重癥患者腸內營養護理研究進展

劉 慧

天津華興醫院重癥醫學科，天津 300278

現代營養療法表明［1］，營養支持療法不單單是為機體補給營養，使氮元素處于平衡狀態，更是為了維系各組織器官功能及結構，促進細胞代謝的同時，參與調節各器官組織及機體生理功能恢復，從而強化機體免疫功能。腸外營養（parenteralnutrition，PN）和腸內營養（enteral nutrition，EN）均為現目前臨床上廣泛應用營養補給方法。胃腸管腸內營養被公認為標準的營養補給治療方式之一，因該方式對腸黏膜損傷較小，可維持其完整性，加之并發癥較少，且技術要求低等優點，現目前已廣泛應用于臨床重癥患者的治療中［2］。眾學者在臨床深入對營養支持療法的研究中發現，長時間予以患者全胃PN 補給，不但會導致腸黏膜萎縮，增加腸黏膜通透性，還會引起細菌移位和免疫功能障礙，不利于臨床治療［3］。相對于PN，EN 支持主要目的是給患者提供全面且均衡的營養，使其胃腸道功能完善，保護胃腸道黏膜不受損傷，從而降低患者在應激反應中高分解代謝狀況的發生率，增加體內的蛋白質合成，為其帶來充足的營養，為診治打下堅實的基礎［4］。在鞏固治療中強化護理干預必不可少，特別是針對實施EN 支持的重癥患者而言，一旦疏于護理易加大并發癥發生率［5］。本次將重癥加強護理病房（Intensive Care Unit，ICU）重癥患者EN 支持及護理進展狀況進行分析，旨在為未來臨床重癥患者EN護理提供有力的理論依據。

1 ICU重癥患者臨床特點及EN支持治療的重要性

1.1 ICU重癥患者臨床特點

ICU 重癥患者因病情緣故，其癥狀多表現為抵抗力下降、器官衰竭、機體代謝紊亂等。吳國豪［6］表示，強化營養支持治療可為機體補給所需能量，從而強化體質，是鞏固治療，促進病情康復的重要治療方式之一。［6］主要指的是經由胃腸道提供機體代謝所需營養物質的營養方式。相對于PN，EN 可通過胃腸道直接吸收，在生理方面具有更好的生物相容性，可使胃腸黏膜結構維持正常狀態。

1.2 EN支持治療的重要性

趙玲玲［7］表明，EN 支持治療可為人體各器官組織代謝提供所需的營養物質及元素，在機體內部環境協調過程中具有至關重要的作用。對于重癥患者而言，EN 補給無論是對其身體質量，還是精神狀況，抑或是病情進展均具有重要意義。營養支持治療是促進患者病情康復的物質基礎，更是鞏固對癥治療的關鍵所在。EN 利用接近生物的方式為患者機體補給所需的碳水化合物、蛋白質、礦物質、脂質、維生素、微量元素以及膳食纖維等物質，為其提供全面且均衡的營養和能量支持，同時還能提供一定量具有藥理作用的特殊營養物質，一方面可對腸道功能起到保護效果，另一方面則可控制重癥患者病情發展，促進身體恢復。鑒于此，EN 應為ICU 重癥患者首選營養支持療法。而在對重癥患者實施EN 過程中，應依據其器官功能及代謝負荷具體狀況，適量補充所需能量，從而避免營養供給過甚，誘發不良反應。

2 ICU重癥患者EN護理干預方式

2.1 預防堵管

在EN 支持治療過程中EN 管堵塞是一種最為常見的并發癥。陶勝茹等［8］研究報道中顯示，國外EN 管堵塞發生率僅占比約為6%～10%，而國內發生率相對較高，占比率約為10%～62.9%。郭雅萍［9］在研究中表明，應用碳酸氫鈉溶液定時對鼻腸管加以沖洗可防止鼻腸管導管堵塞，但是應用頻率及沖洗量還未驗證。對于實施EN 的重癥患者而言，每次輸注營養液前、后都需應用30～50 mL 脈沖式正壓對營養管加以沖洗。此外，還需注意以下幾種情況［10］：（1）如若營養液存在沉淀的情況，在應用營養液前需充分搖勻沉淀營養液再予以患者注入治療；（2）患者家屬如若自備流質膳食，護理人員需對膳食黏稠度加以評估，并根據情況加20 mL 溫開水稀釋混勻；（3）若需要通過腸內營養管道給藥，則應充分研碎藥粉，并將藥粉溶解于溶劑中，與膳食分開供給，避免膳食與藥物附壁引起堵塞。

