乙酰半胱氨酸、布地奈德、纖維支氣管鏡下肺泡灌洗三者聯合治療重癥肺炎的應用研究

陳俊先 林民豪 吳桂清 林華秀 易震南 溫瓊娜

廣東省湛江中心人民醫院呼吸內科，廣東湛江 524045

重癥肺炎近年來的發病率呈日益增長趨勢，目前已經給患者及社會帶來極大的負擔[1]，因此如何提高重癥肺炎的療效及縮短住院時間等是目前國內外研究的熱點[2]。纖維支氣管鏡肺泡下灌洗可在直視的條件下清除濃痰等分泌物，對有效改善患者的換氣功能和氣管通氣等有顯著效果[3]。藥液微粒在乙酰半胱氨酸溶液霧化時能直達氣道，局部濃度高，具有明顯降低患者痰液黏稠程度等作用[4]。糖皮質激素類藥物布地奈德在采用霧化吸入時可使藥物直接作用于患者支氣管病變部位，具有顯著解除支氣管痙攣和消除炎癥的作用[5]。目前研究表明，纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯合乙酰半胱氨酸、纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯合布地奈德均是治療重癥肺炎的有效用藥方案[6-7]，而氧氣驅動霧化吸入布地奈德與乙酰半胱氨酸具有協同效果[8]。本研究擬探討乙酰半胱氨酸、布地奈德、纖維支氣管鏡下肺泡灌洗三者聯合治療重癥肺炎的臨床應用價值，旨在為重癥肺炎的治療等提供依據和思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至2022 年9 月在湛江中心人民醫院（本院）收治的104 例重癥肺炎患者為研究對象。采用隨機數表法將患者分為對照組和觀察組，每組各52 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性，見表1。入組患者知情且簽署同意書。本研究經本院醫學倫理委員會批準（編號：20ZXYLL105）。

納入標準：①符合重癥肺炎的診斷標準[4]；②有纖維支氣管鏡下肺泡灌洗的指征；③年齡≥18 歲。排除標準：①對本研究使用藥物過敏者；②有纖維支氣管鏡下肺泡灌洗禁忌證者；③凝血功能障礙者、免疫缺陷、免疫力低下、使用免疫抑制劑者；④妊娠期或哺乳期婦女。

1.2 方法

所有重癥肺炎患者均給予抗感染等重癥肺炎常規治療。對照組采用纖維支氣管鏡下肺泡灌洗聯合乙酰半胱氨酸治療：治療前禁食禁水4～6 h，局部麻醉的藥物為利多卡因（湖北天圣藥業有限公司，國藥準字H42021839，規格：5 ml ∶0.1 g），經氣管插管導管插入日本奧林巴斯P60 型的纖維支氣管鏡，詳細檢查局部肺葉和各級支氣管，檢查過程中吸出炎性分泌物以及痰液，同時采集合格標本送檢，吸出炎性分泌物以及痰液后采用生理鹽水反復灌洗至灌洗液變為無色透明。每周纖維支氣管鏡下肺泡灌洗1～3 次，療程為14 d。以氧流量4～6 ml/min 的氧氣為動力，給予吸入用乙酰半胱氨酸溶液（山西國潤制藥有限公司，國藥準字H20183229，規格：3 ml ∶0.3 g），3 ml/次，10 min/次，2 次/d，療程為14 d。觀察組采用乙酰半胱氨酸、布地奈德、纖維支氣管鏡下肺泡灌洗聯合三者聯合治療。以氧流量4～6ml/min 的氧氣為動力，給予吸入用布地奈德混懸液（四川普銳特藥藥業有限公司，國藥準字SA18201，規格：2 ml ∶1 mg），2 ml/次，10 min/次，2 次/d，療程為7 d。乙酰半胱氨酸的廠家、劑量、用法均與對照組相同。纖維支氣管鏡下肺泡灌洗的操作也與對照組相同。

1.3 觀察指標及評價標準

治療14 d 后，采用檢測比較兩組的血氣分析指標[氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、血氧飽和度（arterial oxygen saturation，SaO2）、氧合指數]和炎癥指標[超敏C 反應蛋白（hypersensive C-reactive protein，hs-CRP）、白細胞（white blood cells，WBC）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和白介素-6（interleukin-6，IL-6）]。統計比較主要癥狀體征緩解時間（體溫恢復正常時間、咳嗽咳痰緩解時間、濕啰音緩解時間）及住院時間。

1.4 統計學方法

使用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據處理，計量資料用均數±標準差（）表示，采用t檢驗，計數資料用例數（n）表示，采用χ2檢驗，P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血氣分析指標比較

治療后觀察組的PaO2、SaO2和氧合指數高于對照組，PaCO2則低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組血氣分析指標比較（）

