基于抗菌藥物延遲處方策略下抗生素治療上呼吸道感染患兒的效果研究*

楊慶慶，關 翔

焦作市人民醫院兒科二區，河南 焦作 454000

呼吸道感染為臨床較為常見的小兒傳染病，好發于冬春季節，據相關研究數據顯示，該病每年發病頻率可達4～8 次/人，在氣候發生突然改變時可引起小規模流行。根據感染位置不同，臨床將此類患兒分為上呼吸道感染和下呼吸道感染兩種類型，其中上呼吸道感染反之鼻腔、咽喉產生的急性感染，下呼吸道感染泛氣管、支氣管、肺部等部位產生的急性感染。抗菌治療是各類呼吸道感染患兒的主要治法，但為保證其治療效果，在給予相應抗菌藥物治療前，臨床常會對患兒進行藥敏試驗。目前認為上呼吸道感染發病多與各類病毒、細菌侵入所致［1］。此病潛伏期較短，一般在呼吸道感染后1～4 d 后即可發病，患兒臨床多伴有咳嗽、發熱、頭痛等感冒癥狀，明確感染類型、給予針對性抗感染治療并緩解癥狀為其主要治療原則［2］。阿奇霉素為呼吸道感染患兒較為常用的抗菌藥物，針對多種致病菌均具有顯著的抑制效果［3］。但近年來，臨床抗生素濫用現象越來越常見，長期應用某種抗生素或可導致機體產生一定耐藥性或抗藥性，加之小兒機體免疫力較差，大量應用抗生素也可引發一些藥物相關不良反應［4-5］。保證抗生素合理應用，對增強呼吸道感染患兒的療效、提高診療安全性具有重要意義［6］。抗菌藥物延遲處方策略（DAP）作為一種全新的抗菌治療方案，對減少抗生素不合理應用情況，降低藥物副反應為患兒及社會帶來的沉重負擔有積極影響［7］。目前尚未見學者對DAP用于上呼吸道感染抗菌治療的應用效果進行相關深入探討，為優化此類患兒的抗生素應用方案，本研究主要探討基于DAP指導下，將阿奇霉素用于治療上呼吸道感染患兒的效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月—2022 年3 月焦作市人民醫院收治的125 例呼吸道感染患兒作為研究對象，采用隨機數表法將其分為對照組（62 例）和研究組（63 例），對照組中男30例，女31 例；年齡3～12 歲，平均年齡（7.45±0.36）歲；感染時間5～10 d，平均感染事件（7.52±0.33）d。研究組中 男34 例，女29 例；年 齡4～10 歲，平 均 年 齡（7.27±0.42）歲；感染時間6～9 d，平均感染時間（7.46±0.28）d，兩組患兒一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。

納入標準：（1）符合《急性上呼吸道感染基層診療指南（實踐版·2018）》［8］中提出的相關診斷要點：存在咳嗽、發熱、畏寒、頭痛等基礎癥狀，經血常規檢查存在白細胞、中性粒細胞水平異常，經實驗室檢查存在炎癥反應（炎性因子水平異常），經X線胸片、CT等影像學檢查可見浸潤性肺間質陰影。（2）經影像學檢查后可排除肺結核、肺腫瘤、肺水腫等相關疾病。（3）參與本研究前1 個月內未接受過其他抗菌治療。

排除標準：（1）存在非病理性肺部結構異常或氣道功能異常者。（2）重癥肺炎者（需盡快接受干預不適合參與臨床研究）。（3）對布地奈德或阿奇霉素既往存在過敏史者。（4）不符合霧化治療指征者。（5）依從性差拒絕配合完成研究者。

1.2 方法

1.2.1 基礎治療 首先予以兩組患兒相應的止咳、解熱、緩解頭痛等對癥治療，同時注意糾正患兒的水電解質平衡，予以必要的營養支持治療，對存在低氧血癥患兒需予以針對性氧療支持治療，予以口服維生素D制劑，1粒/次，1 次/d，同時經霧化吸入布地奈德混懸液（正大天晴藥業，H20203063）配合治療，0.5 mg/次，2次/d。

1.2.2 抗菌治療 對照組予以常規抗菌治療，即在進行相關藥敏試驗后為患兒制定相應的抗菌治療方案，在常規治療基礎上，同時采用阿奇霉素序貫口服治療：每日按2.5 mg/kg 劑量口服阿奇霉素片（永寧藥業，H20066924），2 次/d，持續用藥7 d。研究組則基于DAP 策略為患兒實施阿奇霉素抗菌治療，由主治醫生根據藥敏試驗結果提前開具好阿奇霉素用藥處方后，將處方直接交予患兒家屬，用藥期間需觀察病情改善情況，若在予以上述基礎治療后，癥狀在一周內未改善，則回院按該處方調配阿奇霉素進行治療，具體處方為：阿奇霉素序貫療法：（1）每日按5 mg/kg劑量經靜脈滴注阿奇霉素注射液（成都百裕制藥，H20093666），1次/d，持續滴注5 d。（2）每日按2.5 mg/kg劑量口服阿奇霉素片2次/d，繼續服用2 d后統一評估療效。

