47例兒童肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎及淋巴結(jié)結(jié)核的臨床特點分析

郭春艷，陳星，梁燕，楊娟，代方方

山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院小兒呼吸科，濟南250021

兒童結(jié)核病是指0～14歲兒童發(fā)生的全身各器官的結(jié)核病。據(jù)WHO估計，2019年全球結(jié)核病新發(fā)病例約1 000萬例，其中兒童接近120萬例［1］。兒童結(jié)核病以肺結(jié)核最常見，淋巴結(jié)結(jié)核則是最常見的肺外結(jié)核［2］。此外，在臨床中兒童結(jié)核性胸膜炎也較為常見。這三種類型兒童結(jié)核病的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易與肺炎、普通細菌性胸膜炎及引起淋巴結(jié)腫大的其他疾病混淆，導致誤診或漏診而延誤治療，很容易發(fā)展成重癥結(jié)核病。為此，本研究回顧性分析47例肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎及淋巴結(jié)結(jié)核兒童的臨床特點，旨在進一步提高兒科醫(yī)師對這三種兒童結(jié)核病的認識。

1.料與方法

1.1.床資料 選擇2012年1月—2023年2月山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院小兒呼吸綜合科收治的肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎及淋巴結(jié)結(jié)核兒童47例。所有患兒診斷依據(jù)《兒童肺結(jié)核的臨床診斷標準和治療方案（試行）》［3］或《肺結(jié)核診斷標準（WS 288-2017）》［4］。納入標準：①符合肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎或淋巴結(jié)結(jié)核診斷標準；②年齡0～14歲。排除標準：①潛伏結(jié)核感染者；②非活動性結(jié)核病者；③復治結(jié)核者。本研究經(jīng)山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患兒監(jiān)護人知情同意并簽署書面知情同意書。

1.2.床資料收集 收集所有患兒入院時基本資料以及入院后實驗室檢查、影像學檢查、支氣管鏡檢查資料。其中，基本資料包括性別、年齡、居住地、結(jié)核類型、結(jié)核密切接觸史及卡介苗接種史以及發(fā)熱、咳嗽、胸痛/胸悶、盜汗、消瘦、呼吸困難、乏力及淋巴結(jié)腫大等臨床表現(xiàn)；實驗室檢查資料包括PPD試驗、γ-干擾素釋放試驗、抗酸桿菌涂片及培養(yǎng)、病理活檢、高通量測序技術(shù)檢查、胸腔積液常規(guī)及生化檢查；影像學檢查資料包括胸片、胸部CT，淋巴結(jié)腫大者予彩色多普勒超聲檢查。

2.果

2.1.般臨床特征 47例患兒中，男30例、女17例，年齡4個月～13歲（≤6歲28例、＞6歲19例）；居住地：城市17例，農(nóng)村或鄉(xiāng)鎮(zhèn)30例；結(jié)核類型：單純肺結(jié)核20例，其中粟粒性肺結(jié)核2例，肺結(jié)核合并結(jié)核性胸膜炎15例，單純結(jié)核性胸膜炎6例，淋巴結(jié)結(jié)核6例。病原學/病理學診斷10例，臨床診斷37例。有卡介苗接種史46例，有結(jié)核密切接觸史17例。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱47例，咳嗽41例，胸痛/胸悶18例，盜汗10例，消瘦8例，呼吸困難4例，乏力2例，淺表淋巴結(jié)腫大6例。

2.2.驗室檢查特征 47例患兒中，接受PPD試驗32例，中度陽性或強陽性22例；接受γ-干擾素釋放試驗35例，陽性30例；痰/胃液抗酸桿菌涂片陽性3例，支氣管鏡刷檢氣道分泌物抗酸桿菌涂片陽性2例，淋巴結(jié)細針穿刺物抗酸桿菌涂片陽性2例，其中4例同時行肺組織或淋巴結(jié)組織活檢病理發(fā)現(xiàn)結(jié)核性肉芽腫及干酪性壞死；支氣管肺泡灌洗液高通量測序技術(shù)檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌序列3例；胸腔積液抗酸桿菌涂片及抗酸桿菌培養(yǎng)均無陽性發(fā)現(xiàn)。21例單純或合并結(jié)核性胸膜炎患兒中，胸腔積液單核細胞均＞90%、腺苷脫氨酶＞40 U/L 10例。

2.3.像學檢查特征 47例患兒中行胸片檢查8例、胸部CT檢查41例，胸部影像學表現(xiàn)為肺實變或斑片狀陰影23例、樹芽征10例、球形病灶1例、空洞1例、腋窩淋巴結(jié)腫大/鈣化2例。21例單純或合并結(jié)核性胸膜炎患兒均為單側(cè)胸腔積液表現(xiàn)；6例淋巴結(jié)結(jié)核患兒予彩色多普勒超聲檢查，其中內(nèi)部強回聲4例、液化壞死2例。