2.2 預防誤吸

2.2.1 避免管道移位 重癥患者實施EN 支持治療期間可因嘔吐、咳嗽，或是自行拔除等引起鼻胃管移位。因此，在EN支持治療前需將EN管妥善固定，對于經口鼻插入導管需應用3M 加壓固定膠布于鼻翼及面頰部交叉固定，而后再固定于耳后，同時還需將導管外露部分放置于頭部方向，并通過評估患者具體病情狀況，對其實施保護性約束。對于固定管道的膠布需定期更換，更換膠布的同時還需對粘貼的位置加以更換。在每次實施管飼前需要通過回抽胃液明確營養管末端是否位于正確位置，而后再予以有效喂養［11］。如若管道末端于呼吸系統停留，并沒有處于正確位置（胃或是腸道），基于此喂食液體食物會侵入肺部，進而誘發肺炎，病情嚴重者甚至會直接引起死亡。相關研究報道，鼻飼管末端于十二指腸或是空腸中停留，相對于胃中，能極大程度降低吸入性肺炎發生的概率［12］。鼻飼推注過程需盡可能緩慢，再予以喂食后30 min不可實施叩背、翻身等處理，同時密切觀察患者反應狀況，如若出現咳嗽出，抑或是吸痰時吸出與營養液性質相似的痰液，就應警惕發生胃潴留或是EN 管移位的情況。此外，EN 管道外露部分應盡可能遠離患者手可觸及的位置，從而防止其不經意拔除管道［13］。

2.2.2 保持合適的體位 對胃排空遲緩且通過胃造瘺或是鼻胃管進食的患者，應選擇坐臥位，即抬高其床頭30～45°，利于食物經由幽門并進入小腸，避免胃內容物潴留情況發生，從而降低食物誤吸、反流發生率［14］。患者睡眠過程中，或是對于意識障礙者應盡可能將床頭抬高30～45°，防止咽部、口鼻分泌物流入氣管內。在予以床上浴或是胸肺物理治療等需體位引流過程中可暫停EN 支持。護理人員應每天督促并落實抬高床頭。

2.3 預防腸道并發癥

2.3.1 早期予以EN 支持 歐洲危重病醫學會（ESICM）于2017年發布的《ESICM重癥患者早期腸內營養臨床實踐指南》中表明［15］，除卻合并不受控制的低氧血癥、休克、上消化道出血、酸中毒、腸缺血、胃抽吸＞500 mL/6 h、腹腔間隔綜合征、高血壓的ICU 患者被延遲應用EN，其余均應早期實施EN 支持治療。對于ICU 重癥患者來說，盡早實施EN 支持治療，可維護其腸道菌群自身具備的屏障作用［16］。現目前，臨床上對于重癥患者早期EN 并沒有定義具體的時間，一般情況下多建議患者在入ICU 后24～48 h 行EN支持治療［17］。

2.3.2 EN 制劑選擇 對于早期實施EN 的重癥患者，應予以適量的溫開水和10%葡萄糖等輸注，在輸注過程中密切觀察其反應狀況，腸道一旦開始適應液體輸注，便逐步過渡為營養制劑。目前，臨床上常用的EN 制劑主要包括氨基酸型、組件型以及整蛋白型。依據患者具體病情狀況及適應癥選擇相應的營養制劑，例如對于胃腸功能不全者氨基酸型較為適用，而整蛋白型則更適用于胃腸功能較好的患者。另外，依據患者疾病選擇有效的營養制劑，例如對于糖尿病患者而言，應盡可能選擇碳水化合物含量相對較低的專用營養制劑，而對于肝臟功能異常患者則可以選擇富含支鏈氨基酸，且芳香族氨基酸含量較低的肝臟疾病專用營養制劑。在劉博等［18］的研究報道中表示，在EN 制劑中添加適量的微生態制劑、ω-3PUFAs 可對患者營養狀況及機體免疫功能加以改善，從而避免感染發生，并加快胃腸道功能恢復。

