硬膜外麻醉復合全麻對結直腸癌手術患者組織氧合、麻醉用藥劑量的影響分析

楊明寶

淮安市金湖縣中醫(yī)院，江蘇 淮安 211600

結直腸癌好發(fā)于老年人群，其發(fā)病率、病死率均居于所有惡性腫瘤的前列，嚴重威脅到人們的生命健康。外科手術是治療結直腸癌的首選方法，腹腔鏡下結直腸癌根治術已受到廣大患者及醫(yī)師的青睞，但術中二氧化碳（CO2）建立會影響患者的呼吸及循環(huán)功能，同時，體位擺放、腹腔內(nèi)環(huán)境破壞均會改變患者血流動力學，影響手術順利進行［1-2］。全麻是結直腸癌手術的主要麻醉方法，可阻斷皮下層及大腦皮層組織的反射功能，但難以阻斷部分神經(jīng)反射，應激反應強［3］。目前，為了解決腹腔鏡手術及全麻的不足，臨床常采用聯(lián)合麻醉方法。硬膜外麻醉主要是通過對局部神經(jīng)的阻滯，降低交感神經(jīng)中樞傳導，從而減輕術區(qū)不良刺激［4］。基于此，為了提高結直腸癌手術的安全性，本研究對患者采用硬膜外麻醉復合全麻，探討其對患者組織氧合、麻醉質(zhì)量等方面的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取淮安市金湖縣中醫(yī)院2021 年5 月—2022 年6 月收治的行結直腸癌根治術的80例患者作為研究對象，根據(jù)隨機投擲法分為對照組和觀察組，每組各40例。對照組：男22 例，女18 例；年齡35～70 歲，平均年齡（63.81±4.15）歲；美國麻醉醫(yī)師學會（ASA）分級為I 級8 例，Ⅱ級24例，Ⅲ級8 例；手術時間120～238 min，平均手術時間（158.73±24.13）min。觀察組：男20例，女20例；年齡35～72 歲，平均年齡（64.05±4.23）歲；麻醉ASA 分級為I級5 例，Ⅱ級25 例，Ⅲ級10 例；手術時間120～245 min，平均手術時間（160.12±25.08）min。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究符合《世界醫(yī)學大會赫爾辛基宣言》，無倫理糾紛。納入標準：（1）病理檢查符合結直腸癌［5］。（2）麻醉ASA I～Ⅲ級。（3）臨床資料完整。（4）患者及家屬對研究知情，并簽署同意書。排除標準：（1）伴其他惡性腫瘤、腫瘤轉移。（2）伴心、腦、肝、腎等臟器疾病。（3）伴認知障礙、精神系統(tǒng)疾病、免疫疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。（4）近期服用激素或免疫抑制劑類藥物。

1.2 方法

兩組患者均采用腹腔鏡下結直腸癌根治術，對照組行全麻方案，麻醉誘導：地塞米松（石藥銀湖制藥有限公司，國藥準字H14022567，規(guī)格：1 mL∶5 mg）10 mg、咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H10980025，規(guī)格：2 mL∶10 mg）0.1～0.4 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司， 國藥準字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 mg）0.1～5.0 μg/kg、丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20040300，規(guī)格：50 mL∶0.5 g）2.0～2.5 mg/kg、阿曲庫銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20061298，規(guī)格：50 mg/瓶）0.3～0.6 mg/kg，靜滴。誘導成功后氣管插管，麻醉維持：瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030197，規(guī)格：1 mg/瓶）0.003～0.120 mg/（kg·h）、阿曲庫銨0.1～0.2 mg/（kg·h），丙泊酚4～12 mg/（kg·h），持續(xù)泵入。觀察組行硬膜外麻醉復合全麻方案，先采用硬膜外麻醉，再實施全麻，全麻方案同對照組。硬膜外麻醉：標準側臥位，T11～T12 椎間隙穿刺，置管，先注射2% 利多卡因（安徽長江藥業(yè)有限公司，國藥準字H34020932，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）3 mL作為麻醉試驗量，確認無誤后，5 min 后添加0.375%羅哌卡因（浙江仙琚制藥有限公司，國藥準字H20163208，規(guī)格：10 mL∶75 mg）5 mL，待達到麻醉平面后，實施全麻，期間每1～2 h追加0.375%羅哌卡因3～5 mL。

