兒童青少年強迫障礙的臨床特征和治療新進展

顧 濤 鮑喜燕 沈素梅 王風蘭 周愛華

江蘇省鹽城市第四人民醫院精神科，江蘇鹽城 224000

強迫障礙（obsessive compulsive disorder，OCD）是一類常見且易致殘的神經癥性障礙，其基本特征是反復持久出現及波動的強迫觀念或/和強迫行為，及其他焦慮相關的合并癥。OCD 的發病機制目前尚未明確，但兒童時期的成長經歷和所受的教育與OCD 的發病密切相關。

在世界范圍內，OCD的終身患病率為0.8%～3.0%。在我國，OCD 的終身患病率為2.4%[1-2]。據研究顯示，兒童青少年OCD 的患病率為1%～2%，OCD可以在兒童時期開始，并從兒童早期一直影響到成年。研究顯示，從強迫性特征出現到明顯的OCD 臨床癥狀有一段較長的亞臨床時期，大約4/5 的OCD患者早在18 歲時就出現癥狀，平均發病年齡為19.5 歲，兒童青少年終身患病率為2%～3%[3]。兒童青少年未來還有很長的人生，而在兒童青少年時期對OCD 進行干預治療，可以最大程度地減少整個生命周期的發病率及其所致的不良影響。近年來，兒童青少年OCD 診斷率逐年提升，關于兒童青少年OCD 的研究也日益增多。在我國，兒童青少年OCD 患者群體隱匿且龐大，兒童青少年OCD 的早期臨床治療仍然存在較大困難。本研究從兒童青少年OCD 的主要臨床表現及治療進展兩方面進行總結。期望能加深臨床一線醫療工作者對兒童青少年OCD 的認識，提高針對兒童青少年OCD 治療和研究水平，以期為兒童青少年OCD 患者提供合理且有效的診治。

1 臨床表現

兒童青少年OCD 與成人OCD 臨床表現類似，以強迫思維或（和）強迫行為為主。強迫思維分為強迫觀念、強迫情緒及強迫意向三種，強迫思維被視為是侵入性的和不恰當的，會導致明顯的焦慮或痛苦；強迫行為是一個人為應對強迫思維或必須嚴格遵守的規則而必須采取的行動。兒童青少年OCD的常見癥狀很容易被識別，兒童耶魯-布朗OCD 量表（Children’s Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale，CYBOCS）作為診斷兒童OCD 的金標準，其癥狀列表中羅列了幾十種常見癥狀。除表中所描述的常見癥狀外，兒童青少年患者還有很多非典型的癥狀，這些癥狀不易被識別，極易造成誤診、漏診。Poth 等[4]對24 例患兒的臨床癥狀進行了研究，12 例患者對于過去不良經歷表現出害怕、恐懼和厭惡，進一步對類似的、相關的事件、地點或人產生恐懼，其中因為人、物而誘發OCD 癥狀的患者，會通過幻想來減輕自己的不適。12 例患兒對基本的感官刺激表現出浮躁不安，如觸覺、嗅覺和聽覺等，當這些感官刺激與特定的事或人關聯時，就會誘發重復行為，以此來避免或減輕不安。

雖說兒童和青少年的OCD 與成人大體相似，但它有幾個明顯的特征。兒童和青少年患者病程隨著年齡的增長而增加，患病人數在高中階段達到頂峰[5]。兒童OCD 患者男性多于女性，而成人則相反。青少年患者通常在最初的OCD 階段表現出強迫思維，以內部思想為主，很少表現出強迫行為，并且他們認為OCD 的癥狀是可恥的，并因此不愿意尋求幫助。國外學者研究發現，兒童青少年患者在完成強迫行為時痛苦感并不強烈，較成人輕，但在完成強迫行為過程中被打斷后的痛苦體驗較為明顯，會出現明顯的焦慮煩躁等情緒[6]。國內學者發現，在OCD 的表現形式上，兒童青少年患者的強迫行為分值高于成人患者；而在伴發的思維癥狀特點上，兒童青少年患者的人際關系中敏感、敵對、恐怖這三個因子分高于成人患者[7]。一項關于兒童青少年（8～18 歲）OCD 患者的睡眠障礙研究顯示：開始和維持睡眠障礙（disorders of initiation and maintaining sleep，DIMS）在青少年OCD 患者中很常見，建議對所有兒童青少年OCD 患者進行睡眠障礙篩查，以便制訂治療計劃[8]。

