胃食管反流性咽喉炎臨床誤診原因分析（附42 例報告）

戎立金

反流性咽喉炎是與胃食管反流的相關性疾病[1]，臨床癥狀多表現為喉異物感、喉痛、聲音嘶啞、干咳等，可有反酸、噯氣、胸骨后燒灼痛，餐后上腹飽脹感，易惡心等，但許多患者癥狀不典型，常被誤診為慢性咽喉炎或喉部新生物，予行長期藥物或手術治療，因此久治不愈[2]。本研究擬回顧性分析42 例胃食管反流性咽喉炎患者的臨床資料，分析及總結此類疾病臨床診治經驗，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2021 年9 月至2022 年9 月杭州第九人民醫院收治的胃食管反流性咽喉炎患者42例，其中男22 例，女20 例；年齡26 ～65 歲，平均（45.3±9.2）歲；病史1 ～24 個月。本組患者均符合胃食管反流性咽喉炎診斷標準[1]，獲得確診。排除以下情況：（1）上呼吸道感染患者；（2）咽喉部結核、腫瘤者；（3）喉痙攣者；（4）神經系統疾病造成的哮喘、癲癇及聲帶麻痹者。本研究獲得杭州市第九人民醫院倫理委員會審核批準。

1.2 診斷情況 本組42 例患者中，17 例主訴干咳或嗆咳、氣急、胸悶或哮喘等，診治過程中被誤診為支氣管肺炎7 例，肺部感染5 例，哮喘6 例；13 例伴有惡心及胸痛癥狀患者，曾誤診為心血管疾病，包括冠心病5 例，心力衰竭4 例，心包炎3 例，心肌炎1例；因合并咽喉痛、咽部阻塞感或不適感、吞咽困難，被誤診為扁桃體發炎6 例；6 例合并進食嚴重困難患者，其中4 例被誤診為食管癌，2 例被誤診為賁門癌。

入院后所有患者均行問卷調查（反流性疾病）[3]，對患者咽喉部存在的異物感、疼痛、咳嗽、聲音嘶啞、吞咽困難或吞喉痛的程度和頻度予以評分。均行視頻喉內鏡檢查，鏡下可見杓區充血25 例，杓間區黏膜腫脹或肥厚形成皺襞15 例，聲帶炎性增生肥厚、白斑16 例，聲帶后部接觸性潰瘍或肉芽腫8 例。42例患者中8 例在詳細追問病史后發現有噯氣、返酸、胸骨后間歇性燒灼痛等癥狀，尤以夜間明顯。15 例行纖維胃鏡檢查，13 例發現食管中、下部均有不同程度的充血，其中6 例為淺表性胃炎，3 例為十二指腸潰瘍，4 例為胃潰瘍，均鉗取一塊活組織作快速尿素酶檢查，8 例結果陽性。未做胃鏡者27 例，均行14C-尿素呼氣實驗，12 例陽性。

1.3 治療方法（1）質子泵抑制劑（PPI）試驗治療，早晨或睡前口服奧美拉唑膠囊等，配合服用促胃動力藥如多潘立酮片、莫沙必利膠囊等；予胃黏膜保護劑如枸櫞酸鉍鉀。檢查提示有幽門螺桿菌感染者，可采取根除幽門螺桿菌治療，根除幽門螺桿菌治療7 ～14 d 后，如癥狀消失、好轉均認為試驗有效，轉入4 周的系統治療。治療過程中根據患者癥狀及喉部體征的變化，治療2 ～3 個療程。（2）喉部霧化吸入，口服中成藥，以減輕局部癥狀。（3）改變生活方式及飲食習慣：避免精神創傷，戒煙戒酒，避免高脂肪、濃茶，囑患者睡覺時墊高枕頭，睡前3 h 內不進食。（4）對惡心較頻繁及焦慮者，予鎮靜藥物治療，必要時加強制酸及抗膽汁反流。（5）對未行胃鏡檢查或檢查陰性者，作實驗性治療[2]。（6）療程結束后常規行喉內鏡檢查，能配合者行胃鏡檢查，治療前14C-尿素呼氣實驗陽性者予復查。

