醫保機構強化醫保基金內部控制的相關探討

姚雙雙

（阜城縣醫療保障局，河北 衡水 053700）

處于全新的社會經濟環境下，醫保基金管理愈發完善、規范，醫保機構增強了醫保基金的監督管控力度，提升了基金使用的安全性。我國的醫療體制在不斷優化改革的同時，與醫保相關的體制依舊還存在一些不完善的情況。醫保機構內部存在缺乏管理規范、內控制度不健全的情況，使得醫保機構管理缺位，內部人員結構設計也存在不合理的情況。為了有效解決上述幾個方面的問題，醫保機構應當加大內控管理力度，還需要建設完善的監督機制，優化內部系統等。在明確基本崗位職責的同時，落實健全的監督激勵機制，提升醫保機構規范性，增強基金審核支付控制，強化預算控制力度，以此確保會計信息真實可靠，從根源上提升醫保基金使用安全性，實現醫保機構的健康長效發展目標。

一、醫保機構強化醫保基金內部控制的重要意義

（一）提升醫療保險經辦機構規范性

醫保機構為了保證醫保基金使用的安全性，就需要建設完善的內控管理機制。在保障醫保基金使用安全的基礎上，嚴格約束與監督基金管理部門，深化內控機制，使得財務基金管理人員充分明確崗位職責，梳理工作流程，促進醫保基金規范化運行。而在醫保機構內部，建設健全的內控管理體系，可以促進各個崗位形成相互監管的關系，對醫保資金使用進行科學化控制，充分發揮出醫保基金的作用，提升醫保機構資金使用規范性。

（二）確保會計信息真實可靠

對于醫保機構來說，深化內控管理機制，主要就是以會計信息為依托，開展醫療基金的監審、管理工作。所以，為了不斷完善醫保機構醫保基金內控管理體系，就要做好全面的會計核算工作，獲得真實的數據，方便醫保機構進行基金預算編制、預算審核的階段，可以獲得真實財務數據與信息。由此不難得知，醫保機構做好內控管理工作，能確保會計信息真實可靠。

（三）順利實施“三險合一”

在社會保險基金中，醫保基金占據十分關鍵的位置，之前融合了城市居民醫保、職工醫保、新農合醫保等，并且起到了整合社會醫保的實際效用。隨著各項機制的合并與實施，許多經辦企業統一落實了管理標準，導致醫保機構的基金管理規模擴大。所以，醫保機構管理人員的數量增加，雖然健全了工作壓力，但是相關管理人員出現工作隨意、機構機制建設不完善等情況。而建設完善的醫保機構內部控制體系，則能把控相關人員的工作行為，真正促進三險合一政策實施。將各部門投保重疊部分重新整合，減少財政資金投入，還打破了理賠工作各自為政的格局，防止出現“踢皮球”現象，可以最大限度地實現“低成本、廣覆蓋”目標。

二、醫保機構強化醫保基金內部控制思路

（一）優化內部控制系統

1．強化業務流程控制

醫保機構建設健全的內控系統，需要發揮控制醫保機構內部各個部門、工作人員的效用，將內控細則深入到各個崗位。實施內控管理策略，需要結合各個部門的基本業務活動、經辦流程、業務科室的工作特點，以互相制衡的原則，提出優化調整方案。醫保機構大都有征繳醫保基金、審核待遇、結算費用支付、醫療稽核、定點機構管理、信息管理等，業務種類繁多復雜。而對于不同的業務，則需要制定相對詳細的業務經辦流程，如審核待遇，從獲得報銷材料一直到結算費用支付的流程，都需要遵循材料初審、資料錄入、報銷復審、財務審核等流程。在梳理業務流程的基礎上，還要保證多個流程的風險評估與控制到位。審核員不能接受無法報銷的材料；例如報銷資料的時候也要剔除無法報銷的項目；落實稽核復審工作等。結合各個崗位工作可能存在的風險問題，妥善地分配工作人員，建設崗位不相容分離制度，避免出現一人多崗的情況。如果醫保機構有條件，則可以實行AB崗互審制度，還要嚴格地執行回避制度。從醫保機構角度來看，應當更加關注培養相關人員的職業道德素養，還要定期開展履職考核的工作，提出與落實一系列的獎懲方案，鼓勵員工履行自身的基本職責，為醫保機構服務做出自身的一份貢獻，提升醫保機構的服務水平與效率。

