地勘單位醫(yī)療保險體系存在的問題及優(yōu)化方案

虢琴 湖南省水文地質(zhì)環(huán)境地質(zhì)調(diào)查監(jiān)測所

引言

地勘單位作為事業(yè)單位，依據(jù)國家的醫(yī)療保障制度執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，該體系在運(yùn)行期間逐漸暴露出一些問題，主要表現(xiàn)在層次性、幫扶性等方面。我國目前致力于推動醫(yī)療保險改革，在支付方式、醫(yī)保審核等方面放寬條件，已經(jīng)取得一定成效，可為地勘單位的醫(yī)療保險體系完善，提供經(jīng)驗(yàn)借鑒。

一、地勘單位醫(yī)療保險現(xiàn)狀

我國醫(yī)療保險采用多種制度并存的方式，尤其是事業(yè)單位更加注重醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量和制度體系的建設(shè)。以目前的情況看，事業(yè)單位醫(yī)療保險體系建設(shè)仍存在一定的弊端和問題，我國在1994年發(fā)布《職工醫(yī)療制度改革試點(diǎn)意見》，針對醫(yī)保制度存在問題提出意見。在1998年開始建立廣覆蓋的醫(yī)療保險制度。國家也為醫(yī)療保障支出提供大量的財(cái)政支持，但國家對醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)過于沉重，距廣覆蓋目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)仍有一段距離。

近些年，我國商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展良好，這是由于社會醫(yī)療保險發(fā)展不完善所導(dǎo)致的。但財(cái)政撥款的事業(yè)單位的醫(yī)療保險資金來源于財(cái)政撥款，職工無法自主購買商業(yè)醫(yī)療保險，如果事業(yè)單位可以自主支出和自主報(bào)銷，則可以購買商業(yè)醫(yī)療保險。地勘單位的工作環(huán)境較差，常年在深山老林圍繞地下礦藏開展野外勘探工作，復(fù)雜的作業(yè)環(huán)境導(dǎo)致人員大概率患慢性病等，在作業(yè)期間更容易受傷，經(jīng)常會使用醫(yī)療保險。這就對醫(yī)療保險業(yè)務(wù)工作提出了更高的要求，如何明確具體的醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范尤為重要。地勘單位執(zhí)行的醫(yī)療報(bào)銷的標(biāo)準(zhǔn)采用分級標(biāo)準(zhǔn)，按照門診費(fèi)用，住院費(fèi)用、重大疾病住院費(fèi)用劃分等級，并根據(jù)職工的工齡確定限額和報(bào)銷比例[1]。

二、地勘單位醫(yī)療保險體系存在問題

（一）制度問題

事業(yè)單位職工雖然已經(jīng)全面參保，但參保質(zhì)量上卻依然存在進(jìn)步空間，簡言之，就是地勘單位職工對醫(yī)療保險制度，保障水平、保障范圍、保障主體公正性有著更高的期待。具體表現(xiàn)為在地勘單位中，不同職工的經(jīng)濟(jì)水平存在差異，因此，對醫(yī)療保障的需求不同，故需要制定針對性的醫(yī)療保險體系，滿足不同職工的需求。此外，在地勘單位內(nèi)部，醫(yī)療保險工作還存在諸多的不足，例如：參保時間不及時、參保信息的準(zhǔn)確性有待商榷、個人信息查詢效率緩慢，無法及時享受醫(yī)保服務(wù)、辦理住院手續(xù)不規(guī)范、異地就醫(yī)政策不了解等，導(dǎo)致上述問題出現(xiàn)的原因，主要是制度和宣傳方面存在問題。

