角膜塑形鏡對間歇性外斜視合并近視患者術后雙眼視功能重建的效果

尹瑞梅,劉永華,張劭茹

目的:探討配戴角膜塑形鏡對間歇性外斜視合并近視性屈光不正患者術后雙眼視功能重建的效果。

方法:前瞻性對照研究。選取2019-06/2020-12期間我院手術治療的間歇性外斜視合并近視患者60例120眼,根據(jù)家屬和患者的意愿,分別將術后配戴角膜塑形鏡和單焦框架眼鏡的患者分為治療組(A組30例60眼)和對照組(B組30例60眼),隨訪時間6mo。分別于術前、術后6mo觀察兩組患者的同視機三級視功能、Titmus近立體視功能。

結果:術前,A組與B組各觀察指標均無差異(P>0.05)。術后6mo,間歇性外斜視患者術后眼位得到矯正的同時,雙眼視功能獲得明顯改善;A組在融合范圍、近立體視功能方面均優(yōu)于B組(P<0.05),兩組同時視、同視機立體視功能均無差異(P>0.05)。

結論:間歇性外斜視術后患者雙眼視功能較術前明顯改善。配戴角膜塑形鏡能夠有效改善間歇性外斜視合并近視患者術后的雙眼視功能。

?KEYWORDS：intermittent exotropia; orthokeratology lens; myopia; binocular visual function; postoperative effects

0 引言

間歇性外斜視(intermittent exotropia,IXT)是兒童時期最常見的斜視類型,手術仍然是目前的首選治療,術后重建并鞏固患者的雙眼視功能,降低術后眼位回退發(fā)生風險,一直是研究的熱點。近視與間歇性外斜視的流行病學、臨床特征和疾病進程相關研究均證實近視與間歇性外斜視同為亞洲兒童青少年期的高發(fā)、漸進、不可逆性眼病。近年來研究證明,近視與間歇性外斜視互為共現(xiàn)性疾病,且近視和間歇性外斜視病程進展中呈現(xiàn)共同促進的現(xiàn)象[1-2]。因此,有效控制近視可能有助于間歇性外斜視療效的改善,而角膜塑形鏡在有效控制近視的治療方案中已得到廣泛認可[3-4]。關于間歇性外斜視合并近視患者斜視矯正術后配戴角膜塑形鏡能否更好地促進雙眼視功能重建的研究并不多見,本研究通過對比行間歇性外斜視眼位矯正術后配戴角膜塑形鏡、單焦框架眼鏡患者的三級視功能、近立體視等指標,觀察角膜塑形鏡對間歇性外斜視患者術后三級視功能重建的影響,現(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1對象采用前瞻性對照研究設計。選取2019-06/2020-12期間我院進行手術治療且資料完整的間歇性外斜視合并近視患者60例120眼,年齡7～16(平均10.67±2.16)歲。納入標準:(1)確診為間歇性外斜視并行手術矯正,術后眼位正位(內斜視≤+5PD,外斜視≤-5PD);(2)等效球鏡度數(shù)-1.00～-5.50D;(3)單眼最佳矯正視力≥0.8;(4)全身狀況良好,精神狀態(tài)正常,可配合治療和檢查。排除標準:(1)合并弱視、眼底疾病等其他眼科疾病的患者;(2)合并心腦血管疾病、肝腎疾病、自身免疫性疾病的患者;(3)依從性差,不能保證矯正鏡連續(xù)配戴,每日配戴時間不足,或者無法完成隨訪者;(4)研究前或研究過程中聯(lián)合應用阿托品治療或者利用軟件等工具進行視功能重建者。本研究符合倫理學標準,經(jīng)我院倫理委員會審批通過,且患者及其監(jiān)護人均知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1斜視矯正術手術方法所有患者均采用靜吸復合全身麻醉,根據(jù)患者間歇性外斜視斜視度數(shù)(三棱鏡度數(shù)),采用非主導眼外直肌后徙聯(lián)合內直肌縮短術?；颊呷砺樽砗蟪Ｒ?guī)消毒鋪無菌單,顯微鏡下行顳側Parks結膜切口,完整勾出外直肌并分離其周圍組織,于止端后1mm用6-0可吸收縫線做雙套環(huán)縫線,止端鉗夾,離斷外直肌,后徙縫合于板層鞏膜;鼻側Parks結膜切口,完整勾出內直肌并分離其周圍組織,止點后處雙套環(huán)縫合,切斷并切除相應長度后,縫合于原止點,間斷縫合球結膜,結膜囊內涂妥布霉素地塞米松眼膏。

