（尤其是對特定先兆癥狀的偏頭痛）的治療可以減少卒中風險（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·目前無證據顯示卵圓孔未閉封堵術可以預防偏頭痛患者發生卒中（Ⅲ類推薦，B級證據）。

1.2.2.3 高同型半胱氨酸血癥

推薦意見：

·采用葉酸或葉酸聯合維生素B6、維生素B12可以降低高同型半胱氨酸血癥患者的卒中風險（Ⅱa類推薦，B級證據）。

1.2.2.4 脂蛋白Lp（a）升高

推薦意見：

·Lp（a）水平主要由遺傳因素決定，因此成人一生中至少需要檢測一次，可以作為脂質篩查的一部分來評估缺血性卒中的風險（Ⅱa類推薦，B級證據，修訂）。

·早發性ASCVD家族史、早發性動脈粥樣硬化心血管疾病、原發性嚴重高膽固醇血癥或疑似家族性高膽固醇血癥患者和中高風險的ASCVD患者可進一步篩查Lp（a）水平（Ⅱa類推薦，C級證據，修訂）。

·對于Lp（a）＞50 mg/dL（120 nmol/L）者，可以早期加強健康行為方式的管理和其他ASCVD危險因素的控制（Ⅱa類推薦，C級證據，修訂）。

1.2.2.5 高凝狀態

推薦意見：

·遺傳性高凝狀態人群進行基因篩查對預防卒中的效果尚未明確（Ⅱb類推薦，C級證據）。

·對存在遺傳性或獲得性高凝狀態的無癥狀患者行一級預防治療的有效性尚未明確（Ⅱb類推薦，C級證據）。

·不推薦給予低劑量阿司匹林用于抗磷脂抗體綜合征陽性個體的卒中一級預防（Ⅲ類推薦，B級證據）。

·不推薦對高危妊娠人群給予低分子肝素預防腦血管病（Ⅲ類推薦，A級證據）。

1.2.2.6 感染和炎癥

推薦意見：

·自身免疫性血管炎，如巨細胞性血管炎、原發性中樞神經系統血管炎和感染性血管炎（如水痘-帶狀皰疹病毒、神經梅毒和獲得性免疫缺陷病毒感染引起的血管炎）患者，建議積極進行病因治療以降低卒中發生風險（Ⅰ類推薦，B級證據，新增）。

·類風濕關節炎和系統性紅斑狼瘡患者，積極進行病因治療以降低卒中發生風險可能是合理的（Ⅱb類推薦，B級證據，修訂）。

·具有高危卒中風險的人群，每年定期注射流感疫苗以降低卒中發生風險可能是合理的，但仍需更多大型臨床研究證實（Ⅱb類推薦，B級證據）。

·對于卒中高危風險的人群，通過檢測hs-CRP、重組人脂蛋白相關磷脂酶A2或單核細胞趨化蛋白因子-1等炎癥因子以評估卒中風險可能是合理的（Ⅱb類推薦，B級證據）。

·對于hs-CRP＞2.0 mg/dL的心肌梗死患者，可以給予卡那單抗進行抗炎治療以降低卒中風險，但對于卒中復發風險的作用仍需要以腦梗死人群為主的大型臨床研究證實（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·他汀類藥物是否可通過抗炎作用降低心腦血管病的發生風險仍需大型臨床研究證實（Ⅱb類推薦，B級證據）。

·不推薦給予抗生素治療慢性感染以預防卒中發生（Ⅲ類推薦，A級證據）。

1.2.2.7 藥物濫用

推薦意見：

·濫用所指的藥物包括大麻、可卡因、安非他命等，對濫用藥物的患者可以制定相應的治療程序，合適的脫毒治療等對濫用藥物者的卒中一級預防很可能有效（Ⅱa類推薦，C級證據）。

1.2.2.8 口服避孕藥

推薦意見：

·應用口服避孕藥的女性應在用藥前測量血壓，并充分評估其卒中危險因素，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖、偏頭痛等（Ⅰ類推薦，B級證據）。

