超高度近視有晶狀體眼后房屈光晶狀體植入術后拱高的影響因素分析

鄭 丹,蔣海翔,張 可,吳勝望

目的:探討超高度近視有晶狀體眼后房屈光晶狀體植入術后拱高的影響因素。

方法:回顧性病例研究。選取2019-01/2021-01于我院行PC-PRL植入術的超高度近視患者40例77眼。術后隨訪至少2a,評估裸眼視力(UCVA)、最佳矯正視力(BCVA)和中央前房深度(ACD)、前房容積(ACV)、前房角(ACA)、晶狀體厚度及術后拱高等眼前節參數,分析術后拱高的影響因素。

結果:PC-PRL植入術后納入患者UCVA和BCVA均較術前顯著改善(P<0.001),術后2a平均安全指數(術后BCVA/術前BCVA)為1.36±0.32,平均有效指數(術后UCVA/術前BCVA)為1.23±0.31。術后2a拱高與術前ACD、術前ACV、術前ACA及晶狀體厚度均具有一定的相關性,其中術前ACV和晶狀體厚度對術后2a拱高具有顯著影響。

結論:超高度近視PC-PRL植入術安全有效,可顯著改善視力,術前ACV和晶狀體厚度是影響術后拱高的重要因素。

?KEYWORDS：super high myopia; posterior chamber-phakic refractive lens (PC-PRL); vault; anterior chamber depth; lens thickness

0 引言

目前臨床上手術矯正近視的常用方法有角膜屈光手術和眼內屈光手術等。對于高度近視、超高度近視患者無法行角膜激光手術,有晶狀體眼后房型人工晶狀體(posterior chamber intraocular lens,pIOL)植入術已成為很多超高度近視患者的選擇[1-3]。有晶狀體眼后房屈光晶狀體(posterior chamber -phakic refractive lens,PC-PRL)是一種懸浮型pIOL,比重0.99±0.01,理論上可以“懸浮”在房水中,與自身晶狀體保持一定距離,該距離被稱為拱高,即人工晶狀體(intraocular lens,IOL)后表面至自身晶狀體前表面的距離。拱高異常導致青光眼、葡萄膜炎、前囊膜下晶狀體混濁[4]、角膜內皮代償失調[5]等并發癥的風險明顯升高。PC-PRL植入術后,拱高和預期不可避免的會有偏差,然而,很少有研究關注PC-PRL植入術后眼前節參數與拱高之間的相關性。本研究旨在觀察超高度近視PC-PRL植入術后2a拱高的變化及眼前節參數對拱高的影響。

1 對象和方法

1.1對象回顧性病例研究。選取2019-01/2021-01于西安新城海翔眼科醫院行PC-PRL植入術的超高度近視患者40例77眼。納入標準:(1)年齡20～50歲;(2)球鏡度數-10.00～-30.00D;(3)前房深度(anterior chamber depth,ACD)≥2.5mm;(4)角膜橫徑白-白值(white-to-white,W-T-W)≥10.3mm;(5)術前近2a內屈光度數變化<1.00D;(6)角膜內皮細胞密度(endothelial cell density,ECD)≥2000cell/mm2;(7)既往無其他眼部疾病。排除標準:(1)眼部有活動性感染或炎性反應;(2)重度干眼;(3)合并嚴重的眼底病及未控制的青光眼;(4)患有先天性眼部發育異常、眼外傷、虹膜睫狀體炎等眼部疾病;(5)患有糖尿病、高血壓、結締組織疾病、自身免疫性疾病等全身系統性疾病。本研究經醫院倫理委員會批準,符合醫學倫理學有關標準和要求,所有患者術前均對手術方案知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1術前檢查術前所有患者均采用國際標準視力表檢測裸眼視力(uncorrected visual acuity,UCVA)、最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA),并進行綜合驗光,采用非接觸式眼壓計測量眼壓(intraocular pressure,IOP),采用Pentacam HR測量前房深度(ACD)、角膜厚度、角膜橫徑(W-T-W)、前房體積(anterior chamber volume,ACV)和前房角(anterior chamber angle,ACA),采用非接觸式鏡面顯微鏡(SP-2000P)檢測ECD,采用光學生物測量儀(IOL Master 700)檢測晶狀體厚度,采用超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy,UBM)觀察房角結構,并進行裂隙燈檢查、眼底檢查等。

1.2.2 PC-PRL型號選擇根據W-T-W選擇人工晶狀體的型號,W-T-W≤11.1mm,選擇BK108(鏡片直徑為10.8mm),W-T-W>11.1mm,選擇BK113(鏡片直徑為11.3mm),人工晶狀體度數根據驗光得出的等效球鏡(spherical equivalent,SE)進行選擇,醫生可根據患者的情況預留或不預留一定的屈光度數。

