清創(chuàng)聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋并配戴角膜繃帶鏡治療真菌性角膜潰瘍的效果分析

黃榮添 林子剛 鐘艷滿 劉國(guó)安

廣東省江門市新會(huì)區(qū)人民醫(yī)院眼科，廣東江門 529100

真菌性角膜潰瘍作為一種感染性疾病，其具備較高的致盲率。真菌性角膜潰瘍?cè)谂R床眼科為常見病，發(fā)病地域主要為偏遠(yuǎn)的農(nóng)村地區(qū)，在疾病發(fā)生的早期階段并不會(huì)有明顯癥狀出現(xiàn)，因此容易使患者忽視，認(rèn)為是單純的角膜炎癥，大多自行購(gòu)買藥物來進(jìn)行滴眼治療，從而容易導(dǎo)致疾病診治被延誤[1]。加之基層醫(yī)院不具備較好的診治能力、抗霉菌藥物缺乏、角膜供體缺乏、需要耗費(fèi)較高的治療費(fèi)用等，使得真菌性角膜潰瘍的治愈率較低，使得許多患者需接受眼球摘除治療，嚴(yán)重降低患者的生存質(zhì)量[2]。因此尋找更為高效的治療方案，使患者眼球得到保留，對(duì)于提升其生存質(zhì)量具有積極意義[3]。結(jié)膜遮蓋術(shù)為常用治療方法，通過對(duì)結(jié)膜進(jìn)行遮蓋，可加快潰瘍消散，隨著患者潰瘍程度改善，疾病癥狀可得到有效緩解[4]。本研究選取真菌性角膜潰瘍患者36 例，探討清創(chuàng)聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋并配戴角膜繃帶鏡治療的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年5 月至2022 年5 月江門市新會(huì)區(qū)人民醫(yī)院眼科收治的真菌性角膜潰瘍患者36 例，以隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照一組、對(duì)照二組與觀察組，每組各12 例。對(duì)照一組男8 例，女4 例，年齡32～75 歲，平均（51.88±6.20）歲，病程5～108 d，平均（55.63±17.25）d，其中4 例患者具有明顯外傷史，8 例患者原因不明；對(duì)照二組男7 例，女5 例，年齡35～75 歲，平均（52.65±5.87）歲，病程5～115 d，平均（56.50±18.54）d，外傷史5 例；觀察組男8 例，女4 例，年齡30～75 歲，平均（52.20±6.28）歲，病程7～112 d，平均（56.88±19.27）d，外傷史4 例。三組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；單眼病變；角膜潰瘍?cè)钋鍎?chuàng)術(shù)板層刀水平在層間滑動(dòng)保證創(chuàng)面平整，通過角膜點(diǎn)水使殘留浸潤(rùn)區(qū)顯現(xiàn)灰白色判斷是否有病灶未清除干凈，切除范圍大于病灶1 mm；結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)結(jié)膜瓣比角膜潰瘍面邊緣大2 mm；患者知情同意本研究?jī)?nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：眼后節(jié)炎癥患者；凝血功能障礙患者。