1.2.2分組根據(jù)家屬和患者的自主選擇,將患者分為治療組(A組30例60眼)和對照組(B組30例60眼),A組患者在斜視矯正術后10d配戴角膜塑形鏡,B組患者在斜視矯正術后1d配戴單焦框架眼鏡,隨訪時間至術后6mo。

1.2.3檢查方法眼部檢查:所有患者治療前,治療后6mo均進行常規(guī)的眼科檢查,包括裸眼視力、最佳矯正視力(BCVA)、眼壓(回彈式眼壓計)、裂隙燈檢查、眼底檢查、散瞳后電腦驗光和主覺驗光、眼軸測量。單眼遮蓋45min三棱鏡交替遮蓋法查視近33cm和視遠6m的斜視度,以三棱鏡度(△)表示。A組患者還需進行塑形鏡配戴相關檢查,包括角膜內皮、角膜地形圖檢查。雙眼視功能檢查:同視機獅籠圖片查患者Ⅰ級視功能,同視機小熊圖片查Ⅱ級融合功能,隨機點同視機立體圖片查Ⅲ級遠立體視功能,Titmus立體視圖譜查近立體視。治療前兩組患者均在屈光全矯狀態(tài)下(單焦框架眼鏡)進行雙眼視功能檢查。治療后6mo,A組患者在裸眼狀態(tài)下檢查雙眼視功能,B組患者配戴單焦框架眼鏡檢查雙眼視功能。

1.2.4角膜塑形鏡和框架眼鏡的驗配及隨訪根據(jù)屈光度、角膜偏心、角膜中心曲率半徑計算出相應的試戴鏡片行試戴,指導患兒及家屬進行配戴及鏡片護理,試戴理想者術前即可給予訂制相應參數(shù)的鏡片;鏡片等待周期約2～3wk。A組患者斜視矯正術后10d,再次指導患者配戴及鏡片護理,直至可規(guī)范完成接觸鏡的配戴、取鏡、鏡片護理,要求夜間連續(xù)配戴≥8h,白天摘鏡。戴鏡后1d,1wk,1、3、6mo常規(guī)復診,如有異常狀況隨時復診。B組患者采用單焦框架眼鏡矯正雙眼屈光不正,除睡眠時間外,所有受試患者均被要求全天配戴眼鏡。

2 結果

2.1術前基本資料比較A組患者30例60眼,其中男12例,女18例,年齡10.90±2.10歲,右眼主導眼比例為13/30,平均斜視度(27.66±11.13)△;B組患者30例60眼,其中男13例,女17例,年齡10.43±2.22歲,右眼主導眼比例為15/30,平均斜視度(25.96±12.67)△。兩組患者性別構成比(χ2=0.178,P=0.673)、年齡(t=0.696,P=0.407)、主導眼斜視度(t=0.812,P=0.311)等一般資料分析,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者術前屈光狀態(tài)比較差異均無統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 兩組患者術前屈光狀態(tài)比較

2.2術前兩組患者雙眼視功能各指標比較兩組患者術前同視機三級視功能、Titmus近立體視比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05,表2)。術前,A組與B組患者的融合范圍分別為6.40°(2.11°,8.29°)與6.43°(2.27°,8.37°),差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 兩組患者術前雙眼視功能比較 例(%)

2.3術后6mo兩組患者雙眼視功能各指標比較術后6mo,A組在近立體視功能重建方面優(yōu)于B組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),兩組患者同時視、融合功能、同視機立體視功能比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組患者術后6mo雙眼視功能比較 例(%)

A組和B組患者融合范圍分別為11.87°(2.75°,13.98)與7.43°(2.25°,9.87°),差異有統(tǒng)計學意義(Z=-2.413,P<0.05)。

2.4同組患者術前術后雙眼視功能比較A組術后6mo與術前雙眼視功能各項觀察指標對比,具有同時視功能、融合功能、立體視功能、近立體視功能者均較術前增多,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.96、7.20、4.59、9.77,P=0.01、0.01、0.03、<0.01)。B組術后6mo與術前雙眼視功能各項觀察指標對比,具有同時視功能者較術前增多,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.96,P=0.01),具有融合功能、立體視功能、近立體視功能者均較術前增多,但差異均無統(tǒng)計學意義(χ2=1.20、0.32、1.71,P=0.27、0.57、0.19)。