1.3 觀察指標

1.3.1 治療有效性評估指標 主要從治療治療前后的血液指標、炎癥反應指標等3 方面綜合評估。（1）取所有患兒外周靜脈血5 mL 為樣本，經抗凝后作血清分離，離心轉速為1 000 r/min、離心半徑為0.5 cm、離心時間為5 min，血液指標包括白細胞計數（WBC）、中性粒細胞百分比（NE），檢測方法為免疫比濁法，設備為BS-280 生化分析儀（貝登醫療），試劑盒由默克生物提供。（2）炎癥反應指標包括C-反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）、重組人粒細胞刺激因子（G-CFS）等3 項，樣本采集、處理方法同上，檢測方法為熒光定量分析（PCR）法，采用Applied BiosystemsPCR 儀（賽默飛世爾）及其配套試劑盒檢測。

1.3.2 治療安全性評估指標 主要從治療前后的免疫指標、治療后的藥物不良反應發生情況等兩方面綜合評估。（1）免疫指標。包括淋巴細胞總計數（TLC）、CD4+/CD8+、免疫球蛋白M（IgM）等3 項，樣本采集及處理方法同上，檢測方法為酶聯免疫吸附試驗（ELISA）法，設備為BS-280 生化分析儀（貝登醫療），試劑盒由明德生物提供。（2）藥物不良反應。于患兒治療結束后對其進行為期3 個月的短期隨訪，統計并對比隨訪期間，患兒的藥物不良反應發生情況，本研究兩組患兒的藥物不良反應包括胃腸道反應、局部過敏、喘鳴、局部感染等4 種，取上述不良事件發生例數之和百分比為最終發生率進行對比。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒治療前后血常規指標情況

兩組患兒首次測得WBC、NE 無明顯區別，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組經DAP 指導下，治療7 d 后的WBC、NE 均低于經阿奇霉素口服治療的對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒治療前后血常規指標情況（±s）

表1 兩組患兒治療前后血常規指標情況（±s）

組別研究組（n=63）對照組（n=62）t值P值WBC（×109）治療前13.45±1.12 13.31±1.07 0.714 0.476治療7 d后7.44±0.31 8.76±0.49 18.841＜0.05 NE（%）治療前86.44±5.16 86.32±5.41 0.127 0.899治療7 d后62.11±2.27 65.32±2.391 7.700＜0.05

2.2 兩組患兒治療前后炎癥指標情況

兩組患兒首次測得炎癥指標，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組經DAP 指導下，治療7 d 后的CRP、IL-6、G-CFS 均低于經阿奇霉素口服治療的對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒治療前后炎癥指標情況（±s）

表2 兩組患兒治療前后炎癥指標情況（±s）

組別研究組（n=63）對照組（n=62）t值P值CRP（mg/L）治療前13.44±1.17 13.32±1.25 0.554 0.580治療7 d后8.41±0.251 9.92±0.651 17.193＜0.05 IL-6（pg/mL）治療前192.45±10.16 192.77±10.41 0.174 0.862治療7 d后102.15±5.251 105.44±5.361 3.467 0.001 G-CFS（pg/L）治療前40.25±2.14 40.36±2.33 0.275 0.784治療7 d后20.21±1.171 23.11±1.351 12.841＜0.05

2.3 兩組患兒治療前后免疫功能情況

兩組患兒首次測得免疫指標，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組經DAP指導下，治療7 d后的TLC、CD4+/CD8+、IgM 均高于經阿奇霉素口服治療的對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒治療前后免疫功能情況（±s）

表3 兩組患兒治療前后免疫功能情況（±s）

組別研究組（n=63）對照組（n=62）t值P值TLC（%）治療前18.42±1.13 18.33±1.25 0.422 0.674治療7 d后23.45±1.17 21.33±1.35 9.387＜0.05 CD4+/CD8+治療前0.82±0.14 0.83±0.25 0.277 0.783治療7 d后1.77±0.25 1.22±0.17 14.360＜0.05 IgM（g/L）治療前0.42±0.14 0.43±0.11 0.444 0.658治療7 d后1.44±0.32 0.92±0.17 11.370＜0.05

2.4 兩組患兒藥物不良反應發生情況

研究組經DAP指導下，隨訪期間的不良反應發生率低于經阿奇霉素口服治療的對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患兒藥物不良反應發生情況 例（%）

