以助產士為主體的保健指導對妊娠期合并糖尿病孕婦心身影響的研究

楊曉慧 時軍輝 賀 壘 陳小霞

1.新鄉(xiāng)醫(yī)學院第五臨床學院，河南新鄉(xiāng) 453003；2.新鄉(xiāng)學院護理學院，河南新鄉(xiāng) 453003

妊娠期合并糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）為首次發(fā)生在妊娠期的糖尿病或不同程度的葡萄糖不耐受，不包括糖尿病婦女在孕期出現(xiàn)的高血糖，屬于妊娠期特發(fā)疾病[1]。最新流行病學研究顯示：GDM 全球發(fā)病率為3.96%～6.8%，我國GDM 發(fā)病率高達18.9%[2]。GDM 屬高危妊娠，若不及時控制，會誘發(fā)妊高征、巨大兒、胎兒窘迫等不良妊娠結局，威脅母嬰安全[3-4]。另外，約有50%的GDM 患者妊娠結束后會進一步發(fā)展為2 型糖尿病，且后代在青少年時期易出現(xiàn)糖耐量異常、肥胖，成年后易患高血壓、糖尿病、冠心病等[5-7]。現(xiàn)階段針對GDM 孕婦的主要護理干預措施是飲食、運動以及健康宣教，但根據(jù)實際臨床經(jīng)驗，上述護理干預在實際臨床應用中存在一定的局限性，如針對GDM患者的許多護理干預極容易受到孕婦本人、親朋及周邊環(huán)境等外部因素的影響，使妊娠結局沒有好的轉歸。因此，有必要采取科學有效的孕期保健措施提高GDM 孕婦的血糖控制水平，減輕焦慮，增強自我管理能力。本研究旨在探討以助產士為主導的保健指導以提高GDM 孕婦自然分娩率，為改善分娩結局提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選取2022 年4—8 月于新鄉(xiāng)醫(yī)學院第五臨床學院（本院）定期產檢的GDM孕婦作為研究對象，共60 例，采用隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組各30 例。觀察組平均年齡（26.87±2.97）歲，對照組平均年齡（27.56±2.92）歲；觀察組平均體重指數(shù)（body mass index，BMI）（20.67±2.61）kg/m2，對照組平均BMI（20.19±2.54）kg/m2；觀察組平均空腹血糖（6.36±0.57）mmol/L，對照組平均空腹血糖（6.47±0.60）mmol/L。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。孕婦及家屬均知情同意并簽署“知情同意書”，本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準[倫理批號：2019（006）]。

納入標準：①妊娠24～28 周行常規(guī)75 g 葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT）呈陽性且單胎妊娠的初產婦；②年齡18～34 歲；③文化程度初中及以上，理解并愿意配合；④既往無任何疾病史。排除標準：①合并精神認知功能障礙者；②身體活動受限者；③合并心臟病及子癇前期等其他產科合并癥者；④糖尿病家族史；⑤高齡產婦。剔除標準：①中途因各種原因終止妊娠者；②中途退出與失訪者；③需要使用降糖藥物治療者。

