嚴(yán)重自發(fā)性腦出血患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的危險因素分析

方曉萌，袁巧玲，王碩

目的 為經(jīng)手術(shù)治療的嚴(yán)重自發(fā)性腦出血患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）風(fēng)險判斷和管理提供依據(jù)。

方法 回顧性分析2017年1月—2019年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科經(jīng)手術(shù)治療的94例嚴(yán)重自發(fā)性腦出血患者的臨床資料。根據(jù)出血后30 d內(nèi)下肢深靜脈超聲結(jié)果，將患者分為DVT組和非DVT組，對比兩組間的臨床特點和術(shù)前影像學(xué)特點的差異。采用logistic回歸分析探討患者術(shù)后DVT的危險因素。

結(jié)果 94例患者中，19例（20.2%）術(shù)后出現(xiàn)DVT。DVT組有糖尿病病史患者比例（42.1% vs.4.0%，P<0.001）、缺血性心腦血管疾病病史患者比例（47.4% vs.6.7%，P<0.001）、長期抗血小板治療史患者比例（47.4% vs.20.0%，P=0.034）、術(shù)前Caprini評分[3（2～5）分 vs.2（1～2）分，P<0.001]和術(shù)前血腫擴(kuò)大患者比例（36.8% vs.16.0%，P=0.044）均高于非DVT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。多因素logistic回歸分析顯示，有缺血性心腦血管疾病病史（OR 7.23，95%CI 2.80～18.66，P=0.025）、長期抗血小板治療史（OR 2.52，95%CI 1.28～4.98，P=0.019）和術(shù)前Caprini評分高（OR 3.19，95%CI 1.62～6.27，P=0.007）是腦出血患者術(shù)后出現(xiàn)DVT的獨立危險因素。

結(jié)論 有缺血性心腦血管疾病病史、出血前長期抗血小板治療史和術(shù)前Caprini評分高是嚴(yán)重自發(fā)性腦出血患者術(shù)后出現(xiàn)DVT的危險因素。對于具有這些危險因素的患者，應(yīng)在術(shù)后早期行下肢深靜脈超聲檢查，盡早開始相關(guān)預(yù)防和治療。

