處方前置審核在促進門急診合理使用糖皮質激素的應用

李元林 陳小華 羅忠勇 張秀芹

湖南省婁底市中心醫院藥劑科，湖南婁底 417000

在我國醫療事業蓬勃發展的大背景下，臨床醫藥也在快速發展，糖皮質激素類藥物現已成為臨床上不可或缺的藥物之一。由于糖皮質激素的臨床應用非常廣泛，濫用及不合理用藥現象也很突出[1-2]。因此，國家衛生健康主管部門一直要求要持續做好糖皮質激素臨床應用的管理工作[3]。

《醫療機構處方審核規范》明確指出醫療機構所有處方均需經過藥師審核通過后，患者才能繳費、取藥，意味著處方前置審核已經成為醫院合理用藥的硬性要求，藥師審核處方成為保證臨床用藥安全的一道屏障[4]。湖南省婁底市中心醫院于2021 年11 月引入處方前置審核系統，使得藥師能前置干預審方。該院審方藥師以處方前置審核系統自帶數據庫為基礎，結合具體實際情況，從適應證、用法用量、給藥途徑、聯合用藥等多個維度對糖皮質激素的使用規則進行設置，并通過審方軟件采用系統審核與人工審核相結合的模式，利用審方軟件的提示和攔截功能即時干預可能存在的不合理使用糖皮質激素的處方，以促進臨床合理用藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取婁底市中心醫院門急診藥房實施處方前置審核前（2021 年6—10 月）和實施處方前置審核后（2022 年6—10 月）的電子處方。統計分析并比較實施處方前置審核前后急診患者糖皮質激素靜脈輸液使用率、門急診患者糖皮質激素處方合理率。

1.2 方法

1.2.1 醫院在用的糖皮質激素制劑 門急診正在使用的糖皮質激素藥物共有l5種，其中注射制劑5種，口服制劑2 種，局部外用制劑5 種，吸入制劑3 種。使用頻次最多的前5 種藥物分別為醋酸潑尼松片、地塞米松磷酸鈉注射液、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉、吸入用布地奈德混懸液及地奈德軟膏，見表1。

表1 門急診在用的糖皮質激素制劑

1.2.2 處方前置審核的工作模式 婁底市中心醫院與廣東醫睦科技有限公司合作，借助智能處方前置審核軟件，與醫院信息系統（hospital information system，HIS）相連，實時傳遞數據。審方軟件自帶的規則庫是根據藥品說明書中內容設置警示等級，分為0～8 級。藥品說明書中含“小于、低于”這些字眼，警示等級為3 級提示，“不合適、慎用、謹慎使用”等字眼，警示等級為4 級并提示給醫師權衡利弊、合理使用藥物。“大于、高于、禁止、禁忌”等字眼，警示等級為5 級并提示給醫師，醫師可選擇“返回修改”或“發送審方”，若醫師選擇“發送審方”，則藥師要在規定時間內審核處方。7 級設置處方權限，對于一些特殊藥品的使用可指定醫師開具。8 級為絕對禁忌，系統自動攔截，醫師必須修改該處方，否則審方系統不予通過，該處方無法開具。審方系統預設每張處方審方藥師審核時間為30 s，超過30 s 未處理則視為處方超時系統自動通過。此外，在無人值守時，審方系統可根據預設規則庫進行自動審核，見圖1。

圖1 處方前置審核的工作模式

1.2.3 門急診使用糖皮質激素用藥規則的制訂 以中華醫學會專家組編訂的《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則（2011）》[5]《糖皮質激素急診應用專家共識》[6]《醫院處方點評管理規范（試行）》[7]、臨床診療手冊及藥品說明書等為依據，設置糖皮質激素用藥規則及對應的警示等級，見表2。

表2 糖皮質激素設置使用規則和警示等級

1.3 統計學處理

使用統計學軟件SPSS 22.0 對數據進行統計學處理，計數資料采用χ2檢驗，P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 急診患者糖皮質激素靜脈輸液使用率

與實施處方前置審核前（2021 年6—10 月）比較，實施處方前置審核后（2022 年6—10 月），急診患者糖皮質激素靜脈輸液使用率顯著下降，見圖2。

圖2 實施處方前置審核前后急診患者糖皮質激素靜脈輸液使用率

2.2 實施處方前置審核前后門急診處方合格情況

糖皮質激素處方合格率由實施處方前置審核前的90.4%提升至實施處方前置審核后的98.2%（χ2=28.297，P=0.035），見表3。

表3 實施處方前置審核前后處方合格率比較

2.3 門急診患者糖皮質激素處方不合理情況

糖皮質激素不合理處方主要表現為適應證不適宜、遴選藥品不適宜、給藥劑量不適宜、給藥療程不適宜、聯用藥物不適宜、給藥途徑不適宜。實施處方前置審核后不合理處方問題發生率均低于實施前（P＜ 0.05），見表4。