（二）費(fèi)用問題

醫(yī)療保險是基本民生保障的重要組成部分，政府為地勘單位的基本醫(yī)療保障提供財(cái)政支持，且受傳統(tǒng)醫(yī)療保險管理機(jī)制的影響，事業(yè)單位難以控制醫(yī)療費(fèi)用的不斷增加，這就導(dǎo)致財(cái)政資金存在困難。勞保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)系性并不緊密，職工在參與就醫(yī)的過程中會強(qiáng)調(diào)使用在保險報(bào)銷范圍內(nèi)且價格比較昂貴的藥物，缺乏監(jiān)管機(jī)制的醫(yī)療保險費(fèi)用支出額度較大，耗費(fèi)了大量的資金成本。醫(yī)患之間的信息不對稱也是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用支出比重較高的主要原因，醫(yī)療保險的資金壓力過大，難以給予職工良好的就醫(yī)保障。地勘單位的醫(yī)療保險資金壓力較大，在付費(fèi)方式上采用按項(xiàng)目支付、按單病種支付等多種方式，不同的支付方式會導(dǎo)致費(fèi)用與醫(yī)療質(zhì)量出現(xiàn)相應(yīng)的矛盾，無法在保障醫(yī)療費(fèi)用的前提下，提高服務(wù)質(zhì)量，這就使得醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的開展受到影響，甚至打消了職工的積極性，無法及時保障職工的身體健康。

（三）制約問題

制約問題是指目前地勘單位的醫(yī)療保險采用基本醫(yī)療保險的過程中，由于經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)的制約，導(dǎo)致醫(yī)療保險無法切實(shí)滿足職工的基本就醫(yī)需求。采用分級的方式執(zhí)行保險標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致公平性有所喪失，在醫(yī)療保險體系建設(shè)上仍存在缺陷，無法根據(jù)自身的業(yè)務(wù)情況、發(fā)展情況制定有效的保險方案，在保險效率上難以滿足事業(yè)單位的發(fā)展要求，使得成本有所增加。地勘單位由于工作的環(huán)境導(dǎo)致醫(yī)患類型多樣，對保險的種類需求較多，使用醫(yī)保報(bào)銷的頻率較高。地勘單位由于對醫(yī)療保險的認(rèn)知不足，缺乏相應(yīng)的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致補(bǔ)充保險的種類、數(shù)量、服務(wù)均無法滿足實(shí)際的需求，使得單位的醫(yī)療保險的可持續(xù)性有所降低。隨著我國醫(yī)療保險改革的不斷推進(jìn)，多措并舉的醫(yī)療保險制度和醫(yī)保措施對單位的醫(yī)療保險業(yè)務(wù)工作提出更高的要求，如果業(yè)務(wù)能力無法滿足醫(yī)療保險服務(wù)的需要，則會嚴(yán)重影響到保險的效率[2]。

（四）信息問題

以目前的情況看，由于信息不對稱問題的產(chǎn)生使得醫(yī)療保險的信息審核缺乏科學(xué)性，甚至在報(bào)銷業(yè)務(wù)審核過程中無法識別，是否存在非正常申報(bào)信息的情況，使得醫(yī)療保險的風(fēng)險增加。信息審核業(yè)務(wù)過程中由于信息不對稱導(dǎo)致個人參保意愿下降。在實(shí)際醫(yī)療保險業(yè)務(wù)工作中，審核人員無法掌握信息和資料的全面性，醫(yī)療保險的費(fèi)率制定并不科學(xué)，缺乏彈性。甚至由于缺乏完善的審核機(jī)制，參與參保的職工出現(xiàn)積極性不足、主觀能動性不足等問題。因此，信息審核的問題不僅僅導(dǎo)致醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的風(fēng)險增加，也會影響到醫(yī)療保障的質(zhì)量，最終受到影響的人員仍是參保人員。

事業(yè)單位在參與醫(yī)療保障期間，需要順利對接實(shí)際醫(yī)保保險業(yè)務(wù)。負(fù)責(zé)醫(yī)保管理的工作人員，組織相關(guān)人員辦理登記、核對參保信息、人員增減異動等。該類人員屬于醫(yī)保專管人員，需要組織專業(yè)性業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每年年審時的參?；鶖?shù)、險種以及申報(bào)模式等均會發(fā)生改變，工作人員需要嚴(yán)格明確各項(xiàng)信息，提供信息服務(wù)。然而，實(shí)際工作期間很容易出現(xiàn)個人忽視等問題，出現(xiàn)參保不及時或者參保信息不準(zhǔn)等問題，職工對參?；鶖?shù)組成不明確，無法及時查詢個人信息，對保險內(nèi)容的理解不夠透徹、沒有享受醫(yī)保福利相關(guān)優(yōu)待政策、異地就醫(yī)前后政策不了解等問題，致使醫(yī)療保險的服務(wù)效益有所降低。