自發(fā)性腦出血是出血性卒中的常見類型，其中嚴(yán)重自發(fā)性腦出血是最為緊急和危險的一種，患者具有較高的致殘率和死亡率[1-2]。對于出血量較大以及腦室內(nèi)嚴(yán)重積血影響腦脊液循環(huán)等情況，手術(shù)能迅速緩解顱內(nèi)壓，降低腦疝發(fā)生風(fēng)險和死亡率[2]。由于術(shù)后功能障礙和意識障礙，這類手術(shù)患者往往需要長期臥床，因此下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）風(fēng)險升高[2]。目前文獻(xiàn)報道顯示，神經(jīng)外科術(shù)后DVT的發(fā)生率為10%～47%[3-7]。對于出血前行長期抗血小板治療（long-term antiplatelet treatment，LAPT）的患者，由于其本身就具有很高的血栓形成和缺血性疾病發(fā)生風(fēng)險[8-9]，同時需較長時間停止抗血小板治療，因此術(shù)后出現(xiàn)DVT的風(fēng)險可能會更高。由于DVT會顯著增加致死性肺栓塞的風(fēng)險，因此應(yīng)引起臨床醫(yī)護(hù)人員的重視。本研究回顧性分析了首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科手術(shù)治療的嚴(yán)重自發(fā)性腦出血患者的臨床資料和影像學(xué)特點，探討了術(shù)后出現(xiàn)DVT的可能危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為病例對照研究，回顧性納入首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科自2017年1月—2019年12月經(jīng)手術(shù)治療的嚴(yán)重自發(fā)性腦出血患者。對于手術(shù)治療的腦出血患者，通常會在術(shù)后12 h內(nèi)行下肢靜脈超聲以了解是否存在DVT。一般會在術(shù)后第（3±1）天、第（7±1）天和第（14±1）天行下肢深靜脈超聲檢查，但如懷疑患者有DVT的情況，則會隨時行相關(guān)檢查。根據(jù)術(shù)后12 h內(nèi)和出血后30 d內(nèi)的下肢深靜脈超聲結(jié)果，將患者分為DVT組和非DVT組。本研究由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)（審核批號：KY2019-096-02）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70歲；②診斷為非創(chuàng)傷性、自發(fā)性腦出血；③嚴(yán)重腦內(nèi)出血（定義為幕上出血量>30 mL、幕下出血量>10 mL、中線偏移>1 cm或嚴(yán)重的腦室內(nèi)積血并造成腦室擴(kuò)張，且GCS評分<13分）[10]；④經(jīng)外科手術(shù)治療，手術(shù)方式包括開顱血腫清除術(shù)、內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)和立體定向血腫碎吸術(shù)；⑤病歷資料完整，或患者病史可以追溯。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①出血區(qū)域內(nèi)有腦血管結(jié)構(gòu)性疾病（如顱內(nèi)動脈瘤和腦血管畸形等）或腫瘤，且懷疑出血和上述病變相關(guān)；②術(shù)后12 h內(nèi)的下肢靜脈超聲提示存在DVT；③出血轉(zhuǎn)化型的缺血性卒中；④靜脈栓塞導(dǎo)致的繼發(fā)性腦出血；⑤由惡性腫瘤導(dǎo)致凝血功能障礙；⑥服用除抗血小板藥物以外的抗栓藥物[維生素K拮抗劑（如華法林）、新型抗凝藥（如達(dá)比加群和利伐沙班等）]；⑦肝功能不全，谷丙轉(zhuǎn)氨酶或谷草轉(zhuǎn)氨酶水平>80 U/L；⑧既往有血小板減少癥病史或凝血功能障礙性疾病病史（如血友病）；⑨腎功能不全。

1.2 臨床信息和影像學(xué)特征收集 從電子病歷系統(tǒng)和影像系統(tǒng)中，收集患者的性別、年齡、原發(fā)性高血壓、高脂血癥、糖尿病、缺血性心腦血管疾病病史（包括腦梗死、TIA、冠狀動脈性心臟病、心肌梗死）、術(shù)前抗血小板藥物服用情況、術(shù)前GCS評分、手術(shù)方式（開顱血腫清除術(shù)、內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)和立體定向血腫碎吸術(shù)）、術(shù)后再出血情況、術(shù)前影像學(xué)檢查（血腫位置、血腫側(cè)別、出血破入腦室、血腫大小和術(shù)前血腫擴(kuò)大）、術(shù)前實驗室檢查結(jié)果和出血后30 d內(nèi)雙下肢深靜脈超聲結(jié)果（包括術(shù)后12 h、術(shù)后第3天、第7天和第14天的結(jié)果）。術(shù)前實驗室檢查結(jié)果包括血小板計數(shù)、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）和纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)BG）。術(shù)前血腫擴(kuò)大定義為入院后患者的意識狀態(tài)較入院時降低，復(fù)查頭顱CT可以看到血腫體積較入院時擴(kuò)大33%[11]。根據(jù)患者的術(shù)后特點，計算Caprini評分[12]。LAPT定義為患者在出血前連續(xù)服用抗血小板藥物的時間>7 d，且停用該藥的時間<7 d。血腫大小運用ABC/2公式計算。根據(jù)患者臨床特點和術(shù)前血腫的影像學(xué)表現(xiàn)，計算腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）評分[13]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。不服從正態(tài)分布的計量資料以M（P25～P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，多分組資料及等級資料的比較采用Mann-WhitneyU檢驗。以出血后30 d內(nèi)出現(xiàn)DVT為因變量，單因素分析中P<0.05的參數(shù)作為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，篩選DVT相關(guān)的獨立危險因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床特征 本研究共納入94例嚴(yán)重自發(fā)性腦出血患者，其中男性78例（83.0%），納入患者的中位年齡為59（53～66）歲。19例（20.2%）患者在術(shù)后出現(xiàn)了DVT。DVT組有糖尿病病史患者比例（P<0.001）、缺血性心腦血管疾病病史患者比例（P<0.001）、LAPT患者比例（P=0.034）和術(shù)前Caprini評分（P<0.001）均高于非DVT組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，而性別、年齡、原發(fā)性高血壓、高脂血癥、術(shù)前GCS評分、手術(shù)方式和術(shù)后再出血等指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