表2 兩組血氣分析指標比較（）

注 與治療前比較，aP ＜ 0.05；PaO2：氧分壓；PaCO2：二氧化碳分壓；SaO2：血氧飽和度；1 mmHg=0.133 kPa

2.2 兩組炎癥指標比較

觀察組治療后的hs-CRP、WBC、TNF-α 和IL-6明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組炎癥指標比較（）

表3 兩組炎癥指標比較（）

注 與治療前比較，aP ＜ 0.05；hs-CRP：超敏C-反應蛋白；WBC：白細胞；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-6：白介素-6

2.3 兩組主要癥狀體征緩解時間及住院時間比較

觀察組的咳嗽咳痰緩解、體溫恢復正常、濕啰音緩解、住院時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 兩組主要癥狀體征緩解時間及住院時間比較（d，）

表4 兩組主要癥狀體征緩解時間及住院時間比較（d，）

3 討論

3.1 血氣分析指標分析

血氣分析指標與重癥肺炎療效關系密切，而解決重癥肺炎患者血氣分析指標異常的關鍵是清除肺內痰痂和黏痰[9]。與治療前比較，兩組治療后的PaO2、SaO2和氧合指數均明顯高，而PaCO2則明顯低，提示兩組的血氣指標均得到明顯的改善，究其原因可能如下：纖維支氣管鏡的管徑細小，可轉換方向和能在直視條件下進行相關操作，因此損傷小，效率高，能到達深部支氣管，在纖維支氣管鏡肺泡灌洗的過程中可精準清除肺內痰痂、黏痰和炎性分泌物等，從而達到解除氣道阻塞和改善通氣的效果[10]，但纖維支氣管鏡管對細小氣道中的痰痂和黏稠痰液清除效果有限[11]，而乙酰半胱氨酸霧化吸入可迅速溶解濃稠黏性分泌物和黏液，可提高細小氣道中痰痂和黏稠痰液的清除效果[12]，因此纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯合乙酰半胱氨酸可明顯改善重癥肺炎患者的血氣分析指標。治療后與對照組相比，觀察組的PaO2、SaO2和氧合指數均明顯增高，PaCO2則明顯降低，說明在血氣分析指標改善程度方面，觀察組更為顯著，究其原因可能如下：布地奈德（人工合成腎上腺皮質激素）吸入可明顯使腺體分泌減少，黏膜水腫程度、氣道高反應性和氣道平滑肌的收縮反應也明顯減輕，從而使腫脹毛細支氣管通暢，進而有效改善血氣分析指標，因此乙酰半胱氨酸、布地奈德、纖維支氣管鏡下肺泡灌洗三者聯合治療重癥肺炎可進一步改善血氣分析指標[13]。

3.2 炎癥指標、主要癥狀體征緩解時間及住院時間分析

炎癥因子（如hs-CRP、WBC、TNF-α、IL-6）與重癥肺炎發生發展關系密切[14]。兩組治療14 d后的hs-CRP、WBC、TNF-α 和IL-6 濃度均明顯低于治療前，究其原因可能如下：控制重癥肺炎炎癥的關鍵在于清除重癥患者肺部的炎性分泌物、滲出物及病原體，而纖維支氣管鏡不但可以有效清除炎性分泌物、滲出物及病原體，破壞病原微生物繁殖基礎，減輕炎癥損傷，還可明顯提高感染部位的通氣和血液循環功能，從而使感染部位的缺血缺氧狀態得到明顯改善，也抑制了各種炎癥因子的分泌[15]，而乙酰半胱氨酸可增強纖毛運動，抑制細菌增長，減輕炎性反應，此外，乙酰半胱氨酸在提高白細胞內還原琉基水平方面具有顯著效果，抑制炎癥介質產生和白細胞激活而發揮抗炎作用[12]，因此纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯合乙酰半胱氨酸可明顯降低重癥肺炎患者的炎癥因子水平。觀察組治療后的hs-CRP、WBC、TNF-α 和IL-6 的濃度明顯低于對照組，提示觀察組的炎癥因子降低更為明顯，分析機制可能如下：吸入用布地奈德混懸液可作用于氣道炎癥多個環節，可降低炎癥因子水平和炎性細胞浸潤，目前研究表明，布地奈德聯合乙酰半胱氨酸可產生協調作用從而有效減少炎癥因子水平[16]。因此乙酰半胱氨酸、布地奈德、纖維支氣管鏡下肺泡灌洗三者聯合治療重癥肺炎可進一步降低炎癥因子水平。觀察組的主要癥狀體征緩解時間及住院時間均明顯短于對照組，究其原因可能與觀察組的血氣分析指標相對較好，炎癥因子水平相對較低有關。值得注意的是，本研究入組的患者相對較少，而且是單臨床中心研究，因此得出的結果有待于再次驗證。

綜上所述，乙酰半胱氨酸、布地奈德、纖維支氣管鏡下肺泡灌洗聯合治療重癥肺炎可提高療效和血氣分析指標，降低炎癥指標水平，縮短主要癥狀緩解時間和住院時間。