艾滋病合并全身重癥剝脫性皮炎的護理

張燕 晏定燕 謝傳藝 胡亞麗 曹利利

重癥剝脫性皮炎型藥疹又稱紅皮病，表現為皮膚炎癥狀態，伴有相關的皮膚屏障和代謝功能障礙［1］，臨床分型包括重癥多型紅斑型、大皰性表皮松解型、剝脫性皮炎型，是艾滋病患者高效抗反轉錄病毒治療（highly active antiretroviral therapy，HAART）中嚴重的藥物不良反應。其中剝脫性皮炎型又稱中毒性表皮松解壞死型藥物疹，全身皮膚黏膜出現大面積紅斑、水皰、大皰、尼氏征陽性、糜爛常伴大量滲出，外觀似燙傷［2］。嚴重者會導致低血容量休克、高輸出量心力衰竭、貧血、電解質紊亂和急性呼吸窘迫綜合征［3-4］。HIV 患者免疫力低下，更易因繼發感染、敗血癥、出血等并發癥而死亡［5］。艾滋病本身病程復雜，易合并各種機會性感染，增加了艾滋病合并全身剝脫性皮炎的護理難度。2018 年10 月至2021 年5 月本院收治艾滋病合并全身重癥剝脫性皮炎的患者6 例，現將護理方法總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者6 例，男5 例，女1 例；年齡19~54歲；CD4+T 細胞15~150 個/μL；艾滋病確診符合《中國艾滋病診療指南2018 版》［6］。4 例患者因服用抗病毒藥導致全身重癥剝脫性皮炎，2 例患者因感染或其他原因出現皮疹，首先四肢及腹部出現充血性、彌漫性斑丘疹，隨后迅速蔓延全身，表現為重度剝脫性皮炎，并伴有眼結膜充血、口唇潰瘍和發熱癥狀，體溫36.0~40.5℃。6 例患者口腔內見大量片狀白色假膜及多個小潰瘍，伴膿血性分泌物，4 例患者出現不同程度的肝腎功能損害。

1.2 治療方法 所有患者紅皮病診斷明確后，立即停用可疑致敏藥，并用糖皮質激素聯合大劑量免疫球蛋白抗炎調節免疫，血液濾過與血漿置換清除毒素，糾正肝腎功能損害，加強營養等對癥支持治療，繼續行HARRT 治療。

1.3 結果 1 例肺部感染嚴重，自動出院，1 例因多臟器功能衰竭死亡，其余4 例均康復出院。

2 護理方法

2.1 保護性隔離 有效預防感染是提高救治成功率的關鍵。單間放置患者，病房光線充足，室溫24~26 ℃，濕度50%~60%［7］。空氣消毒2 次/d，并定時開窗通風30 min 以上，嚴格執行保護性隔離和接觸隔離。每日更換床單位用品，床單位用品均送供應室高壓蒸汽消毒。嚴格遵守無菌操作原則，加強手衛生，皮膚換藥時均穿無菌手術衣，戴無菌手套。患者的儀器用物做到一人一用，一用一擦拭。未被血液、體液污染的物品用含氯消毒濕巾擦拭，被血液污染的物品先用2,000 mg/L 有效氯溶液浸泡再用含氯消毒濕巾擦拭。重度剝脫性皮炎患者的床單及被服等應避免在病室清點，需單獨包裝后送洗洗衣房。

2.2 皮膚護理 全身重癥剝脫性皮炎的皮膚損傷護理至關重要，能有效保證治愈和預防感染的發生。尚未破損的皮膚囑患者用溫水沖洗，不使用任何沐浴產品，干燥的軟毛巾將水分吸干，避免揉搓。皮膚水泡≥2 cm 用無菌注射器抽吸皰液，皮膚水皰<2 cm 則不予以處理。破損的皮膚如有滲液者，使用藻酸鹽敷料隔日換藥；若皮膚大片剝脫缺失者，則應滅菌注射用水清洗表面后，用銀離子敷料平鋪，外敷無菌棉墊保護，觀察滲出情況決定換藥時間頻率。換藥時使用等滲滅菌注射用水低壓清洗皮膚，并及時清除黑痂死皮，保護尚未脫落的表皮和新生的肉芽組織。換藥過程務必做好個人防護，穿一次性手術衣、無菌手套、戴防護面屏或眼罩預防職業暴露。