2．增強基金審核支付控制

第一，在資金支出監管層面，醫保機構需要對待遇審核支付業務流程進行梳理，并且遵循業務辦結的時限。針對個人報銷、定點醫藥機構結算等資金支付業務活動，也需要經過科室負責人、經辦業務人員復審，經過財務人員、稽核人員核對、領導層審批等。以完善的支付審核流程為基礎，提升醫保基金支付管控力度。另外，在整個經辦過程中，也需要確保電子記錄、紙質憑證的一致性，并且完成存檔管理工作，為后續檢查打下穩固基礎。經辦機構需要將稽核崗位職能發揮到最大化，還需要仔細地核對醫療待遇費用的實際支出情況。如果有必要的話，則要進入待遇系統，完成全面核驗的工作。

第二，對于醫保機構基金待遇支付手續來說，要做好全面的內控管理工作：首先，實現會計人員與出納人員的互相配合，完成原始憑證的審核工作，了解獲得的原始憑證是否符合規定、是否齊全完整；是否擁有負責人簽字，完成電子票據的查驗工作；單位名稱是否正確、是否出現了修改數字金額的情況，若發現存在某項問題，則不能結算支付。其次，經辦單位基金支付使用網銀支付的，則要根據使用權限，分別保管支付密鑰，單日支付額較大的話，則需要安排會計人員進行網銀復核，確定無誤以后支付。此外，對于財務印鑒等關鍵的物件，則應當安排兩名以上人員分開管理，并且定期更換財務軟件、業務軟件的登錄密碼。醫保機構結合崗位不相容原則，合理化地完成崗位設置工作。如出納人員不能擔任監管人員、醫保經辦人員不能兼任稽核工作等。最后，對于基金結算支付事項來說，財務部門需要遵循醫療保障行政主管部門提出的各項規定，確定支付款項，不能無故拖欠。在支付款項以后，則需要與銀行對賬，保障款項能打到指定賬戶中。若沒有按期到賬，就需要盡早查明原因，然后才能進行結算支付。會計主管部門需要開展原始憑證的符合工作，若出現不符合財務規定、票據填寫出錯的情況，則要退回制單人員重新辦理業務。

3．加大醫保基金管理控制力度

現階段，我國城鄉居民醫療保險繳費、職工醫療保險都是稅務機關征收。醫保經辦機構面臨的問題也會產生一定的變化，具體如下：首先，職工醫保的參保單位是否結合各項規定，完成征繳的工作；其次，繳費數據是否正確；再次，對于靈活就業人員來說，其補繳的年限是否正確；最后是否按期征繳。醫保機構在強化基金征繳業務經辦、審核力度的基礎上，還需要組織自查自糾工作。不單單要審核醫保機構的參保建賬數據，還要結合資產情況，進入參保單位開展核查工作。若發現單位出現少繳少報的情況，就需要通知參保單位整改、補繳等。如果參保單位產生了逃避繳納行為、虛假保障的情況，稽核小組就要及時反饋給醫療保障行政管理部門，做好處理工作。同時，強化與稅務部門各項數據核對，保證數據一致性。若數據存在出入，則需要及時找到問題的根源，提出一系列風險防范策略，發現業務薄弱環節，及時處理并與負責人溝通。

（二）建設稽核隊伍，強化基金收繳使用監管

首先，對醫保機構各個部門的業務活動進行核查監督，了解各項業務是否與相關流程、規定相符合，是否獲得了準確的參考數據，整個業務辦理過程是否產生了違規現象等。其次，以協議管理的形式，開展定點醫藥機構、參保單位繳費情況、醫保基金使用情況的稽核工作。稽核部門合理利用上線醫保監控系統，開展醫療機構基金利用情況的監督控制力度，并對疑點數據進行比對、分析，從專業化的角度入手，開展醫療機構費用結算的核查工作。再次，稽核部門需要保障基金繳費與利用的透明性、公開性，并且直觀地凸顯出社會監督的核心效用。在強化醫保基金管理力度的同時，增強醫保機構相關人員的核心內控執行力。最后，開展定點醫藥機構的管理工作，是合理化使用醫保基金的核心內容。稽核部門要對醫療機構準入、日常管理工作、退出醫療保險等情況，遵循國家以及各個地區的標準與要求，做好嚴格把關控制工作。根據定點醫療機構的準入，需要促進醫療保障行政主管部門的準入評估體系，還需要做好日常管理、協議管理的工作，定期開展定點醫療機構診療行為、結算信息稽核工作，還要保障醫藥機構能科學化地使用醫保基金。若定點醫療機構存在違規使用醫保資金的情況，就需要結合我國出臺的《醫療保障基金使用監督管理條例》，提出一洗了的處理方案，違規費用不能支付，還需要限期整改。若發生騙保、欺詐行為，就需要交給醫療保證行政主管部門處理。