2 結果

42 例患者確診后，均完成治療，均獲得隨訪，隨訪時間3 ～6 個月，患者喉異感癥、聲嘶、咳嗽、喉痛、惡心感、干嗽及聲嘶癥狀均有明顯減輕，無噯氣、返酸、胸骨后間歇性隱痛等癥狀，僅2 例尚有喉部輕度異物感癥狀，與治療前相比明顯減輕。22 例行14C-尿素呼氣實驗，20 例陰性，2 例陽性，陽性者繼續抗幽門螺桿菌治療1 周，1 個月后復查為陰性。視頻喉內鏡下檢查，杓區充血23 例不明顯，杓間區黏膜腫脹或肥厚形成皺襞14 例基本不明顯，聲帶炎性增生肥厚、白斑14 例基本減退，聲帶后部接觸性潰瘍或肉芽腫7 例消失，1 例聲帶肥厚、1 例聲帶白斑、1 例室帶肉芽腫經積極保守治療后未消退，考慮病變處于不可逆，故在支撐喉鏡手術顯微鏡行黏膜撕脫術或肉芽腫切除術，術后隨訪未再復發。

3 討論

反流性咽喉炎可由胃、十二指腸內容物逆流入食管而導致的食管外癥狀，而慢性咽喉炎是最常見的食管外癥狀。在人體正常消化道內，食管存在抵抗胃、十二腸逆流內容物的侵襲作用，反流性咽喉炎的發病過程需要多重機制共同作用，其中主要包含抗反流防御機制下降、逆流內容物對食管黏膜刺激。其診治過程中存在誤診及治療困難現象，流行病學調查研究顯示，胃食管反流病發生率約8.7%[2-4]。

本組患者幾乎沒有典型胃食管反流病的反酸、燒心等癥狀，以致較難診斷。在胃食管反流性咽喉炎診治過程中，因不同原因可導致被誤診為支氣管肺炎、肺部感染、哮喘、心血管疾病、扁桃體炎、食管癌及賁門癌等。胃食管反流性咽喉炎患者因反流物逆流的位置不同而產生不同的癥狀，反流物到達食管，刺激胸骨后不適，常述胸骨后或心前區悶脹、疼痛。反流物刺激迷走神經則可導致冠狀動脈供血不足癥狀或心律失常，如患者睡眠中發作疼痛可誤診為不穩定型心絞痛。反流物到達咽部，可刺激咽部黏膜表現為咽部異物感，咽干及聲音嘶啞以及因進食困難從而導致誤診為食管癌、賁門癌等。如果反流物到達氣管，則可引起氣管收縮痙攣，可表現為哮喘及慢性咳嗽等癥狀。另有研究顯示，咽喉反流所致的反流性咽喉炎伴有反酸、燒心等胃食管反流病典型癥狀的并不多[5]，但反流癥狀集中在喉部多發生在白天和直立位，食管炎和胃食管反流典型癥狀的反流卻多發生在夜間和平臥位[6]。

目前臨床上對反流性喉炎的發生、發展仍未不明確[7-8]。對胃食管反流性喉炎患者，在治療過程中需要兼顧系統性，整體性，除局部癥狀治療外，應積極治療原發病。本研究中患者以喉部癥狀為主，往往忽視了原發病（食管炎、胃炎、胃潰瘍）的治療，在臨床上造成了久治不愈。因此對胃食管所致反流性喉炎患者，治療過程中應積極治療原發病，以減少胃酸分泌，同時必須系統、規律給予抗酸、保護胃黏膜及促胃動力藥物治療，配合注意臥床姿勢、減少夜間進食、戒煙禁酒等輔助治療方法。對食管反流性喉炎患者檢查提示有幽門螺桿菌者，可采取根除幽門螺桿菌治療。所以對于治療胃食管反流性喉炎，治療方式需要包含兼顧始動因素、控制癥狀、減少復發等多渠道治療。

綜上所述，胃食管反流性咽喉炎診療過程中需要注意其癥狀的不典型性，治療過程中需要兼顧整體性及局部性。