2.3.3 控制EN 制劑的溫度 EN 制劑無論是過熱還是過冷均會刺激胃腸黏膜，EN 制劑過熱易燙傷消化道黏膜，過冷則會導致腸黏膜微血管收縮，進而引起腹痛、腹瀉。現目前，臨床對于EN 制劑溫度尚且沒有統一的標準，賈改香等［19］在研究中報道，22～25 ℃的EN 制劑不僅可以避免胃潴留、腹瀉以及嘔吐等并發癥發生，還可保護胃黏膜，降低應激性潰瘍發生率。但同時洪菁等學者也在研究中指出37.0～37.9 ℃的制劑溫度可有效降低腹痛、腹瀉等不良反應發生率。而又因ICU 重癥患者病情復雜，加之胃腸道并發癥影響因素相對較多，可依據不同并發癥狀，予以有效的針對性護理干預措施，從而避免發生胃腸道并發癥。

2.3.4 控制EN 制劑的方式與速度 EN 的供給方式主要分為三種，分別為一次投給、連續輸注、間歇重力滴注。臨床應用時應依據各個患者營養需求、EN 管類型以及胃腸道功能選擇相應的喂養方式。一次投給量需與正常人一日三餐的生理狀態相近，但如若予以胃灌器實施推注時應強化器具清潔及手衛生工作，避免營養液污染引起患者腹痛、腹瀉。間歇重力滴注應盡可能不控制滴速，避免患者發生腹瀉癥狀。連續輸注對于喂養管尖端位于空腸或是十二指腸的重癥患者較為適用，易于對每個小時營養液入量加以控制，且不易發生胃潴留、反流等并發癥狀。在連續輸注營養制劑時，控制輸入速度可避免發生胃腸道并發癥。Blaser 等［21］在研究中表明，在EN 初期持續輸注速度從30 mL/h 逐步遞增至80 mL/h 所用時間為20 h 的患者腹脹發生率明顯低于所用時間為12 h和16 h的患者。而在胡敏等［22］的報道中指出，輸注速度≤100 mL/h可一定程度預防發生腹瀉癥狀。間歇中立滴注對于大多數患者而言均可耐受，與經口喂養相似，可以產生自然存在的饑餓飽脹效果，讓患者存在空腹階段，與人體消化系統生理特點更為相符，利于配合消化道自身移動性運動復合波，繼而促進消化功能提升。

2.3.5 EN 制劑的放存 患者家屬自備的流質膳食應于低溫干燥的環境中防止，盡可能在冰箱內保存，喂養前再予以加熱處理。營養液中富含營養物質，因此易被細菌污染，在予以患者輸注時護理人員應強化手衛生，并嚴格實施規范化操作，定時對EN 液輸入管、胃灌器以及營養液加以更換。

3 展望

ICU 重癥患者因病情緣故會出現吞咽困難的狀況，短時期內不能進食，便容易引起患者營養不良、胃腸動力不足，使分解代謝功能不能正常運作，最終導致身體免疫力低下，嚴重危害患者的身體健康。但對重癥患者予以早期EN 支持便可改善其營養狀況，促進自身免疫力提升，有效降低治療期間并發癥發生率，同時加快康復。正因如此，早期EN 支持是目前大多數人們所認同的一種經濟、安全可靠并且有效的營養支持方法，這種營養支持方法符合患者的生理狀態，不僅利于腸功能恢復，還確保腸道組織的完整性［23］。EN 的持續發展為重癥患者帶來了福音，而臨床最好預防腸內營養并發癥的相關護理措施，可極大程度避免治療過程中不良事件發生。目前，部分ICU 仍疏于對針對重癥患者具體營養狀況的有效評估，而這會對EN 效果的評價及臨床觀察造成一定程度的影響。除此之外，重癥患者對EN 的耐受性仍是臨床所關注的重點問題，EN 速度的調控、及時暫停、實施EN 的金標準等一系列問題仍需在后續的臨床研究中進一步分析。