小切口囊外摘除術與超聲乳化術治療白內障療效比較

吳雪娟,趙貴基,王 偉

目的:探究小切口囊外摘除術與超聲乳化術對白內障患者角膜內皮細胞數目、黃斑區厚度及手術源性角膜散光的影響。

方法:回顧性研究。選取我院2019-05/2023-02收治的年齡相關性白內障患者296例296眼。根據手術方式分為小切口囊外摘除術組144眼與超聲乳化術組152眼。比較兩組患者術前,術后7d,1、3mo裸眼視力、最佳矯正視力、角膜內皮細胞數目、黃斑區厚度、手術源性角膜散光及術后并發癥發生情況。

結果:小切口囊外摘除術組患者術后7d裸眼視力和最佳矯正視力均優于超聲乳化術組,術后7d, 1、3mo角膜內皮細胞數目均高于超聲乳化術組,術后7d, 1mo黃斑區厚度均低于超聲乳化術組,術后角膜水腫發生率及總并發癥發生率均低于超聲乳化術組(均P<0.05),但術后1、7d, 1、3mo手術源性角膜散光值與超聲乳化術組比較均無差異(P>0.05)。

結論:相較于超聲乳化術,小切口囊外摘除術術后角膜內皮細胞數目及黃斑區厚度變化較小,視力恢復更快,并發癥減少。

?KEYWORDS：age-related cataract; small incision extracapsular excision; phacoemulsification; corneal endothelium; macular thickness; surgically induced corneal astigmatism

0 引言

白內障是一種以晶狀體透明度降低為特征的臨床常見眼科疾病,畏光、視物模糊、視力減退為其主要癥狀,約占45歲以上人群致盲病例的52.6%[1-3]。目前臨床上尚無針對白內障的特效藥物,手術是治療白內障唯一公認且有效的療法[4]。小切口囊外摘除術及超聲乳化術是當前臨床治療白內障的兩種常用術式,其中前者在囊外摘除術基礎上發展而來,通過前囊刺破并植入人工晶狀體以實現患者的視力恢復,而后者利用超聲波降低切口損傷,能夠有效提高最佳矯正視力,這兩種術式均能夠有效改善患者視力水平[5-6]。相關研究顯示角膜內皮細胞數目對保持角膜正常形態,維持視力水平作用重大[7]。Han等[8]研究發現黃斑區厚度會影響白內障術后視力水平。另有研究報道,術源性散光可對白內障術后視力恢復造成不利影響[9]。但目前對小切口囊外摘除術與超聲乳化術在黃斑區厚度、角膜內皮細胞數目、手術源性散光等方面的影響的對比研究較少,因此本研究對小切口囊外摘除術與超聲乳化術對年齡相關性白內障患者的治療效果進行對比分析,旨在為臨床治療提供參考,現報告如下。

1 對象和方法

1.1對象回顧性研究。選取我院2019-05/2023-02我院收治的年齡相關性白內障患者296例296眼。納入標準:(1)符合《ASCRS屈光性手術前眼表疾病診療臨床路徑》[10]中白內障診斷標準;(2)術前晶狀體核Emery硬度分級Ⅱ～Ⅳ級;(3)首次行手術治療;(4)各檢查等臨床資料完整,完成術后隨訪。排除標準:(1)既往存在角膜營養不良;(2)合并青光眼等其他眼科疾病;(3)凝血功能異常;(4)高度近視患者。本研究經醫院倫理委員會審核通過。所有患者均知情同意。

1.2方法

1.2.1術前檢查兩組患者術前均檢查裸眼視力、最佳矯正視力、角膜內皮細胞數目、黃斑區厚度、散光程度,根據檢查結果為患者選擇合適屈光度的人工晶狀體,預留屈光度為+0.10～-0.20D。手術均由臨床經驗豐富的同一手術室團隊完成。

1.2.2手術方法

1.2.2.1小切口囊外摘除術術前使用復方托吡卡胺滴眼液散瞳,每次1滴,每5min滴眼1次,共計4次。患者平臥位予以利多卡因與布比卡因混合液進行球周浸潤麻醉,用開瞼器開瞼后將患眼結膜剪開后以穹窿部為基底予以結膜瓣處理。依據晶狀體核大小在角膜緣后2mm處做一長6～7mm鞏膜隧道切口,并在2∶30與10∶00位做角膜穿刺口。分離晶狀體核與皮質、前囊與皮質,向前房內注入黏彈劑,形成環形撕囊,水分離晶狀體核,取出晶狀體并沖洗干凈殘留皮質,置入人工晶狀體,調正人工晶狀體位置后置換黏彈劑并進行縮瞳,檢查切口并間斷縫合(124眼患者縫合1～2針,另有20眼患者未縫合),無滲液后以球結膜下注射地塞米松磷酸鈉注射液2.5mg,無菌輔料包扎。