1.2 方法

對照組實施常規(guī)孕期保健模式。常規(guī)進行孕期保健指導，由圍產期保健門診人員向孕婦及家屬講解妊娠分娩相關知識，且進行相關醫(yī)學檢查，并根據(jù)檢查結果進行對應的健康教育。觀察組在對照組常規(guī)健康教育的基礎上實施由助產士主導的針對GDM 孕婦的孕期保健干預措施，具體步驟如下：①根據(jù)孕前的BMI 值、孕期增重及運動強度等數(shù)據(jù)，測算出GDM 孕婦每日所需能量，制訂合理科學飲食計劃：GDM 孕婦飲食應涵蓋各類營養(yǎng)物質，15%～20%優(yōu)質蛋白質、20%脂肪及50%～60%碳水化合物，并增加適量的蔬菜、豆類、堅果等膳食纖維食物比例，有助于維持降糖效果。同時，多攝入維生素及微量元素豐富的食物，并適當增加攝入富含鉻、鈣和鐵豐富食物，嚴格限制食鹽攝入量。按照每餐七分飽的原則合理分配每餐飲食所含能量（早餐含10%、午餐含30%、晚餐占30%）；中間加餐1～2 次，并在睡前合理加餐一次，以便孕期目標體重增長控制在10～12 kg，從而促進自然分娩。②結合孕婦自身情況，常選擇飯后1 h 運動，避免發(fā)生低血糖。選擇安全運動項目如孕婦操、慢走及瑜伽等，運動時間及強度范圍：每天運動30 min，每周至少進行5 d 運動，或者每周進行90 min 的中等強度鍛煉，同時參考目標心率，29 歲以下的目標心率為102～124 次/min，39 歲以下的目標心率為101～120 次/min；同時運動前后喝大量水補充體液。③強化GDM 患者自我管理意識，加強血糖自我監(jiān)測力度，根據(jù)血糖監(jiān)測水平及時動態(tài)調整飲食和運動，28 周后的每天早、中、晚在固定時間自數(shù)胎動3 次，每周堅持孕檢。并交代注意事項。此外，還應全面評估孕婦整體狀況，合理選擇終止妊娠的時間和方式。④孕早期助產士根據(jù)孕婦的心理狀況制訂心理干預方案，以最大程度樹立孕產婦及家屬心理抗壓能力，以便積極面對各種狀況。孕中后期建立一對一的心理干預策略，緩解孕婦心理壓力，其次，在孕婦住院期間，營造一個溫馨、舒適與安靜的分娩環(huán)境。最后，增強孕婦自信，積極地面對孕期和分娩，從而改善妊娠結局。

1.3 觀察指標及評價標準

①焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）[8]是由Zung 編制的，共20 個條目組成，該量表采用4 級評分，主要評定項目所定義的癥狀出現(xiàn)的頻度，其標準為：“1”為沒有或很少時間；“2”為小部分時間；“3”為相當多的時間；“4”為絕大部分或全部時間（其中1、2、3、4 均指計分分數(shù)）。該量表的內部一致性Cronbach’s α 系數(shù)為0.806，將20 個項目的各個得分相加即得，再乘以1.25 以后取得整數(shù)部分，就得到標準分。標準分越高，癥狀越嚴重。焦慮總分＜50 分者為正常；50～60 分者為輕度，61～70分者是中度，＞70 分者是重度焦慮。②GDM 患者自我管理：采用祁夢君[9]編制的妊娠期糖尿病自我管理能力問卷，共26 個條目，包括4 個維度：GDM 相關知識、管理方法與行為、態(tài)度與信念及社會支持，采用Likert 5 級評分法，1 分為非常不同意，5 分為非常同意，各維度得分為所屬各條目得分之和，得分越高與自我管理能力成正比，Cronbach’s α 系數(shù)為0.93。③每周選取固定一天測量三餐前、三餐后2 h 血糖值，使用固定的血糖儀進行測量，分娩后收集患者妊娠結局數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗，多組間比較采用方差分析，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組GDM孕婦分娩結局比較

觀察組妊高征、剖宮產、早產、羊水異常、羊水污染、胎膜早破、產后出血及胎兒宮內窘迫發(fā)生率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。兩組前置胎盤發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。見表1。

表1 兩組GDM孕婦分娩結局比較[n（%）]

2.2 兩組GDM孕婦干預前后焦慮評分比較

干預前兩組孕婦SAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）；干預后兩組孕婦SAS 評分均明顯降低，且觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組GDM孕婦干預前后焦慮評分比較（分，）

表2 兩組GDM孕婦干預前后焦慮評分比較（分，）

2.3 兩組GDM孕婦血糖控制情況比較

干預后孕28～38 周兩組孕婦空腹血糖逐漸降低，且觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組GDM孕婦血糖控制情況比較（mmol/L，）