1.2.3手術方法術前2wk,納入患者術眼均行YAG激光虹膜周切術。術前3d使用左氧氟沙星滴眼液,每日4次。術前1h使用復方托吡卡胺滴眼液散瞳3～4次。手術均由同一手術醫生執行。采用鹽酸丙美卡因表面麻醉3次,常規消毒鋪巾,開瞼器開瞼,用少量黏彈劑潤滑推注器和鏡片接觸部位,裝載鏡片后輕推至推注器內,選擇角膜曲率較高的位置做透明角膜切口,角膜散光度數大的在透明角膜切口對側做弧形角膜切開,用推注器將PC-PRL從切口緩慢推入前房并隨時調整保證其前表面向上,PC-PRL彈開注入適量黏彈劑,用調位鉤適當調整直至其位于正確的后房位置,平衡鹽溶液沖洗置換出黏彈劑,水密切口,術畢使用妥布霉素地塞米松滴眼液點眼。術后術眼局部持續抗生素抗感染及對癥治療。

1.2.4觀察指標術后隨訪至少2a,評估UCVA、BCVA、IOP、ECD和眼前段參數,并使用Pentacam設備附帶的圖像分析軟件程序測量拱高。

2 結果

2.1手術情況納入患者40例77眼均順利行PC-PRL植入術,隨訪期間未發現感染、出血、角膜內皮失代償、白內障、繼發性青光眼、葡萄膜炎、黃斑水腫、視網膜脫離、PC-PRL偏心或脫位等嚴重并發癥。

2.2手術前后眼部參數納入患者W-T-W為11.63±0.42mm,晶狀體厚度為3.64±0.38mm,手術前后各眼部參數比較,除IOP外差異均有統計學意義(P<0.001),見表1。納入患者術前,術后3mo,2a ACD、ACA比較,差異均有統計學意義(P<0.05);術后3mo,2a ACV與術前比較,差異均有統計學意義(P<0.05),但術后3mo,2a ACV比較,差異無統計學意義(P>0.05)。納入患者術后3mo,2a ECD均較術前減少(P<0.05),且術后2a ECD較術后3mo減少(P<0.05),術后3mo,2a ECD較術前平均丟失182.72±200.90、301±196cell/mm2,術后2a ECD較術前平均下降7.92%±4.79%,末次隨訪時納入患者ECD均高于2000cell/mm2。

表1 納入患者PC-PRL植入術前后眼部參數比較

2.3手術安全性和有效性術后2a,納入患者平均安全指數(術后BCVA/術前BCVA)為1.36±0.32,平均有效指數(術后UCVA/術前BCVA)為1.23±0.31,其中64%(49/77)的術眼術后UCVA為20/20或更好,100%(77/77)的術眼術后UCVA為20/40或更好,見圖1。納入患者中99%(76/77)的術眼術后UCVA與術前BCVA相同或更好,其中術后UCVA和術前BCVA相同者占38%(29/77),術后UCVA較術前BCVA提高1行者占27%(21/77),提高2行或以上者占34%(26/77);僅有1%(1/77)的術眼術后UCVA比術前BCVA低于1行。

圖1 納入患者手術前后視力情況。

2.4手術可預測性和穩定性術后3mo,納入患者SE在±0.5D內占39%(30/77),±1.0D內占79%(61/77);術后2a,納入患者SE在±0.5D內占34%(26/77),±1.0D內占68%(52/77),見圖2。

圖2 納入患者術后SE情況 A:術后3mo;B:術后2a。

2.5術后拱高及其影響因素術后3mo,2a,納入患者拱高分別為362(323.5,435)、353(315,427.5)μm,差異有統計學意義(Z=7.625,P<0.001),術后2a拱高較術后3mo平均下降10.61±7.04μm,其中83%(64/77)的術眼拱高為251～750μm,17%(13/77)的術眼拱高為150～250μm。

相關性分析顯示,術后2a拱高與術前ACD、術前ACA、術前ACV呈正相關(rs=0.41、0.30、0.47,均P<0.05),與晶狀體厚度呈負相關(rs=-0.90,P<0.001),與W-T-W無相關性(rs=0.034,P=0.380)。將晶狀體厚度、術前ACV、術前ACA、術前ACD作為自變量,術后2a拱高作為因變量,采用向前法篩選自變量進行多元線性回歸分析,結果顯示,晶狀體厚度和術前ACV對術后2a拱高均有顯著影響(P<0.01),見表2。