3 討論

呼吸道感染為一種自限性疾病，患兒預后多與自身機體的抗病毒能力、免疫機制等密切相關。小兒本身機體抵抗力差，若發生感染后不及時給予積極干預則極可能導致其發生不良預后［9］。各類病毒、細菌侵入為呼吸道感染的主要致病原因，因此針對此類患兒一般會在明確其具體致病菌類型基礎上給予相應的抗菌治療［10］。此前有學者在其相關研究中指出［11］，以肺炎鏈球菌為主的革蘭陽性菌為此類患兒主要的致病原菌，對應的藥敏試驗結果顯示，阿奇霉素等環內酯類抗生素對以上致病菌的耐藥性相對較低。

本研究中，通過對對照組患兒給予阿奇霉素口服療法治療后，其對應的氣道炎癥反應較治療前均得到明顯改善，阿奇霉素為首個氮雜內酯類抗生素，經吸收后可與50 s 核糖體的亞單位進行有機結合，從而可有效阻滯細菌的轉胎過程，其藥理機制主要體現在對細菌蛋白質合成的抑制方面［12］。李佳等［13］在一項前瞻性臨床試驗中指出，與常規的口服抗生素（紅霉素）相比，配合阿奇霉素治療上呼吸道感染的療效及安全性更高。序貫療法為同種藥物不同劑型間的轉換治療，經靜脈注射、滴注抗生素后，采用生物利用度更高、半衰期更長的口服制劑繼續治療，對促進藥物充分吸收、減輕藥物毒副反應具有一定積極意義［14］。目前認為維生素D 缺乏也可導致患兒病情反復發作，當機體缺乏維生素D 時會導致免疫受損，此時患兒的抗感染能力也會明顯下降，給予必要的抗菌治療后進行維生素D 補充可一定程度上改善患兒免疫功能，對增強抗菌治療效果具有一定積極意義［15］。除自身免疫力、抵抗力較差外，患兒的呼吸系統發育未完全，受氣道解剖因素影響，當各類致病菌群經口鼻吸入時，可對其氣道平滑肌的功能及結果造成一定影響，由此產生的氣道高反應性也可誘發炎癥反應，這也是患兒發病的重要原因［16］。除給予必要的抗菌治療外，對其氣道結構、功能進行相應改善治療也是增強呼吸道感染患兒的有效手段。布地奈德為一種具有抗炎特性的皮質類固醇，對白細胞、NE 等多種細胞及組胺等介導因子所致的過敏、非過敏性炎癥均有著顯著的抑制效果，可通過直接作用于起到平滑肌而起到抑制支氣管痙攣、改善呼吸道高反應性及炎癥反應的效果［17］。阿奇霉素具有廣譜抗菌效果，其治上呼吸道感染的效果已得到相關研究證實，且目前認為，與常規口服阿奇霉素的療法相比，應用序貫療法治療的安全性更高。但近年來，濫用抗生素現象日漸嚴重，如何優化阿奇霉素等抗生素的用藥方案，以保證呼吸道感染患兒的治療效果及安全性以成為臨床研究的重點及熱點［18］。DAP 為一種近年新興起的抗生素治療策略，與常規的抗菌治療方案不同，DAP 策略的關鍵在于醫生根據患者病情嚴重程度及感染情況，提前開具好抗生素用藥處方后，通過監測病情變化，在規定期限內延遲應用抗生素進行治療。傳統抗菌治療多與臨床基礎治療同時進行，受藥物相互作用影響，部分患兒發生藥物相關不良反應的風險會相對更高，而DAP通過延遲應用抗生素可一定程度上減少以上風險發生，對于機體免疫力本身較差的呼吸道感染患兒更具臨床優勢［19］。本研究中，兩組患兒經不同藥物治療后其炎癥反應均有一定改善，但相比之下，研究組在DAP策略指導下，經阿奇霉素序貫療法治療的效果更佳，對應的血常規WBC、NE 以及炎癥因子水平均更低，與阿奇霉素口服治療的對照組患兒差異明顯。DAP 策略實施的根本目的在于減少藥物不良反應風險，實現抗生素合理應用，而研究組患兒治療后的不良反應發生率更低，可見DAP策略對實現阿奇霉素合理應用、保證患兒治療效果及安全性具有積極意義。目前，尚未見學者將DAP用于上呼吸道感染患兒的抗菌治療中，但海沙爾江·吾守爾等［20］指出，DAP 策略在上呼吸道感染的抗生素治療中具有較高應用價值，可實現臨床抗菌藥物的合理應用，與本研究最終結論一致。

綜上所述，基于DAP指導下，應用阿奇霉素對呼吸道感染患兒進行抗菌治療的效果更好、安全性更高，可在改善患兒氣道炎癥反應、提升機體免疫功能同時，降低藥物相關不良反應發生風險，對實現抗生素的合理應用具有重要意義。