1.3 觀察指標

（1）血流動力學：觀察兩組患者入室后（T0）、氣管插管后10 min（T1）、氣腹建立60 min（T2）、拔管（T3）時的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）變化。（2）組織氧合：記錄兩組患者上述時間點的脈搏血氧飽和度（SpO2）、動脈血氧分壓（PO2）。（3）麻醉用藥量：記錄兩組患者丙泊酚、瑞芬太尼、順阿曲庫銨用藥劑量。（4）麻醉恢復：包括術后拔管、睜眼、自主呼吸恢復所需時間。（5）應激反應：采集兩組患者術前1 d、術后1 d靜脈血，用酶聯(lián)免疫法檢測腎上腺素（NE）、血清皮質(zhì)醇（Cor）水平。（6）不良反應：不良反應包括躁動、惡心嘔吐等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血流動力學指標情況

T0時，兩組患者HR、MAP 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；T1、T2、T3時，兩組患者HR 增加，MAP升高，但觀察組HR、MAP均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血流動力學指標情況（±s）

表1 兩組患者血流動力學指標情況（±s）

組別觀察組（n=40）對照組（n=40）時間T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3 HR（次/min）74.10±5.38 78.02±5.41 82.36±5.52 75.03±5.61 73.93±5.40 83.36±5.67 89.86±5.71 75.02±5.37 MAP（mmHg）74.86±6.36 78.12±6.41 79.65±6.08 75.10±6.43 75.01±6.38 83.64±6.57 86.17±6.50 75.39±6.49

2.2 兩組患者組織氧合功能情況

T0時，兩組患者SpO2、PO2比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；T1、T2、T3時，兩組患者SpO2、PO2均有所下降，但觀察組SpO2、PO2均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者組織氧合功能情況（±s）

表2 兩組患者組織氧合功能情況（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別SpO2（%）PO2（mmHg）T1 T2 T3 T1 T2 T3觀察組（n=40）對照組（n=40）t值P值T0 99.50±0.43 99.48±0.45 0.203 0.839 97.01±0.46 95.37±0.48 15.601＜0.001 96.51±0.58 94.20±0.55 18.278＜0.001 98.13±0.53 96.72±0.50 12.239＜0.001 T0 85.04±5.36 84.98±5.41 0.050 0.960 76.51±5.73 70.12±5.69 5.005＜0.001 78.85±5.80 72.47±5.71 4.958＜0.001 83.36±5.69 77.53±5.52 4.651＜0.001

2.3 兩組患者應激反應發(fā)生情況

術前1 d，兩組患者NE、Cor 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后1 d，兩組患者NE、Cor水平均升高，但觀察組NE、Cor 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者應激反應發(fā)生情況（±s） mmol/L

表3 兩組患者應激反應發(fā)生情況（±s） mmol/L

組別NE Cor觀察組（n=40）對照組（n=40）t值P值術前1 d 0.87±0.12 0.88±0.11 0.389 0.699術后1 d 1.17±0.15 1.36±0.18 5.129＜0.001術前1 d 308.53±24.16 310.17±25.08 0.298 0.767術后1 d 385.43±28.75 438.89±32.67 7.769＜0.001

2.4 兩組患者麻醉用藥量情況

觀察組丙泊酚、瑞芬太尼、順阿曲庫銨用藥劑量均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者麻醉用藥量情況（±s）

表4 兩組患者麻醉用藥量情況（±s）

組別觀察組（n=40）對照組（n=40）t值P值丙泊酚（mg）682.62±105.39 812.58±113.52 5.306＜0.001瑞芬太尼（μg）1.25±0.18 1.58±0.24 6.957＜0.001順阿曲庫銨（mg）65.86±8.56 75.71±9.13 4.978＜0.001

2.5 兩組患者術后麻醉恢復時間情況

術后，觀察組拔管時間、睜眼時間、自主呼吸恢復時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者術后麻醉恢復時間情況（±s）

表5 兩組患者術后麻醉恢復時間情況（±s）

組別觀察組（n=40）對照組（n=40）t值P值拔管時間11.86±2.49 15.48±2.71 6.221＜0.001睜眼時間21.36±2.68 28.78±3.13 11.389＜0.001自主呼吸恢復時間7.53±1.08 11.16±1.73 11.257＜0.001

2.6 兩組患者不良反應發(fā)生情況

術后，觀察組出現(xiàn)低血壓1 例，惡心1 例，發(fā)生率為5.00%；術后，對照組出現(xiàn)低血壓1 例，惡心1 例，躁動1例，寒戰(zhàn)1 例，發(fā)生率為10.00%。兩組患者不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.180，P＜0.05）。

3 討論

結直腸癌是消化道惡性腫瘤的主要類型，其發(fā)病率居于胃腸道惡性腫瘤的第二位，腹腔鏡下結直腸癌根治術是其有效治療方法，具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，已逐漸獲得臨床認可［6］。

