浙江省非典型抗精神病藥物所致代謝綜合征中西醫(yī)結合診療專家共識

浙江省中西醫(yī)結合學會精神疾病專業(yè)委員會

非典型抗精神病藥物的一個重要副作用是代謝問題，代謝綜合征已經成為非典型抗精神病藥物的主要副作用之一，給患者帶來各方面的不適反應以及顯著影響治療依從性和長期安全性，也是精神科醫(yī)師面臨的主要臨床問題。代謝綜合征一旦發(fā)生，處理起來有一定困難。浙江省中西醫(yī)結合學會精神疾病專業(yè)委員會專家組對此問題尤為關注，提出中西醫(yī)結合治療非典型抗精神病藥物引發(fā)代謝綜合征的處理建議，通過循證分析，結合臨床實踐，總結非典型抗精神病藥物引起代謝綜合征的中醫(yī)證型、診斷標準和中西醫(yī)結合的處理共識，建立了浙江省非典型抗精神病藥物引發(fā)代謝綜合征的中西醫(yī)結合治療專家共識。以利于臨床治療和有效處理該類問題。

1 非典型抗精神病藥物相關代謝綜合征的發(fā)生率

在精神科治療中，精神分裂癥和雙相障礙是應用非典型抗精神病藥物最多的精神疾病。但非典型抗精神病藥物會引起代謝綜合征［1］。作為一組代謝紊亂性疾病，其主要是指血糖和血壓升高、體質量增加或肥胖以及血脂升高而形成的代謝障礙。精神疾病是高發(fā)人群［2］。雙相障礙之躁狂、混合發(fā)作、快速循環(huán)幾乎均需要聯(lián)合非典型抗精神病藥物。中國雙相障礙住院患者代謝綜合征患病率為33.0%［3］，其中49.0%符合腹型肥胖、41.0%符合高甘油三酯血癥、39.0%符合高血壓標準［2］。服用非典型抗精神病藥物者達47.5%，其中服用氯氮平51.4%，服用奧氮平39.8%，服用奎硫平39.4%，服用利培酮35.0%［3］。

精神分裂癥也是代謝綜合征高發(fā)群體，其患病率是普通人群的2~3 倍［4］。其發(fā)生率為32.5%~42.7%，其中腰圍增加者為39.0%，血壓升高者為45.9%，高血糖者為58.3%，高脂血癥者為55.1%。不同非典型抗精神病藥物對代謝異常的影響與雙相障礙幾乎相似。

2 中醫(yī)對代謝綜合征的認識

代謝綜合征是近年來西醫(yī)提出來的病名。中醫(yī)學無對應名稱。從中醫(yī)角度，代謝綜合征主要病機為本虛標實，正虛以脾腎氣虛為主，實邪則可歸納為肝郁、痰濁、瘀血、毒邪［5］。脾腎氣虛，則脾失健運、腎失蒸騰加之肝失疏瀉，氣血津液代謝失常，瘀血痰濁、毒邪內生。血液鼓動無力，膏、濁、痰、瘀內蘊，代謝綜合征則發(fā)生。中醫(yī)歸之為肥胖、腹?jié)M、消渴、胸痹、眩暈等范疇。

代謝綜合征中醫(yī)病機發(fā)展過程用“郁、熱、虛、損”四個階段來概括其從未病到已病，從潛證到顯證整個過程，其中證型則以肝胃郁熱、痰濕瘀滯、痰熱互結、氣陰兩虛為常見，其中前3 型在臨床更為常見［6］。將這些證型與現(xiàn)代生物學指標相關，其中痰濕瘀滯者體質量指數(shù)（BMI）增加，肝胃郁熱者收縮壓偏高明顯，痰熱互結者與急性反應蛋白（CRP）相關，其中普遍都有血脂、血糖的增高［5-6］。

3 代謝綜合征的中西醫(yī)評估

病患發(fā)生代謝綜合征之前，在服用非典型抗精神病藥物的過程中，應該定期監(jiān)測腰圍、BMI、血壓、空腹血糖和血脂。有時還需要更多指標，如餐后血糖、糖化血紅蛋白、葡萄糖耐量試驗、胰島素抵抗等指標，以利于針對性選擇藥物治療。