表1 兩組手術(shù)治療自發(fā)性腦出血患者的臨床特征比較Table 1 Comparison of clinical characteristics between two groups of surgical treatment for spontaneous intracerebral hemorrhage patients

2.2 患者術(shù)前影像、實驗室檢查結(jié)果 94例患者中，52例（55.3%）血腫位于幕上深部，28例（29.8%）位于幕上腦葉，14例（14.9%）位于小腦。19例（20.2%）血腫在術(shù)前有擴(kuò)大。DVT組術(shù)前血腫擴(kuò)大的患者比例高于非DVT組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.044），而血腫位置、血腫側(cè)別、出血破入腦室、血腫大小和ICH評分在兩組間的差異均不具有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組術(shù)前實驗室檢查所有結(jié)果差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

表2 兩組手術(shù)治療自發(fā)性腦出血患者術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果的比較Table 2 Comparison of preoperative imaging manifestations and laboratory examination results between two groups of patients with spontaneous intracerebral hemorrhage undergoing surgical treatment

2.3 術(shù)后出現(xiàn)DVT相關(guān)的危險因素 DVT組和非DVT組糖尿病病史、LAPT、缺血性心腦血管疾病病史、術(shù)前Caprini評分和術(shù)前血腫擴(kuò)大的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。基于這些參數(shù)，進(jìn)一步行單因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，有糖尿病病史（OR17.46，95%CI4.01～75.97，P<0.001）、缺血性心腦血管疾病病史（OR12.60，95%CI3.51～45.24，P<0.001）、LAPT（OR3.07，95%CI1.07～8.78，P=0.036）和術(shù)前Caprini評分高（OR2.08，95%CI1.42～3.05，P<0.001）是患者術(shù)后出現(xiàn)DVT的危險因素，而術(shù)前血腫擴(kuò)大（OR3.06，95%CI1.00～9.37，P=0.050）不是危險因素。進(jìn)一步行多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，有缺血性心腦血管疾病病史（OR7.23，95%CI2.80～18.66）、LAPT（OR2.52，95%CI1.28～4.98）和術(shù)前Caprini評分高（OR3.19，95%CI1.62～6.27）是手術(shù)治療自發(fā)性腦出血患者出現(xiàn)DVT的獨立危險因素（表3）。

表3 手術(shù)治療自發(fā)性腦出血患者下肢深靜脈血栓形成影響因素的多因素logistic回歸分析Table 3 Multivariate logistic regression analysis of the influencing factors of lower limb deep vein thrombosis in patients with spontaneous intracerebral hemorrhage undergoing surgical treatment

3 討論

目前根據(jù)幾個較大的隨機(jī)對照試驗結(jié)果來看，手術(shù)對于緩解嚴(yán)重的自發(fā)性腦出血、救治有高顱內(nèi)壓和腦疝風(fēng)險的患者來說，在降低其死亡率這一點上具有重要意義[1-2，14-17]。但術(shù)后并發(fā)癥，如腦梗死、DVT和墜積性肺炎等，會導(dǎo)致這些患者預(yù)后不佳，更有甚者可能會威脅患者生命[1-2]。本研究分析了94例手術(shù)治療的嚴(yán)重自發(fā)性腦出血患者的圍手術(shù)期情況，發(fā)現(xiàn)出血前LAPT病史、Caprini評分和術(shù)后DVT存在密切聯(lián)系。