國內學者研究了中國153名中小學生（6～18歲）OCD 患者中的重度患者（CY-BOCS 評分≥16 分），發現常見的三種強迫思維是其他樣式的強迫思考、攻擊的強迫思考和宗教的強迫思考；四種強迫行為是檢查的強迫行為、其他樣式的強迫行為、清洗或清潔的強迫行為和重復的儀式行為；五種強迫癥狀是檢查是否發生或將要發生可怕的事情、檢查一個人是否犯錯、重復一個問題或測試、檢查一個人是否傷害了自己和特定動作如眨眼或凝視[5]。一旦一個人發展為OCD，他們的社會功能和生活質量都會受損。這提示對于兒童青少年患者更應該盡早地識別診斷并進行干預治療。

2 共患疾病

充分了解患者癥狀，評估患者病情是制訂綜合治療的必要條件。在臨床上，兒童青少年OCD 很少單獨存在，約有六成的患者共患其他精神障礙，所以這要求臨床醫師在治療時應該常規評估患者是否患有其他精神疾病[9]。包括抽動障礙、人格障礙、心境障礙、進食障礙、睡眠障礙、發育障礙[10]，甚至自殺行為等[11]。多種共患病的出現揭示了OCD 復雜的發病機制及需要更早、更規范化的診療，共患疾病會干擾OCD 的治療過程并影響其療效。這都要求臨床醫師需要對兒童青少年OCD 有充分的了解和認識。

3 《國際疾病分類（第11版）》OCD變化

《國際疾病分類（第11 版）》[12]（International Classification of Diseases，Eleventh edition，ICD-11）發布后，強迫及強迫相關障礙被劃分到單獨的診斷元，不屬于其他某一種精神障礙范疇。并且強迫及強迫相關障礙的概念與《美國精神障礙診斷與統計手冊第5 版（DSM-5）》[13]無異，將強迫思維解釋為來源于自我的反復持久出現的思想、沖動或意向；強迫行為主要表現為對強迫觀念的反應或按照某種規則而進行的重復行為或精神活動。ICD-11 將疑病障礙及嗅覺牽涉障礙納入其中,同時取消了對OCD 病程要求，而更多強調日常耗時性等。國外研究結果表明，相對于ICD-10，ICD-11 對OCD 指導的準確性提高[14]。

4 治療

4.1 心理治療

1960 年，美國精神學家Aaron T.Beck 創立了認知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT），隨后CBT 在臨床治療中不斷被開發和研究。CBT 是一種以談話為主要手段的治療方法，目前被廣泛認為是治療兒童和青少年輕中度OCD 的一線治療方法之一。在兒童青少年輕度OCD 的治療中，CBT與藥物治療的效果相當，有時甚至更好，CBT 能夠非常有效地改善癥狀的同時，還能減輕焦慮和抑郁，生存質量明顯提高[15]。一項142 名兒童青少年OCD 患者參與的臨床試驗：患者接受10 次以家庭為基礎的CBT，試驗結果分析顯示：患者的生活質量有所改善[16]。影像學的研究表明，CBT 和藥物治療以相同的方式改變大腦產生的活動，而且CBT 更有效，副作用小，復發率低[17]。對于重度OCD 患者，CBT 聯合藥物治療的效果優于單純的藥物治療[15]。在兒童OCD 治療研究[18]中，研究者回顧了以家庭為基礎的CBT 相對療效，用以家庭為基礎的放松療法，結果顯示患兒臨床癥狀和功能障礙均能得到有效改善。目前認知行為團體治療在國內也逐步出現熱潮，臨床研究結果表明[19]，認知行為團體治療的療效與個體CBT 治療效果相當。