三、地勘單位醫(yī)療保險優(yōu)化方案

（一）健全醫(yī)療保險制度

健全醫(yī)療保險制度應(yīng)在不影響單位正常發(fā)展的前提下，切實(shí)保障醫(yī)療保險制度的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，提高醫(yī)療保險對于單位業(yè)務(wù)的針對性。地勘單位的醫(yī)療保險制度建設(shè)應(yīng)滿足工作環(huán)境對職工影響的客觀需要，同時充分考慮作業(yè)環(huán)境的風(fēng)險性等要素，從而制定科學(xué)的醫(yī)療保險制度體系。醫(yī)療保險制度建設(shè)應(yīng)包括三個方面，第一個方面是醫(yī)療保險辦法的確定，采用標(biāo)準(zhǔn)化的制度建設(shè)模式和標(biāo)準(zhǔn)化的管理方法，定位醫(yī)療保險的功能、范圍，使得醫(yī)療保險對地勘單位的針對性，切實(shí)滿足職工醫(yī)療消費(fèi)水平的需要。同時，在管理制度和管理辦法的建設(shè)和優(yōu)化過程中，應(yīng)結(jié)合基本醫(yī)療保險制度內(nèi)容，確保兩者之間的互為補(bǔ)充和協(xié)調(diào)統(tǒng)一[3]。第二個方面對醫(yī)療保險報(bào)銷保障制度，事業(yè)單位應(yīng)結(jié)合單位的實(shí)際業(yè)務(wù)情況和人員情況，重點(diǎn)了解和滿足職工的醫(yī)療需求，建立專業(yè)化的保險報(bào)銷團(tuán)隊(duì)，強(qiáng)化醫(yī)療保險業(yè)務(wù)流程管理，提高保險報(bào)銷效率。通過保險報(bào)銷保障制度的建設(shè)和應(yīng)用，可以起到增強(qiáng)職工凝聚力，穩(wěn)定職工情緒，提高職工工作積極性的作用。第三個方面優(yōu)化醫(yī)療保險方案，根據(jù)單位的負(fù)擔(dān)能力和負(fù)擔(dān)水平，將醫(yī)療保險與業(yè)務(wù)結(jié)合，使得醫(yī)療保險的投入可以為單位業(yè)務(wù)工作創(chuàng)造額外的經(jīng)濟(jì)效益。單位可以采用多元方案，在合理控制保費(fèi)的同時，確保保險方案可以滿足職工的基本就醫(yī)需求。此外，地勘單位應(yīng)保證職工及時參保。究其原因，主要是及時參保是解決醫(yī)療保險工作問題的前提條件。例如：新入職職工在辦理醫(yī)療保險之前因病住院，或沒有在第一時間內(nèi)報(bào)備情況，可能無法報(bào)銷，尤其是醫(yī)療費(fèi)用較多時，對職工個人而言，其無法享受醫(yī)療保險，會導(dǎo)致其支出增加。再比如：職工未及時參保，可能會斷檔，而補(bǔ)繳如果超過3個月，生育報(bào)銷可能會受到影響。通常情況下，入編制的時間，就是參加醫(yī)療保險的時間，如果入職后未辦理相關(guān)手續(xù)，其參加保險的時間會隨之延后，繳費(fèi)會隨之中斷，在其退休后，核算繳費(fèi)的時間可能會達(dá)不到期待目標(biāo)，其權(quán)益必然會受到損害，而這種損害若無法被重視，職工可能會對地勘單位產(chǎn)生疑問，不利于培養(yǎng)職工對單位的歸屬感。故地勘單位務(wù)必要予以高度強(qiáng)調(diào)，及時為職工辦理醫(yī)療保險，使職工合法權(quán)益得到保證?？紤]到部分職工未正確了解醫(yī)保制度，故建議地勘單位加大宣傳力度，將醫(yī)保常見問題編入到入職手冊之中，保證職工的合法權(quán)益。還可開展相應(yīng)內(nèi)部專項(xiàng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，讓職工了解到醫(yī)療保險是一項(xiàng)福利惠民的民生工程。