Caprini評分是一種根據(jù)患者的基本情況和既往病史來綜合評估患者血栓風(fēng)險的評估方式[12，18-21]。該方法目前已運用于諸多神經(jīng)外科疾病的臨床管理中[12]。本研究發(fā)現(xiàn)高Caprini評分是導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)DVT的危險因素，這與既往類似研究的報道一致。Zhou等[12]通過一項基于全國的回顧性研究證實Caprini評分可以有效預(yù)測DVT的風(fēng)險。陳亞文等[22]發(fā)現(xiàn)隨著Caprini評分升高，DVT的風(fēng)險也逐漸升高。而何慧等[23]、吳薇等[24]和張娜等[25]的研究發(fā)現(xiàn)運用Caprini評分可以有效輔助臨床護(hù)理工作。因此對于Caprini評分較高的患者，術(shù)后應(yīng)重點關(guān)注，及早開展主動被動下肢活動，并積極行下肢深靜脈超聲監(jiān)測，對癥行抗凝治療，防止DVT的發(fā)生和進(jìn)展。

本研究同時還發(fā)現(xiàn)出血前LAPT病史和術(shù)后DVT密切相關(guān)。需要行LAPT的患者往往有較高的缺血性心血管疾病風(fēng)險或者已發(fā)生相關(guān)疾病，在相關(guān)治療的前提下，其體內(nèi)的凝血系統(tǒng)可以保持平衡而不發(fā)生缺血性疾病[26-27]。但是當(dāng)腦出血后，由于抗血小板藥物帶來的潛在出血風(fēng)險，這些患者往往會在很長一段時間內(nèi)停止抗血小板治療，特別是對于手術(shù)治療的患者，可能在完全康復(fù)后都不會再恢復(fù)抗血小板治療[1]。這可能會導(dǎo)致這類患者的缺血性疾病發(fā)生率顯著升高。本研究顯示出血前有LAPT病史的患者在術(shù)后發(fā)生DVT的比例顯著高于無相關(guān)病史的患者，且這些患者自腦出血后均未再接受抗血小板相關(guān)治療。這個結(jié)果也反映出停止抗血小板治療后這些患者體內(nèi)凝血系統(tǒng)的平衡被打破，以及重新開始抗凝治療的必要性。隨著人口老齡化的進(jìn)展和抗血小板藥物的廣泛應(yīng)用，出血前有抗血小板治療的患者比例逐漸增加[1]。但目前尚無相關(guān)證據(jù)支持腦出血后重新和何時開始抗血小板治療，這可能是未來研究的方向之一。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)DVT的發(fā)生比例在單抗（單獨服用阿司匹林）和雙抗治療患者間的差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義。這可能是因為即使雙抗能更加顯著地抑制血小板的活性和凝血功能，單抗和雙抗治療患者的血栓發(fā)生風(fēng)險仍可能幾乎相同，只是發(fā)生時間的早晚存在差異。但考慮到本研究納入的雙抗治療的患者較少，仍需要進(jìn)一步的研究來證實這一猜想。

本研究也存在一些局限性。首先，本研究是一項單中心、小樣本的回顧性研究，因此可能會存在患者入組偏倚和數(shù)據(jù)獲取偏倚。其次，本研究無法提供血小板功能的相關(guān)檢查結(jié)果，因為目前尚無相關(guān)神經(jīng)外科指南或共識推薦術(shù)前應(yīng)如何評估血小板功能。在未來的研究中可能會解決這一問題。最后，不能排除有患者在術(shù)前接受過布洛芬等非甾體抗炎藥物的治療，這可能會對患者的血小板功能產(chǎn)生影響，并限制本研究的結(jié)論。

4 結(jié)論

有缺血性心腦血管疾病病史、出血前長期抗血小板治療史和術(shù)前Caprini評分高是嚴(yán)重自發(fā)性腦出血患者術(shù)后出現(xiàn)DVT的危險因素。對于具有這些危險因素的患者，應(yīng)在術(shù)后早期行下肢深靜脈超聲檢查，盡早開始相關(guān)預(yù)防和治療。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。