2.3 黏膜護理 （1）眼部：患者眼結膜充血、水腫，而規范的眼部護理可以促進患者舒適并預防眼部相關并發癥。每天給予0.9%氯化鈉溶液沖洗雙眼2~3 次，告知患者及家屬避免用手揉搓眼睛，睡前用金霉素眼膏涂抹患處，若雙眼膿性分泌物較多，可在醫生指導下使用左氧氟沙星等有抗炎作用的眼藥水，并予0.9%氯化鈉溶液沖洗雙眼每日4~5 次，以保證眼周清潔。（2）口腔：協助患者做好口腔護理，用3%碳酸氫鈉和0.9%氯化鈉溶液預防口腔真菌感染，本院自制中藥漱口液（含菊花、金銀花、黃芩、薄荷、重樓等）含漱5~10 min 改善患者口腔異味。對于患者口腔黏膜不同程度的破損，疼痛評分中重度以上患者，予以利多卡因稀釋液含漱后，用0.9%氯化鈉溶液棉球清洗口腔血痂，保持口腔衛生。（3）胃腸黏膜：患者因使用激素以及剝脫性皮炎的應激反應，胃腸黏膜也受到有不同程度的破壞，遵醫囑使用胃黏膜保護劑，宜進食牛奶等具有胃黏膜保護作用的食物，避免粗糙、生硬、刺激性食物，并加強對患者消化道出血情況的觀察。（4）會陰部：用0.9%氯化鈉溶液沖洗2 次/d，碘伏消毒尿道口，便后用0.01% 新潔爾滅濕巾紙擦拭，防止污染皮損處。

2.4 導管的護理 6 例患者因病情危重，均建立了中心靜脈導管或血透導管。頸內CVC、PICC、血透管導管使用透氣紗布繃帶敷料纏繞或水膠體敷料黏貼，避免膠布和透明敷貼的直接黏貼導致換膜時撕裂皮膚。水膠體有溶解纖維蛋白的作用，能有效保證局部組織正常代謝功能，防止壞死。因此，選用水膠體敷料作為管道固定的底襯可以防止皮疹進一步融合滲出［8］。每班評估導管敷料和滲液的情況進行隔日換藥，如滲液浸濕則立即予以換藥，并告知患者和家屬導管留存的重要意義，避免意外拔管。

2.5 靜脈用丙種球蛋白的護理 丙種球蛋白因pH 值偏低，盡可能選擇中心靜脈通路進行輸注，避免靜脈炎的發生，輸注過程中注意觀察過敏等情況。

2.6 營養支持 患者因口腔黏膜和腸道黏膜有不同程度的脫落及損害，造成進食困難。患者大面積皮膚剝脫并伴有大量液體滲出，蛋白丟失較多，易導致低蛋白血癥。根據美國和歐洲重癥協會指南建議，重癥患者目標蛋白質需求量一般為1.2~2.0 g/（kg·d）［9］，在實際應用時需要根據患者的蛋白需求進行營養支持。患者急性期宜進食高熱量、清淡易消化的流質及半流質飲食，不能進食者，通過胃腸內和腸外營養。還應注意水分的補充，避免脫水。疾病恢復期則可進食高熱量、高蛋白的軟食。通過科學合理飲食，提高患者機體抵抗力。

2.7 心理護理 患者全身皮膚紅腫、糜爛、部分表皮脫落，舒適度及自理能力下降，加之瘙癢疼痛，使患者對治療缺乏信心。另外，患者還負擔著艾滋病（AIDS）初確診的壓力，擔心來自家庭的疏遠、社會的歧視，令其有預感性悲觀和絕望的情緒。因此首先應做到尊重患者，保護患者隱私，給予患者足夠的照顧和關心，耐心傾聽患者的疑惑，悉心解答，鼓勵家屬與患者加強溝通從而樹立戰勝疾病的信心，有利于積極配合治療。

3 討論

近年來，國內外相關研究報道艾滋病患者因HAART 治療導致剝脫性皮炎型藥疹的現象不斷增加，如抗病毒藥奈韋拉平，依非韋倫等［10］。據報道在艾滋病合并全身重癥剝脫性皮炎患者的治療過程中，重癥剝脫性皮炎病死率達20%。重癥剝脫性皮炎患者皮膚黏膜存在不同程度的開放性創口，且自身CD4T 細胞低下。因此預防內源性和外源性的感染護理起到重要作用。首先，恰當的皮膚護理措施，有利于減少患者皮膚的滲液，促進肉芽組織的生長，加速創面的修復，減少各類并發癥的發生。其次，護理人員除給患者實施一般護理以外，要著重加強對全身皮膚、黏膜的護理，針對不同的皮膚黏膜表現，盡早予以個性化的護理，做好病室、床單位、各類使用儀器、醫護人員手衛生的消毒隔離，預防外源性的感染。同時要加強營養，提升白蛋白水平來提升機體的抵抗力。最后，要重視患者的心理護理，避免歧視患者，增強患者及家屬樹立治療疾病的信心，積極配合。此外，醫護人員在護理患者的過程中要注意做好防HIV 職業暴露。此類患者因剛發現或剛服用抗病毒藥物，患者體內的病毒載量處于一個高水平。在接觸患者時，穿戴口罩、帽子、手套、隔離衣；有穿刺類操作時，戴雙層手套，使用安全型器具；有沖洗等飛濺類操作時，佩戴面屏或眼罩做好個人職業防護。

綜上所述，艾滋病合并全身重癥剝脫性皮炎患者，通過對其生理、心理等綜合護理措施，采取皮膚黏膜的重點護理，以及導管、營養等方面的精細化護理，能有效預防感染，減少并發癥的發生，提高患者治療成功率。