1.2.2.2超聲乳化術術前準備及麻醉方式與小切口囊外摘除術相同,于角膜緣2∶00處行一寬為1.2mm的短切口,用聚維酮碘溶液及0.9%氯化鈉溶液沖洗患眼結膜囊并做鞏膜隧道切口(于角膜緣約1.5mm處行3mm的切口):在10∶30～1∶00方向沿角膜緣剪開球結膜囊,以穹窿為基底做結膜瓣,將結膜下組織分離后對鞏膜表面進行燒烙止血法止血。沿鞏膜做板層切口并分離至透明膠膜緣前,穿刺前房并向內注入黏彈劑,形成環形撕囊后,使用平衡鹽溶液水分離晶狀體核,采用超聲乳化儀乳化晶狀體核后吸出,置入人工晶狀體,調正人工晶狀體位置后置換黏彈劑并進行縮瞳,水密封閉切口,向球結膜下注射地塞米松磷酸鈉注射液2.5mg,使用無菌輔料進行包扎。

1.2.3術后干預兩組患者術后均采用妥布霉素地塞米松滴眼液滴術眼,每天3次,1滴/次。

1.2.4觀察指標

1.2.4.1視力檢查采用2.5m視力表[11]測定手術前后視力,并進行驗光試鏡,獲得最佳矯正視力。統計分析時轉換為LogMAR視力。

1.2.4.2角膜內皮細胞數目采用角膜內皮細胞計數儀,分別于術前,術后7d,1、3mo測量患者角膜內皮細胞數目。操作由同一位有經驗的技術員完成,拍攝患者角膜中心區域及2∶00、6∶00、10∶00、12∶00 4個周邊區域,共5個區域,周邊角膜的測量點與中央角膜測量點的距離為3mm,分析角膜內皮影像并取平均值[12]。

1.2.4.3黃斑區厚度及黃斑水腫發生率采用光譜光學相干層析成像技術分別于術前、術后7d,1、3mo的上午10∶00～11∶00散瞳后檢測黃斑區中央1mm范圍厚度,測量3次取平均值。黃斑水腫:術后視網膜厚度增加,且伴黃斑中心凹視網膜神經上皮層間存在低反射暗區。

1.2.4.4手術源性角膜散光在暗室中進行使用Pentacam非接觸式眼前節分析儀[13],分別于患者術后1、7d,1、3mo測量角膜散光值,并測量患者角膜曲率,記錄角膜散光陡峭軸和平坦軸的屈光力,取3次測量結果的平均值,利用公式計算手術源性角膜散光值[14]。

1.2.4.5并發癥術后隨訪3mo,記錄患者手術后角膜水腫、前房出血、后囊膜破裂、纖維素樣滲出等并發癥發生情況。

2 結果

2.1兩組患者術前一般資料比較本研究共納入年齡相關性白內障患者296例296眼,其中男175例175眼,女121例121眼,年齡43～79(平均62.64±7.46)歲。根據手術方式分為小切口囊外摘除術組144眼與超聲乳化術組152眼。兩組患者術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者術前一般資料比較

2.2兩組患者手術前后視力比較兩組患者手術前后裸眼視力和最佳矯正視力比較差異均有統計學意義(裸眼視力:F組間=3.084,P組間<0.05;F時間=10.872,P時間<0.001;F交互=7.653,P交互<0.001;最佳矯正視力:F組間=3.023,P組間<0.05;F時間=9.952,P時間<0.001;F交互=7.116,P交互<0.001)。術前裸眼視力、最佳矯正視力兩組患者比較差異均無統計學意義(P>0.05),術后7d,1、3mo均優于術前,差異均有統計學意義(P<0.05),術后1、3mo均優于術后7d,差異均有統計學意義(P<0.05),術后3mo均優于術后1mo,差異均有統計學意義(P<0.05)。小切口囊外摘除術組患者術后7d裸眼視力、最佳矯正視力優于超聲乳化術組,差異均有統計學意義(P<0.05),見表2、3。