表2 術后2a拱高影響因素的多元線性回歸分析結果

3討論

目前,臨床上矯正近視的主流手術方式分為角膜激光手術和IOL植入術,高度近視首選的手術方式是中央孔型有晶狀體眼后房型人工晶狀體(implantable collamer lens,ICL)植入術[6]。本研究中所使用的PC-PRL是由中國食品藥品監督管理局(China Food and Drug Administration,CFDA)批準的一種后房型屈光晶狀體,其材料為SIEL146硅膠,密度和房水接近1∶1,屈光度在前表面體現,后表面的曲率半徑與自身晶狀體的曲率半徑相同,理論上可以懸浮在房水中,充分避免了PC-PRL與自身晶狀體的接觸和對周圍軟組織的機械刺激。ICL植入術矯正近視度數范圍為0.00～-18.00D,而PC-PRL植入術可矯正-10.00～-30.00D的超高度近視,達到全球最高可矯正度數,為-18.00～-30.00D超高度近視患者和ACD小于2.8mm的患者提供了矯正方法[7]。研究顯示,ICL和PC-PRL植入術對高度近視矯正均有良好的臨床療效,兩種手術方式的遠期療效無顯著性差異[8]。

屈光手術的安全性指數是指術后BCVA與術前BCVA的比值,有效性指數是指術后UCVA與術前BCVA的比值[9-12]。本研究納入的行PC-PRL植入術的患者安全性和有效性指數分別為1.36±0.32和1.23±0.31,這與鄭思雨等[7]研究結果一致,說明PC-PRL植入術后視力得到明顯改善,手術安全性高。近年來國內多篇文獻也報道了幾乎所有PC-PRL植入術后患者UCVA均達到或超過術前BCVA[8,13-14]。本研究顯示,納入患者術后3mo SE在±0.5D內占39%,±1.0D內占79%;術后2a,SE在±0.5D內占34%,±1.0D內占68%,證明PC-PRL植入后近期和遠期效果均比較穩定。因年齡原因,納入患者中有4例8眼為其預留了-1.0D,納入患者術后3mo,2a超過預期屈光度±1.0D者分別占21%(16/77)和32%(25/77),分析原因可能為患者近視度數過高,術前驗光和計算IOL度數出現了誤差,也可能是近視程度進一步加深所致,提示良好的可預測性與準確的術前檢查密切相關,需要散瞳驗光和主覺驗光相結合。

由于PC-PRL并不具備矯正散光的功能,本研究納入患者術中根據角膜散光軸位在陡峭軸上做角膜透明切口,并根據散光大小在切口對側行角膜緣弧形切開,術前、術后3mo,2a散光(-1.17±0.97、-0.89±0.67、0.65±0.56D)比較有統計學差異,證明在角膜上行散光矯正是可行的,可有效降低術后散光。但本研究納入患者中有1眼術前散光為-4.25D,選擇在角膜陡峭軸上做切口減少散光并在切口對側行角膜緣弧形切開,術后3mo復查殘余散光-2.0D,術后2a復查殘余散光-2.50D,導致術后UCVA低于術前BCVA。提示對于散光特別大的患者,做角膜散光矯正后,殘余散光較大,遠期有回退趨勢,對術后UCVA會有一定的影響。PC-PRL不具備矯正散光的功能,對于散光在-2.0D以上的患者,角膜上矯正散光的范圍有限,術后殘余散光會影響術后UCVA,術前需仔細驗光并告知患者,必要時可在PC-PRL植入術后恢復穩定后,根據情況在角膜上行激光矯正散光術。

由于IOL植入術會干擾房水循環和與周圍組織產生摩擦接觸,術后短期和長期眼壓及角膜內皮細胞的情況是臨床醫生非常重視的問題。本研究發現,納入患者手術前后眼壓無明顯改變,差異無統計學意義。眼壓明顯升高者多發生在術后2h和術后1d,主要是由于黏彈劑殘留阻塞房角,通過前房放液和使用降眼壓藥物即可緩解。PC-PRL植入術采用無黏植入技術,最大程度減少了眼內黏彈劑殘留,術后一過性眼壓增高減少,且無黏植入可縮短手術時間,減少耗材,有效減少術后急性高眼壓[15],更好地促進術后早期眼壓和視力恢復[16]。此外,本研究納入患者術后3mo ECD為2574.97±203.37cell/mm2,與術前相比平均丟失182.72±200.90cell/mm2;術后2a ECD為2534.08±205.16cell/mm2,與術前比較平均丟失301±196cell/mm2,術后2a ECD相比術前平均下降了7.92%±4.79%。既往多項研究發現內眼手術會導致ECD受損,使ECD減少[16-18]。Bhandari等[19]研究發現pIOL植入術后9mo ECD平均下降了6.1%。Kamiya等[20]從7項研究中統計發現,pIOL植入術后351眼隨訪1a ECD平均下降0.1%±10%。與上述研究相比,本研究納入患者有近似或更低的ECD丟失率。ECD每年生理性下降約0.8%～1%,隨訪術后2a累積ECD下降總量約為1.6%～2.0%,故推測ECD的下降除了生理性下降外,可能還與其他因素相關,仍需進一步研究。

