25G玻璃體切除聯合DEX治療PDR繼發玻璃體積血伴DME

0 引言

眾所周知,糖尿病的患病率在逐年提高,我國已經成為全球擁有糖尿病患者最多的一個國家[1]。作為糖尿病的主要并發癥,糖尿病視網膜病變近年來也呈爆發式增長。增殖性糖尿病視網膜病變(proliferative diabetic retinopathy,PDR)是一種致盲性眼病,現已成為我國導致勞動力喪失的最主要的眼病[2]。無法自行吸收的玻璃體積血、纖維增生膜和牽拉性視網膜脫離是PDR的臨床表現,也是行玻璃體切除手術(pars plana vitrectomy,PPV)的主要指征。PDR繼發玻璃體積血的患者常伴有糖尿病性黃斑水腫(diabetic macular edema,DME),DME會影響玻璃體積血清除后患者視力的恢復。炎癥在DME的發病機制起主要作用:炎性細胞激活后釋放炎性因子,增加血管通透性,破壞了血-視網膜屏障,導致DME[3-4]。地塞米松玻璃體內植入劑(dexamethasone intravitreal implant,DEX)是一種可生物降解材料,可以釋放地塞米松長達3～6mo,可以用于玻璃體切除術后抗炎并治療DME[5,6]。本研究觀察因PDR繼發玻璃體積血伴DME在我院行玻璃體切除手術的患者,探討玻璃體切除聯合地塞米松植入物的臨床療效。

1 對象和方法

1.1對象前瞻性臨床病例研究。選取2020-07/2022-01天津市眼科醫院收治的PDR繼發玻璃體積血伴DME的患者40例40眼。納入標準:(1)玻璃體積血時間1～3mo;(2)伴發白內障,晶狀體核Ⅱ級以上;(3)最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)為0.01～0.5,眼壓正常,眼底彩色超聲提示玻璃體積血,光學相干斷層掃描提示黃斑中心凹厚度(central macular thickness, CMT)大于300μm;(4)所有患者均完成6mo隨訪。排除標準:(1)既往行眼內手術、激光或者眼內注藥治療;(2)青光眼、虹膜新生血管、牽拉性視網膜脫離或者有其他可能會干擾到療效觀察的特殊情況。本研究通過天津市眼科醫院醫學倫理委員會審批,遵循《赫爾辛基宣言》,所有患者術前均簽署知情同意書。

1.2方法所有患者均行PPV聯合白內障超聲乳化手術。手術由同一位經驗豐富的醫師操作,所有患者術前行左氧氟沙星滴眼液滴術眼,術前5d玻璃體腔內注射抗血管內皮生長因子(VEGF)藥物(康柏西普)0.05mL[7]。于角膜緣切口行白內障超聲乳化手術,晶狀體摘除后前房內注入少量黏彈劑,再經睫狀體平坦部常規切口行三通道25G玻璃體切除術,清除玻璃體積血,使用玻切頭切除纖維血管膜,眼內電凝活動的出血點,完成全視網膜激光光凝,將人工晶狀體植入囊袋內,行氣-液交換,注入消毒空氣。手術結束時PPV+DEX組將0.7mg地塞米松植入物注入玻璃體腔。術畢結膜囊內涂左氧氟沙星滴眼液和妥布霉素地塞米松眼膏。檢查術前,術后1、3、6mo患者BCVA(采用國際標準Snellen視力表記錄視力結果,統計分析時再轉換為LogMAR視力)、眼壓及CMT。在術后6mo隨訪中,如患者出現視網膜新生血管或CMT消退小于5%時再次行玻璃體腔內注射康柏西普0.05mL。

2 結果

2.1兩組患者術前一般資料比較本研究共納入患者40例40眼,其中男21例,女19例,年齡38～72歲,糖尿病病程2～15a。隨機分為PPV組(20眼)和PPV+DEX組(20眼),兩組患者術前的性別、平均年齡、病程、晶狀體核的分級比較差異均無統計學意義(P>0.05,表1)。

表1 兩組患者術前的一般資料

2.2兩組患者手術前后BCVA比較兩組患者手術前后BCVA時間和組別比較差異均有統計學意義,但交互效應比較差異無統計學意義(F時間=58.087,P時間<0.001;F組別=7.392,P組別=0.007;F時間×組別=0.569,P時間×組別=0.636)。術前兩組患者BCVA比較差異無統計學意義(P>0.05),術后1、3、6mo PPV+DEX組BCVA優于PPV組,差異均有統計學意義(P<0.05),各組患者術后不同時間BCVA均較術前改善,差異均有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者手術前后BCVA比較

2.3兩組患者手術前后CMT比較兩組患者手術前后CMT時間和組別比較差異均有統計學意義,但交互效應比較差異無統計學意義(F時間=34.728,P時間<0.001;F組別=5.822,P組別=0.017;F時間×組別=1.166,P時間×組別=0.325)。術前兩組患者CMT比較差異無統計學意義(P>0.05),術后1mo PPV+DEX組CMT較PPV組降低,差異有統計學意義(P<0.05),術后3、6mo兩組患者CMT比較差異均無統計學意義(P>0.05),各組內進一步兩兩比較見表3。

表3 兩組患者手術前后CMT比較

2.4兩組患者手術前后眼壓比較兩組患者手術前后眼壓時間和組別比較差異均有統計學意義,但交互效應比較差異無統計學意義(F時間=3.518,P時間=0.017;F組別=27.252,P組別<0.001;F時間×組別=2.637,P時間×組別=0.052)。術前兩組患者眼壓比較差異無統計學意義(P>0.05),術后1、3、6mo PPV+DEX組眼壓高于PPV組,差異均有統計學意義(P<0.05),各組內進一步兩兩比較見表4。