4.2 藥物治療

兒童青少年OCD 是一種難治的且預后欠佳的慢性精神病，一般以藥物治療為主，且需長期藥物維持治療。

4.2.1 西藥治療 藥物治療首選是選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）藥物。氯米帕明作為第一個被應用于兒童青少年OCD 的藥物，后來氟西汀、氟伏沙明、舍曲林、帕羅西汀也逐步被證明在兒童青少年OCD 患者治療中的有效性，國內關于氟伏沙明治療兒童OCD 的研究發現，氟伏沙明對于患兒的強迫思維和行為都有較好的治療效果[20]。近些年，艾司西酞普蘭作為二線治療藥物被廣泛應用。解凱[21]研究發現艾司西酞普蘭能夠有效改善兒童青少年（12～18歲）OCD患者強迫行為、思維，且安全性高。除上述藥物外，一些非典型抗精神病藥物也在被積極應用于聯合治療OCD 的研究中，馬明悅等[22]綜合分析了奧氮平、帕利哌酮、氨磺必利、利培酮、喹硫平、齊拉西酮、阿立哌唑七種非典型抗精神病藥物與SSRIs 聯合使用的效果，結果顯示有效率由高到低依次為奧氮平+SSRIs、帕利哌酮+SSRIs、氨磺必利+SSRIs、利培酮+SSRIs、喹硫平+SSRIs、齊拉西酮+SSRIs、阿立哌唑+SSRIs、單用SSRIs、安慰劑+SSRIs，提示非典型抗精神病藥物聯合SSRIs 治療難治性強迫癥的效果優于單用SSRIs 類藥物。為進一步探討非典型抗精神病藥物與SSRIs 聯合使用針對兒童青少年患者的療效提供了借鑒。

4.2.2 傳統醫學 中國傳統醫學的學者也一直關注兒童青少年OCD 的治療，多位學者運用中醫理論配制中藥干預兒童青少年OCD，并取得一定療效，如在臨床應用SSRIs 治療OCD 效果不明顯時，可考慮聯合應用強志消迫散[23]。符為民教授以清熱化痰、調肝（膽）寧神法治療兒童青少年OCD，療效突出，值得進一步研究并推廣應用[24]。王云等[25]發現天智顆粒聯合氟伏沙明使用時，其療效增加，患兒的不良反應減少。針灸輔助療法也被探索應用，以低頻刺激雙側內關、勞宮、百會穴能提高氯米帕明的療效[24]。

4.3 物理治療

由于兒童青少年患者的特殊性，部分患者對于服用及心理治療的依從性較低，故國內外對OCD治療的增效手段不斷進行探索。目前經顱磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）及深部腦刺激（deep brain stimulation，DBS）應用最為廣泛。DBS有較高的循證醫學證據證明在兒童青少年OCD 的治療中有一定的效果。TMS 在國外并不被研究者們所看好，國內有部分學者對其研究，提示某些藥物聯合TMS[26-27]可顯著增強青少年患者的抗強迫效應，臨床效果明顯，不良反應較少，有一定的臨床價值。

5 展望

干預并治愈疾病是臨床工作者共同的愿望，兒童青少年患者作為OCD 患者中的一類人群，如不及時治療，兒童青少年OCD 就會變成慢性病，影響兒童青少年一生的發育和生長。早期診斷和治療對于預防OCD 所致的終身損害是至關重要的。在我國，一部分地區，由于社會文化和成長環境的影響，兒童青少年OCD 患者不能真實、正確地表達自己的思想，且OCD 共患的多種疾病的存在，使得兒童青少年OCD 在臨床診治中被蒙上了多層“面紗”，臨床醫師在精準識別及治療OCD 上挑戰重重。目前對于兒童青少年OCD 的研究日漸增多，從發病原因到治療手段及預后鞏固治療。兒童青少年OCD 更多地被人們所認知，不斷出現的多元化結合治療手段都給臨床醫師帶來戰勝兒童青少年OCD 的曙光。