表2 兩組患者手術前后裸眼視力比較

表3 兩組患者手術前后最佳矯正視力比較

2.3兩組患者手術前后角膜內皮細胞數目比較兩組患者手術前后角膜內皮細胞數目比較差異有統計學意義(F組間=7.665,P組間<0.001;F時間=17.593,P時間<0.001;F交互=13.784,P交互<0.001)。兩組患者術前角膜內皮細胞數目比較差異無統計學意義(P>0.05),術后7d,1、3mo角膜內皮細胞數目均低于術前,差異均有統計學意義(P<0.05),術后1、3均高于術后7d,差異均有統計學意義(P<0.05),術后3mo高于術后1mo,差異均有統計學意義(P<0.05);小切口囊外摘除術組術后7d,1、3mo角膜內皮細胞數目均高于超聲乳化術組,差異均有統計學意義(P<0.001),見表4。

表4 兩組患者手術前后角膜內皮細胞數目比較

2.4兩組患者手術前后黃斑區厚度及黃斑水腫發生率比較兩組患者手術前后黃斑區厚度比較差異有統計學意義(F組間=6.109,P組間<0.001;F時間=7.064,P時間<0.001;F交互=6.583,P交互<0.001)。術前兩組患者黃斑區厚度比較差異無統計學意義(P>0.05),術后7d,1mo均高于術前,差異均有統計學意義(P<0.05),術后1mo均高于術后7d,差異均有統計學意義(P<0.05),術后3mo均低于術后1mo,差異均有統計學意義(P<0.05),術后3mo與術前比較差異均無統計學意義(P>0.05);超聲乳化術組術后3mo低于術后7d,差異均有統計學意義(P<0.05),小切口囊外摘除術組術后3mo與術后7d比較差異無統計學意義(P>0.05);小切口囊外摘除術組術后7d,1mo黃斑區厚度均低于超聲乳化術組,差異均有統計學意義(P<0.05),見表5。術后3mo,小切口囊外摘除術組黃斑水腫發生率為3.5%(5/144),與超聲乳化術組[8.6%(13/152)]比較差異無統計學意義(χ2=3.342,P=0.068)。

表5 兩組患者手術前后黃斑區厚度比較

2.5兩組患者手術源性角膜散光值比較兩組患者手術源性角膜散光值時間比較差異有統計學意義,組間和交互作用差異均無統計學意義(F組間=0.946,P組間=0.308;F時間=5.335,P時間<0.05;F交互=4.672,P交互<0.05)。兩組患者術后7d,1、3mo手術源性角膜散光值均低于術后1d,差異均有統計學意義(P<0.05),術后1、3mo均低于術后7d,差異均有統計學意義(P<0.05),術后3mo均低于術后1mo,差異均有統計學意義(P<0.05),見表6。

表6 兩組患者手術源性角膜散光值比較

2.6兩組患者術后并發癥發生情況比較術后隨訪3mo,小切口囊外摘除術組患者角膜水腫發生率及總并發癥發生率均低于超聲乳化術組,差異均有統計學意義(P<0.05),見表7。

表7 兩組患者術后并發癥發生情況比較 眼(%)

3 討論

白內障是由多種因素引發的視覺障礙性疾病,其中年齡相關性白內障是目前臨床最普遍多見的類型。外科手術是治療白內障的有效療法,超聲乳化手術、小切口囊外摘除術均是近年來的主流術式,但隨著患者及臨床對手術質量要求的不斷提升,眼部手術除了要保證視力改善,對不良影響的控制也成為臨床研究關注的熱點[15]。研究表明,角膜內皮細胞數目降低、黃斑區厚度及手術源性散光值增加均可對白內障術后視力恢復造成不利影響,降低手術療效[16]。因此,本研究比較小切口囊外摘除術與超聲乳化術對上述指標的影響,以期能夠為臨床治療選擇更為合理的手術方案提供參考。