IOL植入術后拱高也是臨床醫生關注的問題。既往研究認為IOL植入術后理想拱高為250～750μm,這個高度發生術后并發癥的風險較低[21]。目前,對于ICL,pIOL尺寸型號、ACD、W-T-W、睫狀溝長度、晶狀體厚度被認為是影響術后拱高的重要因素。由于ICL的襻因瞳孔變化、虹膜與晶狀體相互作用最終逐漸進入睫狀溝[22],所以術前各種數據的測量預估晶狀體大小保證合適的拱高至關重要。而PC-PRL只有兩個型號,多根據角膜直徑選擇型號,由于其懸浮的特性,不進入睫狀溝,理論上植入后拱高應保持恒定,但實際上植入后拱高會有偏差。本研究進行相關性分析顯示,術后2a拱高與術前ACD、術前ACA、術前ACV均呈正相關,與W-T-W無相關性。進一步進行多元線性回歸分析發現,術前ACD、術前ACA對術后2a拱高無顯著影響,與徐婧等[22]和彭慧等[23]研究結果相似,認為術后拱高與W-T-W和術前ACD均無相關性。需要注意的是,本研究構建線性回歸模型發現,PC-PRL植入術后拱高與術前ACV具有線性回歸關系,但呈負相關,這與相關性分析結果相反,分析可能是由于術前ACV在模型的擬合過程中對于預測術后2a拱高的貢獻較小,或多元線性回歸模型中納入的多個自變量相互影響所致,但本研究構建的多元線性回歸模型的德賓-沃森值為1.862,證實回歸結果可靠。從力學角度來看,pIOL的受力主要包括3個部分,即襻的受力、虹膜的作用力、前-后房壓力差。由于PC-PRL是通過流體力學設計,使其受到輕微的向瞳孔中央的微作用力,使襻輕推虹膜從而具備向心居中的趨勢,故推測PC-PRL植入術后由于其比重與房水相似,其向前推虹膜的力基本恒定,術前ACV越大,前房向后的作用力越大,故拱高相對較低;術前ACV越小,前房向后的作用力越小,故拱高越高。既往研究發現,使用W-T-W、術前ACD建立的拱高預測模型,其擬合效果并不理想[24],說明W-T-W與術前ACD對拱高的預測作用有限,而術前ACV對拱高的影響更為關鍵。

此外,本研究進行多元線性回歸分析發現,PC-PRL植入術后拱高與晶狀體厚度具有線性回歸關系,呈負相關,這與Qi等[25]研究結果一致,提示晶狀體越厚,晶狀體前表面到瞳孔中心的垂直距離越小,PC-PRL植入后與自身晶狀體前表面之間的距離越小。晶狀體隨年齡增長逐漸增厚,理論上晶狀體前凸增厚可導致術后拱高降低。Schimidinger等[26]研究發現,植入pIOL后晶狀體厚度平均每年增加20μm,術后拱高也以每年28μm的速度下降,兩者基本一致,故認為拱高隨時間下降由晶狀體逐年增厚所致。本研究納入患者術后3mo,2a拱高分別為362(323.5,435)、353(315,427.5)μm,術后2a拱高較術后3mo平均下降了10.61±7.04μm,與Schimidinger等[26]研究基本近似。所以遠期拱高的高低取決于自身晶狀體厚度增長的速度。術后拱高過高,pIOL與虹膜摩擦,虹膜色素堵塞小梁網,房角變窄甚至關閉,可引起色素播散性虹膜炎或青光眼[27]。本研究納入患者術后隨訪均未出現眼壓升高、房角關閉、青光眼、虹膜炎等情況,這與張波等[28]研究一致。術后拱高過低是發生白內障的危險因素。本研究納入患者中術后2a有13眼拱高低于250μm,最低為182μm,復查晶狀體始終透明,未發現白內障,說明PC-PRL的懸浮設計減少了與眼內組織的接觸,尤其是與晶狀體前囊膜的接觸,所以不易發生白內障,但為長期安全起見,應密切監測低拱高者的晶狀體變化。

綜上所述,PC-PRL植入術是一種安全有效的矯正超高度近視的手術方式,術前ACV和晶狀體厚度是影響術后拱高的重要因素。然而,本研究仍具有一定的局限性:(1)樣本量較小,對研究結果論證強度存在影響;(2)在較長的隨訪期間,由于部分患者未參加預定的隨訪,其他隨訪時間點的數據缺失;(3)隨訪時間不夠長,無法對 PC-PRL植入術后更長期的有效性和安全性進行研究。