經肘前方入路在MasonⅡ型及Ⅲ型橈骨頭骨折手術治療的臨床應用

連霄 陳慶鋮 潘旭偉 毛新江 邱健 曾云記

橈骨頭骨折是成人常見肘關節骨折，約占肘關節骨折的1/3，全身骨折的3%［1］。雖然對于橈骨頭骨折的治療方案一直以來有爭議，但在過去的幾十年中，橈骨頭被認為是肘關節的重要穩定結構［2］，目前臨床對于Mason Ⅱ型和Ⅲ型骨折的治療趨勢是手術治療［3］，以利于患者早期進行功能鍛煉，降低創傷性關節炎的發生率。作者采用經肘前方入路治療Mason Ⅱ型及Ⅲ型橈骨頭骨折16 例，臨床效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016 年7 月至2021 年10 月本院采用肘前方入路治療橈骨頭骨折16 例患者的臨床資料，男12 例，女4 例；年齡23~58 歲；左側5 例，右側10 例，雙側1 例。致傷原因：跌倒傷14 例，高處墜落傷1 例，車禍傷1 例；合并尺骨冠狀突骨折及肘關節脫位2 例；合并尺骨鷹嘴骨折1 例；合并其他部位骨折3 例。未合并有肘關節周圍血管神經損傷。術前常規行肘關節正側位片、肘關節CT+三維重建檢查，根據Mason 分型，Mason Ⅱ型13 例，Mason Ⅲ型3 例。

1.2 手術方法 臂叢神經阻滯麻醉成功后，患者取仰臥位，患肢置放于小方桌上，上臂上止血帶。取肘前側入路“S”形切開皮膚，皮膚切口始于肘部褶皺橈側上二橫指，曲線經過肘部皺褶，止于遠端尺側緣，顯露下方的皮下組織及肱二頭肌腱膜，垂直切開腱膜纖維。在切口內側，可以看到肱橈肌和肱肌肌間隙。將肱橈肌牽向外側，肱肌及橈神經牽向內側，顯露肘關節前方關節囊，切開關節囊顯露橈骨頭，橈骨頭大都有塌陷移位，用克氏針及微型骨膜剝離器行骨折復位。橈骨頭骨折大都適合加壓螺絲固定；若骨折塊粉碎，甚至部分缺損，但有較大骨塊，可以選擇鋼板支撐；若骨折粉碎且無大骨塊，可考慮行橈骨頭置換術。本組患者中有14 例使用加壓螺釘內固定，1 例使用微型鋼板固定，1 例行橈骨頭置換。術中常規檢查肘關節內翻，外翻及向后方的穩定性，且通過屈伸肘關節及旋轉橈骨頭檢查關節間隙是否殘留碎骨塊。術中透視骨折對位情況及內固定或假體位置滿意后，沖洗，縫合。

1.3 術后處理 術后常規使用關節角度可調支具固定制動3 周，第1 周肘關節支具固定在屈肘90°，行前臂握力肌肉鍛煉，第2 周始肘關節角度鎖扣開放，行肘關節屈伸及旋轉功能鍛煉，3 周后拆除支具，積極主動與被動功能鍛煉（屈伸肘，前臂旋前，旋后等），3 個月內避免行肘關節支撐負重等活動。術后1、2、3、6、12 個月時交替攝肘關節標準正、側位X 線片及CT 三維，觀察骨折的愈合情況。

2 結果

本組患者均獲得11~28 個月隨訪，均未發生異位骨化、神經損傷、肘關節瘢痕攣縮、內固定松動及斷裂等并發癥，影像學愈合時間為12~16 周。在最后一次隨訪中，肘關節平均屈曲123.0°（110°~135°），平均伸直5°（0°~10°），前臂旋轉活動度平均旋前84.5°（80°~90°），平均旋后85.0°（80°~90°）。Mayo 肘關節功能評分［6］為86~96 分，其中優13 例，良3 例，優良率100%。

3 討論

橈骨頭是構成肘關節的一個重要骨性結構，也是維持肘關節外旋、外翻和軸向穩定性的重要結構［4］。解剖學研究表明，橈骨頭并不是完全的圓形，而是具有細微的偏移變量［5］，其頭部凹陷，接近圓形的關節面中有280°與尺骨橈切跡相連，并被厚透明軟骨覆蓋，而其余部分覆蓋的軟骨則較薄［6-7］。橈骨頭在肘關節的力學傳遞中起著重要作用，在前臂處于旋轉中立位時，長軸與尺骨上端的橈骨切跡垂直［8］，是前臂旋轉活動的重要結構，當肘關節處于伸直位時，橈骨頭可以傳遞達90%的體質量［9］。橈骨頭形態學的這些特點可能對生物力學產生影響，O'DRISCOLL 等［10］認為在摔倒時，肘關節常同時承受外翻力和外旋力，且在摔倒過程中，上肢成為重心支撐點，在倒地過程中身體將會對橈骨小頭施加軸向應力。因此，外翻、外旋和軸向三重應力的組合引起橈骨小頭前外側和前內側象限的骨折。van LEEUWEN 等［10］研究證實橈骨頭骨折大多發生在前內象限和前外象限，表明橈骨頭的前方更易發生骨折。