表4 糖皮質激素不合理處方分布情況[張（%）]

3 討論

糖皮質激素是一把“雙刃劍”，鑒于它使用的復雜性和不良反應的嚴重性，我國對規范化使用糖皮質藥物非常重視。國家衛生健康委員會發布的《三級醫院評審標準》（2020 年版）[8]，首次將“急診患者糖皮質激素靜脈輸液使用率”納入藥事管理專業醫療質量控制指標。湖南省衛生健康委員會發布的《三級醫院評審標準（2022 年版）湖南省實施細則》[9]把“急診患者糖皮質激素靜脈輸液使用率”作為考核湖南省三級醫院藥事管理專業醫療質量控制指標之一。

依托信息化建設是助力糖皮質激素科學管理的重要手段。目前，部分醫療機構已采取有效手段促進臨床合理使用糖皮質激素[10-11]。如何制訂精準、有效的糖皮質激素用藥規則，不斷補充和完善數據規則庫，是審方工作必須關注的重點。

糖皮質激素的臨床適應證和相對適應證非常廣泛，在實施處方前置審核前，臨床醫師選擇此藥物的隨意性較大，因此不合理的情況較多[12-13]。嚴格掌握治療適應證是糖皮質激素合理使用的基礎。急性咽炎和扁桃體炎等上呼吸道感染的病原菌主要為溶血性鏈球菌，治療原則應以抗菌藥物為主。對于一般感染性發熱，嚴禁將糖皮質激素作為常規退熱藥使用。軟組織挫傷、骨挫傷、膽囊炎、急性腸胃炎等適應證應用糖皮質激素，審核系統會自動攔截并提示醫師予以修改。糖皮質激素促進胎肺成熟已廣泛應用于早產兒臨床治療中[14]，藥物品種可選擇倍他米松或地塞米松，給藥途徑規則合理設置為三種：肌內注射、靜脈注射及羊膜腔內注射。有研究表明，鼓室內注射、耳后注射糖皮質激素治療突發性耳聾[15]，這兩種給藥途徑均應維護入規則庫中。鹵米松乳膏是目前最常用的外用強效糖皮質激素，為避免兒童長期應用導致的不良反應，設置用藥規則為2 歲以上兒童連續治療≤14 d，2 歲以下的兒童連續治療≤7 d[16]。對于所有使用糖皮質激素長療程（≥3 個月）、骨折風險的患者及育齡期女性等特殊人群，設置4 級警示提示臨床醫生為預防糖皮質激素性骨質疏松，每日補充鈣劑和活性維生素，補充元素鈣1000～1200 mg、維生素D 600～800 IU 或活性維生素D[17]。糖皮質激素與非甾體抗炎藥聯用常見于冠心病、類風濕關節炎等慢性疾病患者[18]，而兩者均為發生胃腸道不良反應的獨立危險因素，長期聯用患者消化道出血風險增大，5 級攔截或警示醫師如必須聯用則應加用胃黏膜保護劑或抑酸藥。審方藥師針對糖皮質激素不合理用藥問題和臨床醫師一對一地在線溝通，進而提升處方合格率。

處方前置審核系統實施后，醫院門急診糖皮質激素處方不合理類型有所減少，其中遴選藥品不適宜和給藥途徑不適宜的情況通過系統規則進行自動攔截，故這兩類問題已不存在。但適應證不適宜問題、給藥劑量不適宜及聯用藥物不適宜等問題仍然存在。在非藥師審方時間段，對于問題處方，審方系統只作警示提醒，少部分臨床醫師因長期的用藥習慣或忽視系統的警示信息而并沒有修改，導致開出了不合理處方。這需要審方藥師緊密聯系臨床醫師，加強對其進行相關指南、共識的宣講，規范臨床醫師用藥行為，并在日常工作中不斷積累經驗，提高審方能力。

目前本院處方前置審核的發展仍處于初級階段，已構建的規則庫仍有諸多不足，亟待完善。對于處方前置審核普遍存在的假陽性、假陰性問題的干擾，審方藥師每日統計，定期開會總結分析，運用PDCA 循環不斷完善糖皮質激素的審方規則，不斷提高審方系統的可靠性[19]。藥師積極開展處方前置審核工作可以防范糖皮質激素過度使用及濫用情況，有助于促進臨床合理用藥，提升合理用藥水平，體現了藥師的價值，提高了藥學服務滿意度。