3 討論

間歇性外斜視是臨床中最常見的外斜視,在我國兒童及青少年間歇性外斜視發(fā)病率約3.24%[5]。對于雙眼視功能受損的患者,手術矯正眼位是治療的第一步,雙眼視覺功能的恢復才是真正意義上的功能治愈,術后雙眼視功能可以反映患者視功能修復水平[6]。大量研究也證實,術后能重建較好的三級視功能者,可通過融合機制保持雙眼正位,術后的眼位回退也會明顯減少。但是如何更好地促進斜視術后雙眼視功能的恢復,一直是研究的熱點。

近年來,隨著兒童近視發(fā)病率的持續(xù)增高,間歇性外斜視伴近視成為小兒眼科門診的常見疾病。有研究證實,近視與間歇性外斜視存在眾多共通的發(fā)病機制,同時在疾病的發(fā)生、發(fā)展中存在較多相關性[2,7]。近視易引發(fā)外隱斜,外隱斜可進一步發(fā)展為外斜視[8]。既往研究認為,對于間歇性外斜視合并屈光不正,尤其是近視性屈光不正者須及早矯正,以增強對融合性集合的刺激,從而更利于眼位的控制[9-10]。Gezer等[11]認為屈光狀態(tài)的變化對手術效果有顯著影響,患者屈光狀態(tài)向近視狀態(tài)轉移,術后眼位偏斜程度也增加。曾有報道近視伴間歇性外斜視者配戴角膜塑形鏡后眼位恢復的案例,認為對于有一定融合功能的患者,可以通過配戴角膜塑形鏡,輔以適當?shù)慕曔^矯量設計,使間歇性外斜視患者既能達到近視防控,又能達到改善眼位的目的[12]。對近視病情的控制可能有助于改善間歇性外斜視的術后療效,有利于眼位的控制。

角膜塑形鏡有效控制近視的治療方案已得到廣泛認可[3-4],Song等[13]對8～14歲近視兒童在配戴角膜塑形鏡后的視功能觀察,發(fā)現(xiàn)其調節(jié)功能、立體視覺和眼球運動的改善,認為角膜塑形鏡能增強患者的正相對調節(jié),提高調節(jié)的準確性,改善間歇性外斜視患者的調節(jié)滯后,增加其調節(jié)靈敏度。孫笑笑等[14]研究證實,相較于常規(guī)設計的框架眼鏡,角膜塑形鏡對改善近視患者調節(jié)功能、增加調節(jié)靈敏度,改善患者視功能有積極作用。Kang等[15]、蘭小川等[16]研究也認為,配戴角膜塑形鏡對近視性屈光不正,尤其是屈光參差的患者,能明顯改善患者的融合功能和遠近立體視。李梅等[17]研究認為合并有外隱斜的患者配戴角膜塑形鏡后裸眼視力、雙眼同時視及正融像性集合提高,融像范圍增加,從而可以更好地控制眼位。但斜視術后配戴角膜塑形的研究報道較少,本研究的創(chuàng)新點在于采用前瞻性研究設計,觀察了斜視術后患者配戴角膜塑形鏡后其雙眼視功能的重建情況。

以往研究結果類似[6,18],本研究結果提示間歇性外斜視患者術后眼位得到矯正的同時,雙眼視功能獲得明顯改善,這可能與間歇性外斜視患者術前可部分控制正位,有一定的雙眼視功能基礎相關。本研究結果還顯示,間歇性外斜視合并近視性屈光不正的患者,術后配戴角膜塑形鏡,對患者雙眼視功能的重建有良好作用,尤其是對患者近立體視功能的恢復有積極作用。我們分析,近視與間歇性外斜視有眾多共通的發(fā)病機制,二者在疾病的發(fā)生、發(fā)展中存在較多相關性,相較于框架眼鏡,角膜塑形鏡在控制近視進展,減少屈光參差等作用更加突出,配戴角膜塑形鏡者在近視矯正過程中能獲得更清晰的視網(wǎng)膜成像,并可增強其正相對調節(jié),提高調節(jié)的準確性,改善間歇性外斜視患者的調節(jié)滯后,增加其調節(jié)靈敏度,因此,更有利于患者雙眼近立體視的恢復。

綜上所述,間歇性外斜視合并近視患者術后同時視、融合功能、遠近立體視等雙眼視功能較術前明顯改善,配戴角膜塑形鏡對于間歇性外斜視合并近視患者術后雙眼視功能的重建有較好作用。間歇性外斜視與近視之間的相互關系、配戴角膜塑形鏡是否對控制間歇性外斜視進展有正向效果,角膜塑形鏡是否可以更好地改善患者的雙眼視功能仍需進一步大量研究。