1.2 方法

全部患者在入院后，依據(jù)患者的病程長(zhǎng)短、潰瘍嚴(yán)重度，來對(duì)手術(shù)時(shí)間予以確定，若患者的病程不足7 d，潰瘍直徑不超過3 mm，未出現(xiàn)前房積膿，先為其應(yīng)用抗霉菌藥物進(jìn)行7～10 d 保守治療，若未取得明顯治療效果，甚至病情加重，則立即為患者實(shí)施手術(shù)治療。對(duì)于病程超過7 d，潰瘍直徑超過3 mm 的患者，無(wú)論其是否存在前房積膿，在入院后3～5 d 內(nèi)為患者實(shí)施手術(shù)治療，并為其應(yīng)用抗霉菌藥物。以那他霉素滴眼液（華北制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20083293，規(guī)格：5 ml ∶250 mg）進(jìn)行滴眼，每小時(shí)用藥1 次，同時(shí)采用100 ml 的3 g/L 氟康唑注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030612，規(guī)格：5 ml ∶0.2 g）進(jìn)行靜脈滴注。對(duì)照一組接受單純清創(chuàng)治療，對(duì)照二組患者接受清創(chuàng)聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療，觀察組患者在清創(chuàng)聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療后，為患者配戴角膜繃帶鏡治療。以鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉，開瞼，利多卡因結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉。于潰瘍邊緣1 mm 處淺層劃開角膜，清除壞死組織與上皮，將清理的組織送檢，在顯微鏡下觀察霉菌菌絲情況。在對(duì)病灶進(jìn)行清除后，應(yīng)用碘伏開展灼燒，并以3 g/L 氟康唑注射液沖洗角膜，在開展角膜清創(chuàng)操作時(shí)，要注意控制清創(chuàng)深度，將病灶表面存在的苔被與壞死組織清除，使正常角膜組織得到顯露即可，無(wú)須徹底清創(chuàng)，避免發(fā)生穿孔的情況。在清創(chuàng)操作完成后，依據(jù)潰瘍面的面積以及位置，來對(duì)結(jié)膜瓣進(jìn)行制作，若位置在周邊，一般情況下應(yīng)用單蒂結(jié)膜瓣，若位置在中央或旁中央，一般情況下應(yīng)用橋形雙蒂結(jié)膜瓣。注意結(jié)膜瓣的直徑，要超過角膜直徑2 mm，可使角膜創(chuàng)面邊緣被全部遮蓋，要盡可能保障蒂的寬度，使血液供給得到保證。應(yīng)用尼龍線間斷縫合結(jié)膜瓣，使其被固定在潰瘍周圍的正常角膜上，使結(jié)膜瓣和潰瘍表面貼緊。手術(shù)完成后，采用0.5 ml 的3 g/L 氟康唑注射液進(jìn)行結(jié)膜下注射，采用氧氟沙星凝膠進(jìn)行涂抹，對(duì)眼部實(shí)施2～4 d 的加壓包扎。手術(shù)治療后繼續(xù)為患者使用抗霉菌藥物，根據(jù)結(jié)膜瓣的生長(zhǎng)情況，在手術(shù)完成后7～10 d 內(nèi)拆除縫線。為患者采用角膜繃帶鏡（強(qiáng)生視力?。┡浯?。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①三組臨床療效，判定標(biāo)準(zhǔn)：治療后真菌性角膜潰瘍完全愈合，疾病癥狀消失，則為顯效；治療后真菌性角膜潰瘍愈合度超過50%，疾病癥狀改善，則為有效；未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效，治療總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%[6]。②三組真菌性角膜潰瘍愈合時(shí)間。③三組不良反應(yīng)發(fā)生率。④三組生存質(zhì)量，以生活質(zhì)量評(píng)分（SF-36）評(píng)價(jià)，評(píng)分越高則生存質(zhì)量越好[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間行t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行Fisher 確切概率法，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床療效比較

觀察組治療總有效率高于對(duì)照一組與對(duì)照二組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 三組臨床療效比較[n（%）]

2.2 三組真菌性角膜潰瘍愈合時(shí)間比較

對(duì)照一組、對(duì)照二組與觀察組愈合時(shí)間分別為（15.87±3.85）、（12.35±3.24）、（7.20±2.11）d，觀察組愈合時(shí)間短于對(duì)照一組與對(duì)照二組（t=6.841、4.614，均P=0.001），對(duì)照組二組愈合時(shí)間短于對(duì)照一組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.423，P=0.024）。

2.3 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

三組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表2。

表2 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

2.4 三組治療前后生存質(zhì)量評(píng)分比較

觀察組治療后生存質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照一組與對(duì)照二組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 三組治療前后生存質(zhì)量評(píng)分比較（分，）