（二）加大保險監(jiān)督管理

監(jiān)督管理機(jī)制的建設(shè)是切實(shí)維護(hù)參保方和保障方雙方基本利益的重要內(nèi)容，通過加大保險監(jiān)督力度的方式，可以確保保險審核、報(bào)銷等環(huán)節(jié)的科學(xué)性、規(guī)范性，減少可能出現(xiàn)的潛在風(fēng)險。針對地勘單位目前存在的醫(yī)療保險費(fèi)用問題，通過監(jiān)督檢查的方式合理控制資金的投入，保障醫(yī)療保障資金的使用效率最佳。首先，地勘單位應(yīng)與勞動保障部門合作，在基本醫(yī)療保險制度上不斷推進(jìn)和優(yōu)化，以合理的保費(fèi)和科學(xué)的報(bào)銷比例作為核心，共同探討醫(yī)療保障費(fèi)用和質(zhì)量之間的協(xié)調(diào)問題。我國在醫(yī)療保險制度改革上頒布了相關(guān)的政策文件，明確強(qiáng)調(diào)保險費(fèi)用與收入費(fèi)用之間的比例關(guān)系，地勘單位在從事保險業(yè)務(wù)管理過程中，應(yīng)以相關(guān)法律法規(guī)為依據(jù)，積極思考醫(yī)療保險制度的落實(shí)和方案完善的辦法。同時，在醫(yī)療保險業(yè)務(wù)工作中，應(yīng)與醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督部門及市場監(jiān)督部門通力合作，強(qiáng)化各部門之間的聯(lián)系，消除信息不對稱對保險審核、報(bào)銷等業(yè)務(wù)流程產(chǎn)生的影響。各部門在聯(lián)合信息交流的基礎(chǔ)上，做好保險的監(jiān)督和審查工作，尤其是保險申報(bào)中的昂貴用藥問題和弄虛作假問題等，給予相關(guān)問題人員嚴(yán)厲處罰，嚴(yán)厲打擊違背保險業(yè)務(wù)原則的行為，確保醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的良性發(fā)展，提高保險資金的利用效率。

（三）強(qiáng)化保險業(yè)務(wù)管理

地勘單位不僅需要為職工提供醫(yī)療保險信息服務(wù)，同時還負(fù)責(zé)醫(yī)療保險繳納相關(guān)業(yè)務(wù)的宣傳和解釋。在為職工提供服務(wù)的過程中，需要切實(shí)了解當(dāng)前的醫(yī)療保險政策服務(wù)，按照醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)規(guī)范做好宣傳、記錄、咨詢等工作。例如，在從事地勘單位人事保險業(yè)務(wù)過程中，需要結(jié)合實(shí)際的情況和單位的戰(zhàn)略目標(biāo)，按照單位的文化理念、業(yè)務(wù)理念、業(yè)務(wù)規(guī)范以及管理制度，認(rèn)真履行自身的基本職責(zé)，確保日常保險登記、宣傳、咨詢等相關(guān)業(yè)務(wù)的規(guī)范性、科學(xué)性。在為職工提供提料保險服務(wù)的過程中，應(yīng)切實(shí)了解每個職工登記基本醫(yī)療需求，為單位職工提供精準(zhǔn)的醫(yī)療保障服務(wù)。地勘單位在與保險部門開展合作的期間，也應(yīng)選擇實(shí)力強(qiáng)、信譽(yù)好的保險機(jī)構(gòu)，積極做好醫(yī)療保險投保的宣傳工作，提高單位內(nèi)部職工的投保意識[4]。