患者一旦發(fā)生抗精神病藥物引起等代謝綜合征，需從中醫(yī)角度中醫(yī)證型評估和診斷，以利于中醫(yī)辨證施治。辨證施治不僅可以改善代謝綜合征，還可以改善某些精神癥狀，如焦慮抑郁［7-8］，充分體現(xiàn)中藥的增效解毒作用。（1）痰濕瘀滯［9-10］：主癥：體胖腹?jié)M、食多，舌體胖或有齒痕，苔白膩。次癥：不耐疲勞、心煩失眠、倦怠乏力，納呆便溏，脈象鉉或略滑。（2）痰熱互結［9-10］：主癥：形體肥胖、腹部脹大、口干舌燥、心煩口苦，便結，舌質黯，有瘀斑，苔黃膩。次癥：頭身困重、四肢倦怠、胸脅刺痛、五心煩熱、盜汗，腰膝酸軟，脈鉉或沉澀、鉉滑。（3）肝胃郁熱［11］：主癥：胸脅脹滿，脘腹痞滿，面色赤紅。次癥：腹部脹大、心煩易怒，口干口苦，大便干、小便色黃，舌紅苔黃，脈鉉數(shù)。

4 非典型抗精神病藥物相關代謝綜合征中西醫(yī)結合治療原則

非典型抗精神病藥物相關代謝綜合征應做好預防，針對相關危險因素做好全病程管理，其中非典型抗精神病藥物的選擇甚為重要，奧氮平、氯氮平引起代謝綜合征的可能性較大［12］，奧氮平比齊拉西酮更易引起體質量增加、血糖升高和糖化血紅蛋白增高［13-14］，因此應該選擇對糖脂代謝和體質量影響較小的藥物，如阿立哌唑、齊拉西酮、氨黃必利、魯拉西酮等藥物［4］。非典型抗精神病藥物引起代謝綜合征后，也可以應用西藥干預，如二甲雙胍，但更為重要的是生活方式和飲食結構的改變，同時聯(lián)合中西醫(yī)結合的干預方式更佳。中西醫(yī)結合干預的流程、原則和方法主要是以下幾個步驟：首先確定代謝綜合征的存在與臨床表現(xiàn)，再進行中醫(yī)病機分析和中醫(yī)辨證，確定其中醫(yī)證型。隨后才可以進行中醫(yī)藥的干預，包括中藥、針灸及其他中醫(yī)藥治療方法的應用。

5 中醫(yī)辨證施治

5.1 辨證施治 （1）痰濕瘀滯：治則祛痰化濕，理氣化痰［5-10］。可以應用六郁湯加減，這是浙江中醫(yī)學派的典型代表方劑［15］，其組分分別是半夏、梔子、香附、枳實、蒼術、陳皮各6 g，川穹、茯苓、砂仁各15 g，甘草6 g，濃煎80 mL，1 劑/d，2 次/d。（2）痰瘀互結：治則祛痰化瘀，理氣化痰［9-10］。可以選擇二陳湯合桃紅四物湯加減，其組分是陳皮、半夏、桃仁、紅花、當歸各12 g，茯苓、川穹、赤芍、生地黃各15 g 濃煎80 mL，1 劑/d，2 次/d。（3）肝胃郁熱［11］：治則開郁行氣，解郁清熱，大柴胡湯加減。其組分是黃連30 g，黃芩30 g，大黃6 g，山楂30 g，桑葉30 g，荷葉30 g，白芍30 g，枳實15 g，姜半夏10 g，干姜6 g，柴胡10 g。濃煎80 mL，1 劑/d，2 次/d。（4）其他：①寧神溫膽湯是在溫膽湯的基礎上加酸棗仁、石菖蒲，其組方為酸棗仁、石菖蒲各12 g，半夏、竹茹、枳實、陳皮各10 g，茯苓30 g，甘草6 g，24 周治療可以顯著降低瘦素、脂聯(lián)素、血糖以及BMI［16］，也可以用于精神分裂癥陰性癥狀的改善［17］。②荷葉降脂湯用于代謝綜合征伴高尿酸血癥患者，其組方為荷葉30 g，水蛭6 g，制黃精30 g，制首烏30 g，地膚子30 g，蒲黃9 g，澤瀉12 g，1 劑/d，不僅可以明顯降低血脂等相關指標，還可以明顯降低尿酸［18］。③平胃散合四逆散：其組方為柴胡6 g，白芍12 g，枳實6 g，蒼術9 g，厚樸9 g，陳橘皮9 g，甘草3 g，濃煎100 mL，2 次/d，療程4 周，也可用于氣滯濕阻型代謝綜合征［19］。