表3 三組治療前后生存質(zhì)量評(píng)分比較（分，）

注 與對(duì)照一組比較，*P ＜ 0.05；與對(duì)照二組比較，#P ＜ 0.05

3 討論

視力對(duì)于人們的生活有著尤為重要的作用，其是保障人們正常學(xué)習(xí)、工作以及生活的重要基礎(chǔ)。若視力受到損害，則會(huì)干擾人們的正?；顒?dòng)，使人們的生活質(zhì)量明顯降低。因此對(duì)于眼科疾病要引起高度重視，使眼科疾病得到及時(shí)有效的診斷和治療，避免其對(duì)患者的眼部視力造成損害。真菌性角膜潰瘍?cè)谂R床眼科為常見病，真菌性角膜潰瘍對(duì)患者生活造成的影響較為嚴(yán)重，在疾病發(fā)生后，會(huì)影響患者的正常生活，如果沒有得到及時(shí)有效的治療，則可能引發(fā)角膜穿孔[8]。角膜穿孔出現(xiàn)后，則無(wú)法在生理作用下，自行修復(fù)到原始狀態(tài)，會(huì)使患者的眼睛感到明顯的疼痛，不可自控地流淚，感覺到明顯的灼燒感。且隨著真菌的增殖，其可能進(jìn)一步損傷眼部其他組織結(jié)構(gòu)，如晶狀體、視網(wǎng)膜等，會(huì)進(jìn)一步加重對(duì)患者視力造成的影響，甚至部分患者可能發(fā)生失明的情況。一旦出現(xiàn)失明，患者的生活就難以自理，其生活質(zhì)量也會(huì)明顯降低[9]。因此對(duì)于真菌性角膜潰瘍患者，要積極地進(jìn)行治療。抗真菌藥物效果并不理想，而手術(shù)費(fèi)用高昂，因此存在局限性[10-12]。

真菌性角膜潰瘍發(fā)生后，真菌會(huì)在角膜基質(zhì)內(nèi)持續(xù)繁殖浸潤(rùn)，對(duì)真菌毒素以及蛋白水解酶予以分解，促使組織發(fā)生壞死，隨著壞死組織的深度增加，會(huì)導(dǎo)致更為嚴(yán)重的損傷，最終使患者的眼球發(fā)生壞死，不得不接受眼球摘除治療[13]。本研究中，與兩個(gè)對(duì)照組比較，觀察組具備更高的治療總有效率以及更短的愈合時(shí)間（P＜ 0.05），表明清創(chuàng)聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋并配戴角膜繃帶鏡，可使真菌性角膜潰瘍的治療效果提升，促進(jìn)患者的真菌性角膜潰瘍愈合。分析原因，對(duì)患者聯(lián)合實(shí)施角膜清創(chuàng)與結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)，角膜清創(chuàng)可清除大部分致病真菌，從而使藥物能夠與創(chuàng)面直接接觸，將殘余真菌清除[14]。帶蒂結(jié)膜瓣可增強(qiáng)局部抗感染能力。并且結(jié)膜瓣遮蓋可發(fā)揮機(jī)械性保護(hù)作用，使創(chuàng)面得到有效保護(hù)，避免角膜受到蛋白酶、膠原酶及其他溶解酶侵犯，減少其受到的炎性分泌物的刺激，使修復(fù)過程加快，由此使?jié)兠嬉约敖Y(jié)膜瓣的愈合速度加快[15-16]。配戴角膜繃帶鏡可使角膜病灶以及裸露神經(jīng)得到覆蓋，將結(jié)膜刺激癥狀-流淚-角膜上皮水腫-角膜刺激癥狀的惡性循環(huán)打破，從而提高患者的生存質(zhì)量[17]。除此之外，真菌性角膜潰瘍藥物治療療程長(zhǎng)達(dá)2～3 個(gè)月，極少患者能夠堅(jiān)持治療，清創(chuàng)聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋并配戴角膜繃帶鏡治療真菌性角膜潰瘍相對(duì)單純藥物治療及清創(chuàng)治療可以減少治療時(shí)間，目前國(guó)內(nèi)抗真菌眼藥水種類少且費(fèi)用較高，費(fèi)用為100～500 元，且1支眼藥水使用時(shí)間通常僅為7 d，減少治療時(shí)間可減少用藥治療費(fèi)用，降低整個(gè)角膜潰瘍治療期間的總費(fèi)用[18]。同時(shí)觀察組治療后生存質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照一組與對(duì)照二組（P＜ 0.05），表明清創(chuàng)聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋并配戴角膜繃帶鏡，可使真菌性角膜潰瘍患者的生存質(zhì)量提高?？赡苁怯捎谥委煂?shí)施后，使患者的角膜潰瘍愈合速度加快，減輕對(duì)患者日常生活產(chǎn)生的影響，從而有效提升患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，清創(chuàng)聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋并配戴角膜繃帶鏡有助于提升治療效果，加速真菌性角膜潰瘍的愈合，改善生存質(zhì)量，避免角膜移植手術(shù)或急性炎癥期的角膜移植手術(shù)。