表3 兩組GDM孕婦血糖控制情況比較（mmol/L，）

2.4 兩組GDM孕婦干預前后自我管理得分比較

兩組患者干預前GDM 相關知識、管理方法與行為、態(tài)度與信念及社會支持四個維度得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）；干預后觀察組上述四個維度得分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組GDM孕婦干預前后自我管理得分比較（分，）

表4 兩組GDM孕婦干預前后自我管理得分比較（分，）

注 GDM：妊娠期合并糖尿病

3 討論

GDM 嚴重威脅母嬰健康，GDM 孕婦及家屬對疾病的認知水平及自我管理能力直接影響血糖的控制、妊娠分娩結局及生存預后。本研究應用助產士主導的孕期保健對其進行干預。統(tǒng)計分析兩組GDM 孕婦妊娠結局，結果顯示，觀察組妊娠高血壓、早產、剖宮產、羊水過少、羊水過多、羊水污染、胎膜早破、產后出血及胎兒宮內窘迫發(fā)生率均明顯低于對照組（P＜ 0.05）。羊水指數(shù)異常和胎膜早破是GDM患者常見的不良妊娠結局，羊水異常可增加GDM 孕婦早產、引產及胎膜早破等發(fā)生風險[10-12]。胎膜早破不僅增加胎兒宮內窘迫的發(fā)生率，而且增加剖宮產及母嬰感染概率[13]，導致上述不良妊娠結局的原因就是因宮內高血糖。同時，觀察組剖宮產率明顯低于對照組，究其根本原因是觀察組孕婦通過助產士制訂的健康教育方案，提高了患者自我管理能力，重視體質管理。此外，孕婦面對將要產生的分娩宮縮痛易產生恐懼，面對將要經(jīng)歷的不確定的產程時間及經(jīng)過極易發(fā)生焦慮。而GDM 孕婦還要面對血糖升高帶來母嬰并發(fā)癥，其焦慮程度更甚，而焦慮若持續(xù)存在不僅影響睡眠質量，還會加劇血管收縮，使子宮動脈的阻力增加，不利于胎兒的生長，進而導致早產、胎盤早剝、剖宮產率升高、胎兒窘迫及產后出血等不良結局[14]。魏小清等[15]研究顯示心理行為干預可較好控制GDM 孕婦血糖水平，孕婦心理狀態(tài)佳，且自我護理能力提升，妊娠并發(fā)癥率低，妊娠結局良好，值得應用及推廣。本研究顯示，干預前兩組孕婦均則存在一定焦慮程度，而干預后兩組患者SAS 評分均明顯下降，而觀察組SAS評分則下降更為明顯，同時中重度焦慮程度所占比例亦下降更為明顯，主要是由于助產士主導的孕期保健能夠耐心解答孕婦各種疑惑，有助于緩解焦慮抑郁情緒。因此，通過科學有效的心理疏導，能讓患者及家屬以一種積極心態(tài)自然冷靜地面對現(xiàn)實，并逐漸培養(yǎng)出健康生活方式，從而減少孕婦產前焦慮情緒。

自我管理方式的加強對GDM 孕婦良好的妊娠結局轉歸起到事半功倍的作用，提高患者自我管理能力有利于推動GDM 患者改變不良生活方式，從而更加積極接受干預措施，改善分娩結局[16-17]。本研究比較GDM 自我管理能力得分，觀察組自我管理能力提升更為顯著，表明助產士主導的孕期保健能夠顯著提升GDM 患者自我管理能力，從而幫助患者建立良好的生活方式，控制血糖水平，促進母嬰健康。

綜上所述，助產士為主體的保健指導應用于GDM 患者可減少妊娠合并癥的發(fā)生，提高自然分娩率，有效控制血糖水平，減輕焦慮，建立健康生活方式，改善分娩結局，促進了母嬰健康，值得臨床推廣。