本研究結果顯示,兩組患者術后角膜內皮細胞數目較術前均有降低,但術后7d,1、3mo角膜內皮細胞數目均逐漸增加,此與黃兆敏等[17]、許艷等[18]研究報道具有相似性,共同表明小切口囊外摘除術與超聲乳化術均可對白內障患者角膜內皮造成一定的損傷,但這一過程可逆,隨著術后時間的推移,可逐漸恢復。另本研究顯示,小切口囊外摘除術組患者術后7d,1、3mo角膜內皮細胞數目均高于超聲乳化術組,提示相較于超聲乳化術,小切口囊外摘除術對角膜內皮的損傷相對較小。角膜內皮細胞受損是白內障術后常見并發癥[19]。超聲乳化術中產生的超聲能量不可避免地會對角膜造成一定的損傷,且該術式對操作者水平要求高,不當操作易造成角膜損傷。而小切口囊外摘除術從大切口摘除術優化而來,具有切口小、易操作等優點,能有效避免超聲乳化術中超聲波震蕩引發的角膜內皮細胞損害,故損傷較小[20]。楊陽等[21]研究報道也指出,采用小切口囊外摘除術治療的高齡白內障患者,其術后3mo細胞密度、六角形細胞比率明顯高于采用超聲乳化術治療者,本研究結果與此相符合。同時本研究顯示,兩組術后黃斑區厚度均有不同程度增加,但兩組術后3mo均低于術后1mo,且小切口囊外摘除術組術后7d,1mo黃斑區厚度均低于超聲乳化術組,提示手術損傷可能會促使黃斑區厚度增加,但其是一個動態變化的過程,隨著術后時間的推移,黃斑區厚度逐漸減小,且小切口囊外摘除術對黃斑區厚度的影響小于超聲乳化術,更有利于視力恢復。高玉敬等[22]研究表明對白內障患者分別采用超聲乳化摘除術與現代小切口囊外摘除術治療,二者術后1、2mo黃斑區厚度均較術前增厚,但后者術后1、2mo黃斑區厚度較前者小,本研究與此具有一致性。手術損傷、炎癥介質等均可使白內障患者黃斑區厚度增加,但小切口囊外摘除術對患者的角膜機械損傷較小,能夠避免超聲乳化術中因乳化時間過長而造成的角膜創傷,術后黃斑區厚度增加相對較少,董杰等[23]的研究也證實了這一點。術后3mo,小切口囊外摘除術組黃斑水腫發生率與超聲乳化術組無差異,可能是因兩組患者術后均給予滴眼液干預等有關。此外,本研究結果顯示,兩組患者術后7d,1、3mo手術源性角膜散光值均低于術后1d,且術后1、3mo均低于術后7d,術后3mo均低于術后1mo,術后兩組之間對比無差異,提示小切口囊外摘除術及超聲乳化術均不能避免增加患者手術源性角膜散光值,但兩者的影響差別不大,角膜散光可逐漸恢復。在術后1d最高,可能與術后結締組織增生、手術切口等有關,而隨著術后時間的延長,上述因素逐漸消除,術后切口逐漸愈合,切口處角膜組織不斷修復,則角膜手術源性散光值隨之逐漸降低[24]。小切口囊外摘除術及超聲乳化術均不可避免對角膜產生損傷,增大了術后散光風險,但兩種手術愈合性均良好,對手術源性角膜散光值的影響并無明顯差異。楚艷玲等[25]研究表明,小切口白內障手術與超聲乳化吸除術治療后,患者角膜散光值均增加,但兩種術式比較無差異,本研究與此一致。

本研究還顯示,兩組患者術后視力水平均較術前提升,且術后1、3mo均高于術后7d,術后3mo均高于術后1mo,但小切口囊外摘除術組術后7d的視力高于超聲乳化術組,提示白內障患者術后視力恢復為連續過程,小切口囊外摘除術及超聲乳化術均能夠改善患者視力水平,前者恢復速度較快。白內障術后,創傷逐漸恢復、角膜內皮細胞數目的不斷增加及散光度的不斷降低,均在一定程度上促進了患者視力恢復。另小切口囊外摘除術切口自閉性好,能夠降低房水漏出等不良反應,對視力的快速恢復有益,這與Rajkarnikar 等[26]研究結果相一致。同時本研究表明,小切口囊外摘除術組的角膜水腫發生率及并發癥總發生率低于超聲乳化術組,提示相較于超聲乳化術,小切口囊外摘除術治療白內障的并發癥率更低。超聲乳化術過程中需要根據晶狀體硬度的增加提升超聲能量,同時延長乳化時長,一定程度上增加了對患者角膜的損傷程度,加大角膜水腫等不良反應發生率,與馮微[27]研究結果相似。

綜上所述,相較于超聲乳化術,小切口囊外摘除術對年齡相關性白內障患者角膜上皮細胞數目、黃斑區厚度影響程度較低,且術后患者視力恢復更快,并發癥發生率更低。