人工氣腹建立是腹腔鏡手術實施的重要前提條件，但氣腹會對患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生負面影響。腹內(nèi)壓升高會逐漸壓迫腹腔內(nèi)臟器，使下腔靜脈及臟器內(nèi)血流循環(huán)至中心靜脈，繼而會增加患者回心血流量、心臟負荷及心輸出量［7］。同時，腹內(nèi)壓升高會增加胸腔內(nèi)壓力，從而會增加平均氣道壓力，降低左室每搏輸出量。另外，氣腹建立會建立肺泡量，增加肺內(nèi)分流量，影響組織氧合功能［8］。本研究結果顯示，插管后兩組患者HR 增加，MAP 升高，SpO2、PO2均有所下降，但觀察組T1、T2時MAP、HR 低于對照組，SpO2、PO2高于對照組。這提示患者麻醉插管后均存在氧合功能受限、血流動力學異常波動情況，但觀察組優(yōu)于對照組，說明選用合理的麻醉方法，對確保患者術中安全性有積極作用，其結果與金曼等［9］研究結果一致。全麻是此類手術的常用麻醉方法，直接作用于皮質(zhì)下中樞、大腦皮層、邊緣系統(tǒng)等部位，抑制投射系統(tǒng)的神經(jīng)活性，獲得理想的麻醉效果。但為了獲得理想的麻醉效果，臨床常需要使用大劑量麻醉藥物，從而延長患者蘇醒時間，減慢呼吸系統(tǒng)恢復速度。因此，采用硬膜外麻醉抑制破壞性、創(chuàng)傷性刺激傳輸至交感神經(jīng)中樞，阻滯交感傳出神經(jīng)，能減少手術操作帶來的應激反應，維持較為穩(wěn)定的血流動力學水平［10］。同時，兩種麻醉方案聯(lián)合能有效調(diào)控氣腹產(chǎn)生的應激反應及機體循環(huán)系統(tǒng)改變，減少血流動力學的異常波動，并能維持較好的氧合功能。另外，兩種麻醉方案可阻滯多數(shù)肺內(nèi)交感神經(jīng)，適當擴張肺血管，維持良好的肺通氣功能，從而改善患者氧合功能［11］。

在手術操作下，機體會產(chǎn)生較為明顯的應激反應，大量釋放兒茶酚胺、皮質(zhì)醇，從而影響患者呼吸及循環(huán)功能。同時，腹腔壓力升高會影響腹腔植物神經(jīng)叢，增加交感神經(jīng)的興奮性，導致周圍血管異常收縮，造成血流動力學不穩(wěn)［12］。本研究結果顯示，觀察組術后1 d NE、Cor 水平均低于對照組，術后拔管、睜眼、自主呼吸恢復所需時間均短于對照組，丙泊酚、瑞芬太尼、順阿曲庫銨用藥劑量均少于對照組。這提示硬膜外麻醉復合全麻能夠減少手術應激反應的發(fā)生，減少麻醉藥物劑量，促使患者麻醉后恢復。本研究結果表明，聯(lián)合麻醉不會增加患者用藥的不良反應發(fā)生率，安全性高。分析其原因在于，全麻無法阻滯傷害性刺激傳入，術中操作仍會出現(xiàn)血壓升高、心率加快等癥狀，為了實現(xiàn)理想的麻醉效果，單純?nèi)闀褂么髣┝柯樽硭幬铮瑥亩娱L患者術后蘇醒時間及呼吸系統(tǒng)恢復時間，并會誘發(fā)較為明顯的應激反應。聯(lián)合硬膜外麻醉能夠有效阻滯麻醉平面以下的脊髓背根神經(jīng)，減少因交感神經(jīng)過度興奮導致中樞神經(jīng)活動，從而減少麻醉應激反應發(fā)生［13］。同時，硬膜外麻醉可降低機體外周血管阻力，促進外周循環(huán)系統(tǒng)的血流速度，從而抑制交感神經(jīng)活動，減少手術應激反應的發(fā)生。硬膜外麻醉可維持較好的麻醉效果，繼而能減少患者麻醉藥物劑量，對其術后麻醉恢復無較大負面影響［14］。

綜上所述，硬膜外麻醉復合全麻能夠改善結直腸癌手術患者組織氧合功能，減少其術中血流動力學的異常波動和手術后應激反應的發(fā)生，能夠減少麻醉藥物劑量，患者麻醉后蘇醒速度快，且未增加麻醉不良反應的發(fā)生率。