5.2 埋線療法 3 次埋線療法為1 個療程。第1 次取穴關元穴旁開3 寸、腎俞、梁丘、三陰交、腹四針（天樞、中脘、關元）；第2 次取穴脾俞、天樞、血海、地機、氣海；第3 次取穴胃俞血海、地機、氣海。并選擇辨證配穴，每次埋線10 d。可以明顯改善代謝綜合征相關指標［20］。埋線加西藥降糖、降脂、降壓，治療效果更好［21］。

5.3 藥蒸療法 浙江畬族特有藥材食涼茶（畬藥）20 g，不梨（畬藥）20 g 與中藥白術20 g，澤瀉20 g，枳實20 g，決明子20 g，厚樸20 g，番瀉葉10 g 混合打粉沐浴熏蒸，30 min/次，1 次/3 d，10 次為1 個療程，對女性代謝綜合征有較好效果，聯(lián)合生活方式干預效果更佳［22］。

5.4 針灸療法 循證醫(yī)學證據(jù)由于針灸的特殊性，難以模擬雙盲法，其證據(jù)受一定影響［23］，但是，臨床上的研究有效，特別對于肥胖效果明顯［24］，一般情況下，常選用的穴位有天樞、中脘、大橫、足三里、關元、氣海、三陰交、豐隆、水道和水分［25］。如果聯(lián)合經絡推拿效果更為理想，特別針對奧氮平引起對肥胖效果明顯［26］。

5.5 推拿治療 經絡推拿具有疏通經絡、激發(fā)氣血運行、促進代謝產物排放的功能，最終促進陰陽平衡。推拿方法是臥位情況下，按照手陽大腸經-足陽明胃經-足太陰脾經-足太陽膀胱經的順序，每條經絡各推拿6~8 min，全程共推拿30 min，1 次/d，連續(xù)5 d 間隔休息2 d，10 d 為1 個療程，連續(xù)4 個療程，對奧氮平引起的肥胖有效［26］，推拿聯(lián)合針灸效果更好［11］。

6 護理與康復

護理干預在住院患者代謝綜合征的預防中十分重要，特別是針對服用可能增加體質量的藥物時，這種干預尤為重要，包括患者對健康教育、飲食結構調整以及適當運動監(jiān)督［27］，做好這些護理干預，可以明顯降低代謝綜合征的相關指標。還可以聯(lián)合睡眠管理、心理護理以及定期監(jiān)測相關指標更為有效［28］。

在社區(qū)，也可以對出院患者進行有效的代謝綜合征監(jiān)控和管理［29］，其模式稱為“分層遞進式”模式，這不僅預防未病代謝綜合征患者，還可以對已病代謝綜合征患者進行監(jiān)護，能夠明顯降低代謝綜合征的發(fā)生、提高代謝綜合征的康復。該模式針對一般人群、代謝綜合征高危人群、代謝綜合征人群進行不同的干預措施病納入社區(qū)康復管理，明顯降低代謝綜合征并發(fā)癥，提高康復水平。

對于長期住院患者不僅需要預防代謝綜合征的發(fā)生，更需要對已伴有代謝綜合征患者的康復治療，包括飲食控制、生活調攝，但更重要的是心理干預、認知康復、生活技能康復和社會技能康復，這樣不僅可以提高患者的生活質量，更重要的是降低代謝綜合征的相關指標，促進患者的全面康復［30］。

執(zhí)筆者：孫峰俐（浙江省立同德醫(yī)院）

通信作者：金衛(wèi)東（浙江省立同德醫(yī)院）

參與制訂者：孫峰俐、徐松泉、邢葆平、金衛(wèi)東（浙江省精神衛(wèi)生中心、浙江省中醫(yī)藥研究院、浙江省立同德醫(yī)院）；李國榮、林勇、周勇（浙江省嘉興市康慈醫(yī)院）；范衛(wèi)星、呂望強（浙江省金華市第二醫(yī)院）；唐建良（桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院）；錢敏才、沈鑫華（湖州市第三人民醫(yī)院）；蔣新新（紹興市第七人們醫(yī)院）；高靜芳（浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院、浙江省中醫(yī)院）；陶明（浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院）；謝健（浙江大學附屬杭州市第一醫(yī)院）；周波、蘭智勇（衢州市第三人民醫(yī)院）；朱銳明（浙江省義烏市中醫(yī)院）；吳向平、高樹貴（浙江省寧波市康寧醫(yī)院）；唐偉（溫州康寧醫(yī)院）；陳煒（浙江大學邵逸夫醫(yī)院）；張麗娜（浙江大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心、杭州市第七人民醫(yī)院）