表4 兩組患者手術前后眼壓比較

2.5兩組患者術后補充康柏西普治療情況隨訪6mo,PPV組術后補充康柏西普治療8眼,其中5眼在術后1mo行玻璃體腔注射康柏西普,其中3眼在術后3mo再次行康柏西普治療。PPV+DEX組僅有1眼在術后3mo行康柏西普治療,兩組患者術后補充康柏西普治療比較差異有統計學意義(χ2=6.135,P=0.013)。

2.6兩組患者術后并發癥情況術后1mo,PPV+DEX組有2眼(10%)出現不同程度的眼壓升高,使用鹽酸卡替洛爾治療1wk眼壓控制至正常。隨訪6mo,所有患者術后未出現復發性玻璃體積血、視網膜脫離、爆發性脈絡膜出血、眼內炎、惡性青光眼、傷口滲漏等玻璃體切除手術的常見并發癥。

3 討論

PPV是目前公認的治療PDR繼發玻璃體積血的有效方法。隨著玻璃體切除技術的飛速發展,目前的研究主張在玻璃體積血早期行手術治療,即保守治療超過1mo后積血仍未吸收者便需要接受手術治療,以免延誤病情[8-9]。據最近的研究報道,PPV也有利于DME的治療,可能的作用機制包括去除牽引因素,改善玻璃體腔對視網膜的供氧,以及去除各類促進血管滲漏的細胞因子和炎癥介質[10-11]。本研究采用的25G微創玻璃體切割系統,無需剪開球結膜,鞏膜切口小,無需縫合,創傷小,手術后PPV+DEX組和PPV組患者視力均明顯提高。本研究中所有患者術后6mo內均未發生復發性玻璃體積血等常見的PPV并發癥,因為術前篩查比較嚴格,排除了虹膜新生血管、牽拉性視網膜脫離等重度PDR的患者,也可能要歸因于術前的抗VEGF治療和術中完成的全視網膜光凝。

術前抗VEGF、PPV及行全視網膜光凝均有利于DME的治療,但結果顯示在術后1mo,PPV+DEX組的CMT較術前明顯降低,而PPV組的CMT與術前相比卻無顯著差異。炎癥在DME中作用是近年來研究的熱點,尤其在難治性DME中,炎癥發揮著至關重要的作用[12-13]。地塞米松等類固醇激素可以阻斷VEGF和其他炎癥因子的產生,抑制巨噬細胞和白細胞黏附和遷移,并加強血-視網膜屏障的緊密連接,有效地治療DME[14]。DEX可以在6mo的時間內將地塞米松釋放到玻璃體中[15],于2021-08在我國被批準用于治療成年DME患者[2]。據最新的指南推薦,在人工晶狀體(IOL)眼或PPV眼,激素可以考慮作為治療DME的一線用藥[2]。據報道[16-17],PPV聯合DEX對難治性DME有很好的療效,本研究也發現聯合DEX可以更有效地減輕DME,在術后1mo,PPV+DEX組的CMT與PPV組相比有顯著差異。

目前,抗VEGF藥物是治療DME的一線藥物,但是其在PPV術后的眼睛中清除過快,因此需要更頻繁地眼內注射,相關并發癥發生率高[18]。DEX已被證明在玻璃體切除和非玻璃體切除的眼睛中具有相似的藥代動力學特征,與傳統的抗VEGF藥物比較,擁有更長效、更穩定的抗炎效果,同時減少了眼內頻繁注藥的不良反應[18-19]。本研究中,比較兩組患者術后補充治療情況,PPV+DEX組明顯要少于PPV組。證實PPV聯合DEX可以長期有效消退DME,減少眼內注藥次數,可以降低頻繁的眼內注射導致的眼部并發癥,更降低了因抗VEGF治療引發心腦血管意外的風險[20]。本研究發現在術后3、6mo,因為補充康柏西普治療,PPV組的CMT平均值顯著減低,與PPV+DEX組比較無差異。但是在這兩個隨訪時間點,兩組的BCVA比較仍有明顯的差異,兩組之間CMT與BCVA的變化出現了不平行,值得進一步的研究與探討。

糖尿病患者的白內障患病率高且進展快,此外玻璃體切除手術也會加速白內障的進程[21],對伴發白內障的PDR患者,本研究選擇PPV聯合白內障超聲乳化手術。聯合手術的優點是手術過程中眼底視野更加的清晰,而且白內障的摘除也為術后視力的觀察減少了干擾項。DEX的副作用主要是眼壓升高和加速白內障的進程[22]。本研究中,患者都順利聯合實施了白內障超聲乳化及人工晶狀體植入術,因此無需擔心DEX對晶狀體的影響。但對DEX可能誘導的眼壓升高仍需謹慎對待,術后要定期監測眼壓。在本研究中,DEX確實導致PPV+DEX組術后眼壓平均值明顯高于PPV組,并且術后1mo的眼壓平均值與其他時間點相比有顯著差異。

總之,本研究發現PPV聯合DEX能夠產生協同效應,可為PDR繼發玻璃體積血伴DME的患者提供更優的治療效果。但研究依然有一些局限性:(1)隨訪時間短,雖然大多數術后并發癥可能會6mo內出現,但其他PDR和PPV相關并發癥可能在更長的隨訪時間里出現;(2)本研究的患者篩查比較嚴格,導致樣本量偏小,甚至可能會出現選擇偏倚,日后有必要進行更大規模的研究以進一步論證研究結果。