（三）強化會計監督，促進基金安全運行

1．強化會計監督

開展醫保基金財務工作，是醫保機構內部控制的核心環節。從基金收入、基金分配、審核待遇、待遇支出、基金保值增值等，各個環節相互之間銜接都十分緊密，并突出會計監督職能。結合實際的經辦流程、內控制度等，根據要求審核原始憑證、收入支出等。補充不完整的原始憑證，如果出現不合法的原始憑證，則需要向負責人報告，追究相關責任人。針對報銷結算單來說，需要審核是否有復核人、審核人。對于兩定結算單來說，審核單位墊付金額是否出現大幅度增減的情況，或是當月是否存在違規扣款、實際的扣款依據。在對基金財務審核工作進行把關的同時，有效避免產生不合理基金支出風險，并對內部控制醫療保險基金進行把控，對財務風險進行控制。

2．強化預算控制

在實際的預算編制過程中，需要結合我國出臺的醫保政策，落實收支平衡、以收定支的核心原則，開展收支預算的編制工作，規避收不抵支的風險問題。結合繳費率、繳費基數、參保人數等，完成的編制醫療保險基金收入預算。在對年度支出規模、醫療費用水平、費用控制目標進行把控的同時，優化參保人員年齡結構、享受待遇政策、人數等，并對年度支出預算進行把控。經過預算執行、審批、調整等，進行嚴密的組織操作，從全局性的角度把控基金支付風險。

（四）構建醫保大數據平臺，建設內部信息管理制度

當前，我國的信息化技術發展速度較快，逐漸滲透到了各行各業中，醫療保險業務也需要合理化地構建醫保大數據平臺。為了促進醫療保險業務的穩定發展，就需要以信息化技術為核心依托。但就我國各個地區的實際情況進行分析，還存在信息技術水平差異較大的情況。醫保機構的信息化水平有待提升，還存在許多需要解決的問題。醫保機構開展內部控制工作，務必要促進內部信息共享與傳遞。針對有些醫保機構缺乏完善內部報告體系、管理形式單一的特點，無法有效地進行內部、外部信息傳遞、部分經辦機構無法利用內部報告，進行全面業務風險評估的問題，合理化地引入先進的通信技術手段，建設信息系統，傳遞內部信息、對外報告等。

基于此，醫保機構相關負責人就需要緊跟時代的發展腳步，合理化地構建醫保大數據平臺。各個部門人員在實際的工作中，則要合理利用信息技術，確保獲得信息資料的準確度，并且整理與更新數據庫內的信息，明確相關人員的工作權限，提升醫保基金使用與管理的安全性。構建醫保大數據平臺的基本作用，包括電子票據、報送報表，各種類型業務也會涉及待遇報銷、申報單位數據查證、數據收集整理分析等，還要提供保密方案。在建設信息化管理平臺的同時，結合醫保金結算的各項政策，優化基金結算程序，并進行系統自動結算，減少人為操作引發的風險問題，確保事前預防工作到位。

與此同時，建設內部信息管理制度，開展信息分析管理的工作，需要重點篩查不合理收費、不合理用藥的情況，還需要為開展醫療結合工作提供幫助。利用信息化系統，定期分析醫保數據，并與定點機構反饋的信息進行比對，及時洞察違規付費風險問題。醫保機構要梳理操作流程、建設完善的管理制度，促進平臺穩定運轉。操作人員進行業務辦理，要經過審批、審核。以嚴格的全新管理制度為基礎，進行關鍵數據備份，提升數據安全性，并做好機密信息的加密處理工作。

三、結束語

綜上所述，醫保基金是眾多參保人員的共同財產，也是群眾就醫的基礎保障。我國建立醫療保險制度，核心目標就是解決人民群眾看病難、看病貴的問題。而醫保機構如何利用與保管醫保基金，為群眾提供高質量保障性服務，得到了社會廣泛關注。醫保機構是醫保資金的使用、監管部門，需要建設完善的內控系統，并顯著提升綜合管理水平，做好醫保基金運行監督管理、信息管理工作，提出規范化細則，發揮出醫保基金的實際作用，實現基金安全穩定運行目標。