·不推薦35歲以上女性應用口服避孕藥（Ⅲ類推薦，B級證據）。

·不推薦有吸煙、高血壓、糖尿病、偏頭痛或高凝狀態等危險因素的女性使用口服避孕藥（Ⅲ類推薦，B級證據）。

·不推薦初次服藥前常規篩查與高凝相關的基因突變（Ⅲ類推薦，B級證據）。

1.2.2.9 絕經后激素治療

推薦意見:

·絕經后女性不應將激素替代治療用于卒中的一級預防（Ⅲ類推薦，A級證據）。

·不應將選擇性雌激素受體調節劑如雷洛昔芬、三苯氧胺、7-甲異炔諾酮用于卒中一級預防（Ⅲ類推薦，A級證據）。

·其他原因需應用激素替代治療的女性，可以用經皮或陰道給藥的方法代替口服激素治療（Ⅱa類推薦，B級證據）。

2 阿司匹林在缺血性卒中一級預防中的應用

推薦意見：

·40～59歲且10年心腦血管事件風險≥10%的個體，經個體化評估后使用阿司匹林（100 mg/d）預防腦血管病可能是合理的（Ⅱb類推薦，A級證據，修訂）。

·不建議60歲及以上人群常規應用阿司匹林進行一級預防（Ⅲ類推薦，B級證據，修訂）。

·任何年齡的人群，如果出血風險增加，不建議常規使用阿司匹林（Ⅲ類推薦，C級證據，修訂）。

·心腦血管風險增加的糖尿病患者（年齡≥50歲，有1個主要ASCVD風險因素），平衡獲益與出血風險后，可以給予阿司匹林（100 mg/d）進行一級預防（Ⅱa類推薦，A級證據，修訂）。

3 首次卒中風險評估

各種卒中風險評估量表及其涵蓋的危險因素見表5，首次卒中風險評估及管理流程見圖7。

表5 不同卒中風險評估量表/工具涵蓋的危險因素Table 5 Risk factors covered by different stroke risk assessment scales/tools

圖7 首次卒中風險評估及管理流程圖Figure 7 Flow chart for evaluating first stroke

推薦意見：

·卒中首次發病風險評估工具有助于識別卒中高風險人群和可能從干預治療中獲益的人群，但對于篩檢出的高危個體，具體治療還應根據其整體風險狀況確定個體化方案（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·可使用FSP評估量表、匯集隊列方程、China-PAR風險預測模型、卒中風險測評APP、腦血管功能積分等工具進行卒中發病風險的評估（Ⅱa類推薦，B級證據，修訂）。

本章節中本期縮略詞表未包含的縮略詞注釋：

CADASIL—伴皮質下梗死和白質腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病；CKD—慢性腎臟病；HbA1c—糖化血紅蛋白；OGTT—口服葡萄糖耐量試驗；GLP-1—胰高血糖素樣肽-1；SGLT2—鈉-糖轉運蛋白2；ASCVD—動脈粥樣硬化性心血管疾病；PCSK9—前蛋白轉化酶枯草溶菌素9；CHADS2—充血性心力衰竭、高血壓、年齡＞75歲，糖尿病、卒中或TIA病史綜合評分；CHA2DS2-VASc—充血性心力衰竭、高血壓、年齡＞75歲，糖尿病、卒中或TIA病史、血管疾病、年齡65～74歲、女性綜合評分；HAS-BLED—高血壓、腎功能/肝功能異常、卒中、出血史或出血傾向、INR不穩定、老年、藥物/酗酒綜合評分；NOAC—非維生素K口服抗凝藥；TTR—INR在目標范圍時間的百分比；FSP—改良Framingham卒中風險；APP—應用程序；PHASES—種族、高血壓、年齡、動脈瘤大小、既往蛛網膜下腔出血、位置評分；China-PAR—中國動脈粥樣硬化性心血管疾病風險預測。