由于橈骨頭骨折屬于關節內骨折，治療必須符合解剖復位的要求，良好的手術顯露和確切的內固定是必要的。理想的手術方式應該盡量減少軟組織的剝離，同時能得到骨折端的良好顯露，為骨折的復位操作以及內固定的放置提供有利條件［11］。橈骨頭骨折目前臨床上使用最廣泛的切口通常有兩個，一個是經肘肌和尺側腕伸肌之間的Kocher 入路［12］，另一個是經橈側腕長伸肌和指總伸肌間的Kaplan 入路［13］。這兩個切口本質上都是肘關節外側切口，而橈骨頭常見骨折為前內象限和前外象限，如骨折發生在前內象限，外側切口則很難實現直視下復位和垂直骨折線的前后位內固定，Kocher 入路并不適用于所有的橈骨頭骨折［14］。肘前方入路經肱二頭肌與肱橈肌之間進入，切開肘關節囊前壁就能完整顯露橈骨頭前方，可直視下復位，實現前后位垂直的堅強內固定。肘關節的活動度為旋前或旋后80°~90°，肘前方入路除了能清晰顯露橈骨頭前方180°范圍，還能通過旋前或旋后肘關節實現橈骨頭360°顯露。肘前方入路具有創傷小，顯露范圍大，內固定確切等優勢，且該切口并未顯著增加切口相關并發癥的風險［15］。本組患者中有1 例施行橈骨頭置換術，橈骨頭與橈骨頸在同一軸線上，橈骨粗隆處與橈骨干呈15°［16］，行橈骨頭置換時假體也需與橈骨干成角插入橈骨髓腔，而肘前方入路因有肱骨小頭阻擋，插入橈骨頭假體時較為不便，易造成橈骨皮質劈裂骨折，作者不推薦經肘前方入路行橈骨頭置換術。

目前臨床上常見的內固定方法有微型鋼板、克氏針以及空心加壓螺釘等。對于骨折塊較多，特別是塌陷、骨缺損比較明顯的骨折，使用鋼板固定顯然是較好的選擇，其具有類似排釘技術重建橈骨頭的關節面高度，還能對側方的骨塊起到阻擋鋼板的作用。但鋼板也有較多缺點：①鋼板必須放在安全區，而大部分橈骨頭骨折發生在前內及前外側；②鋼板上螺釘角度相對單一，在一些粉碎的骨折螺釘把持力不夠容易形成切割［17］；③周圍軟組織刺激［18］。克氏針在固定骨塊時具有角度靈活，不受安全區限制的優勢，但也常發生克氏針退針和變形、切割等。作者使用最多的方式是空心加壓螺釘，加壓螺釘幾乎可以從任何角度固定骨塊，適合各種骨折線，同時可以做埋頭處理，不受安全區的限制，同時使用2~3 枚加壓螺釘多方向交叉固定，能達到較強的支撐作用。有學者認為加壓螺釘固定異位骨化的發生率明顯低于鋼板固定，前臂旋轉功能也優于鋼板固定［19］。蔣廣達等［20］研究認為，應盡量使用螺釘固定而避免使用鋼板。

作者應用肘前方入路，通過肱橈肌和肱肌肌間隙進入，將肱橈肌牽向外側，將肱肌牽向內側，橈神經也一起輕柔牽向內側，此時可以清晰顯露肘關節前方關節囊，切開關節囊后可直接顯露橈骨頭，直視下復位骨折塊并固定。該切口除了需切斷肘正中靜脈之外，無需游離顯露血管，橈神經深淺支均處在直視下，不易損傷，顯露時，可將肘關節微屈曲20°~30°，減小肘前方血管神經束的張力及拉鉤牽拉張力。前方切口不僅可以廣泛顯露橈骨頭的前方骨塊［21］，還能通過旋前及旋后肘關節，完整顯露整個橈骨頭全貌，為骨折的復位及固定提供良好的基礎。作者認為肘前方切口能清晰找準肌間隙，做到仔細分離顯露，輕柔牽拉，神經血管均做到直視下操作，可最大限度減少并發癥的發生，本組患者均未出現血管神經損傷、異位骨化以及瘢痕攣縮等。

采用肘前方入路治療橈骨頭骨折，軟組織剝離少，橈骨頭顯露范圍大，直視下復位及固定重建，內固定方向選擇更優化，可在堅強內固定的前提下更早恢復肘關節的功能及穩定性，因此采用肘前方入路可以較好完成大部分Mason Ⅱ型及Ⅲ型橈骨頭的內固定手術，為臨床醫師在治療橈骨頭骨折時提供了更多的選擇。