（四）做好信息宣傳工作

事業(yè)單位在基本醫(yī)療保障業(yè)務(wù)中應(yīng)強(qiáng)化信息審核機(jī)制的建設(shè)。審核是確保醫(yī)療保險針對性、公平性的重要機(jī)制，地勘單位通過內(nèi)部管理制度和考核機(jī)制的建設(shè)，強(qiáng)化核保機(jī)制的構(gòu)建，如果人事保險業(yè)務(wù)工作人員存在信息審核不到位，信息質(zhì)量較差等問題，則給予其一定的懲罰。在制度的約束下，可以有效控制風(fēng)險問題的產(chǎn)生。單位承保的醫(yī)療保險，也不應(yīng)過度關(guān)注規(guī)模，更應(yīng)注重醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的質(zhì)量，保持經(jīng)濟(jì)效益與醫(yī)療服務(wù)之間的平衡。醫(yī)療保險的費(fèi)率、險種等也應(yīng)滿足職工的基本情況，切實(shí)為職工提供精準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)。在審核環(huán)節(jié)的把控上，除了要對相關(guān)資料文件進(jìn)行充分審核之外，也要做好保險調(diào)查工作，避免出現(xiàn)風(fēng)險問題影響保險業(yè)務(wù)的質(zhì)量。

地勘單位在醫(yī)療保險服務(wù)工作上應(yīng)明確具體原則。

第一，應(yīng)將準(zhǔn)確、及時參保作為前提。及時參?？梢员苊獬霈F(xiàn)斷檔問題，避免工作期間生病受傷無法報(bào)銷的情況。及時、準(zhǔn)確的參保是前提條件，參保時間應(yīng)統(tǒng)一、參保人員信息應(yīng)準(zhǔn)確，切實(shí)保障員工的基本權(quán)益。在具體參保信息管理工作中明確具體的規(guī)范，制定標(biāo)準(zhǔn)，反復(fù)對比信息準(zhǔn)確性。

第二，應(yīng)做好醫(yī)保政策的及時宣傳工作，政策宣傳工作的開展可以解答參保員工的疑問，通過政策宣傳的方式教導(dǎo)員工如何查詢參保信息、繳費(fèi)信息等，了解醫(yī)療保險繳費(fèi)的基數(shù)組成。保險業(yè)務(wù)人員可以定期將官方發(fā)布的公告及醫(yī)保保險政策等發(fā)布到公眾號平臺或者微信群中，使得每個員工對醫(yī)保報(bào)銷等相關(guān)工作有著深入的了解。查詢醫(yī)保個人賬戶等編成文檔，編入入職手冊，公布至單位OA辦公系統(tǒng)，還可以鏈接人社部門、醫(yī)保部門官方網(wǎng)站或微信公眾號的政策消息。

第三，專管員對政策的掌握程度，直接影響著單位有關(guān)決策和個人辦事便利程度，如不知費(fèi)率下調(diào)或調(diào)整有效期，則會做出錯誤預(yù)算，如不知醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算，則可能導(dǎo)致退休參保人來回奔波報(bào)銷，提高配管人員的素質(zhì)，提高配管人員對政策的了解程度，引導(dǎo)相關(guān)人員不斷學(xué)習(xí)新的政策知識及理念，可以提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，幫助參保人員解決相應(yīng)的問題。

結(jié)語

綜上所述，地勘單位的醫(yī)療保險體系仍存在一定的問題，其中包括制度問題、費(fèi)用問題、信息問題、業(yè)務(wù)管理問題等。各類問題的產(chǎn)生嚴(yán)重影響了地勘單位的醫(yī)療保險服務(wù)效率。針對上述問題，從事人事保險業(yè)務(wù)的相關(guān)人員應(yīng)切實(shí)發(fā)揮主觀能動性，積極了解異地就醫(yī)政策，強(qiáng)化業(yè)務(wù)的宣傳與管理，做好制度保障、業(yè)務(wù)保障、服務(wù)保障、信息保障等工作，在實(shí)踐中不斷探討服務(wù)質(zhì)量提升路徑，不斷提高單位醫(yī)療保險的服務(wù)水平，為職工提供保障。