2.4.氣管鏡檢查特征 7例胸部影像學表現(xiàn)為大葉性肺炎/肺不張、球形病灶患兒行支氣管鏡檢查，鏡下主要表現(xiàn)為支氣管黏膜糜爛、病變部位痰液壅塞或干酪樣物附著并堵塞管腔。

3.論

兒童結(jié)核病是當前導致發(fā)展中國家兒童死亡的重要疾病。我國是結(jié)核病高負擔國家，2019年新發(fā)兒童結(jié)核病近萬例，并且有不少病例發(fā)展成重癥結(jié)核病［1］。造成這種狀況的主要原因是我國絕大多數(shù)綜合性醫(yī)院兒科甚至是兒童專科醫(yī)院未開設(shè)結(jié)核病科，兒科醫(yī)師對兒童結(jié)核病的診治能力不足。因此，了解兒童結(jié)核病的臨床特點，加強對兒童結(jié)核病的早期診療，有利于提高我國兒童結(jié)核病的防治水平。

兒童結(jié)核病以肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎及淋巴結(jié)結(jié)核最為常見。第四次全國結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查顯示，兒童結(jié)核桿菌的感染率為9.2%，估算感染例數(shù)為2 608萬例［5］。兒童結(jié)核病的臨床表現(xiàn)多種多樣并且缺乏特異性，尤其是農(nóng)村或鄉(xiāng)鎮(zhèn)受醫(yī)療水平限制，更易發(fā)展為重癥結(jié)核病。本研究來自農(nóng)村或鄉(xiāng)鎮(zhèn)患兒多于城市，其中2例重癥結(jié)核病均來自農(nóng)村。這可能與監(jiān)護人對兒童結(jié)核病的認知有限、基層醫(yī)師對兒童結(jié)核病的診斷能力不足有關(guān)［6］。本研究47例患兒以肺結(jié)核為主，占比74.47%，與焦偉偉等［2］報道一致。本研究47例患兒中僅1例未接種卡介苗，為2例重癥結(jié)核病病例之一，提示接種卡介苗對兒童重癥結(jié)核病有一定預防作用。結(jié)核密切接觸史是兒童結(jié)核病的重要危險因素［7］，也是結(jié)核病診斷的重要證據(jù)。本研究47例患兒有結(jié)核密切接觸史17例，包括2例重癥結(jié)核病。因此，對有結(jié)核密切接觸史兒童要實施有效隔離，防止兒童結(jié)核病尤其是重癥結(jié)核病發(fā)生。本研究47例患兒臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、咳嗽、胸痛/胸悶、盜汗、消瘦、乏力、淺表淋巴結(jié)腫大，以發(fā)熱、咳嗽最常見，盜汗、消瘦、乏力等典型臨床表現(xiàn)較少見。這與成人結(jié)核病的臨床表現(xiàn)不同，易被誤診為肺炎、普通細菌性胸膜炎等。

結(jié)核桿菌涂片和培養(yǎng)陽性為肺結(jié)核診斷的金標準。本研究47例患兒中抗酸桿菌涂片陽性7例，而抗酸桿菌培養(yǎng)無一例陽性。由于病灶內(nèi)結(jié)核桿菌含量少，兒童結(jié)核病獲得病原學證據(jù)比成人困難，而γ-干擾素釋放試驗因較高的靈敏度和特異度，成為診斷兒童結(jié)核病的重要免疫學方法［8］。本研究γ-干擾素釋放試驗的陽性率高達85.71%，高于PPD試驗、抗酸桿菌涂片和高通量測序技術(shù)檢查，與楊麗燕等［9］研究結(jié)果一致。結(jié)果提示，γ-干擾素釋放試驗可作為兒童結(jié)核病輔助診斷的重要手段。雖然PPD試驗較γ-干擾素釋放試驗的陽性率低，但年齡越小，自然感染率越低。因此，PPD試驗對嬰幼兒結(jié)核病的診斷價值較成人高。PPD試驗中度陽性或強陽性同時除外卡介苗接種后的免疫反應是臨床診斷兒童肺結(jié)核的重要依據(jù)。本研究47例患兒接受PPD試驗32例，中度陽性或強陽性22例，占比68.75%，表明PPD試驗在兒童結(jié)核病診斷中仍具有較高價值。但PPD試驗受患兒年齡、免疫力及疾病窗口期等影響較大［10］，可出現(xiàn)PPD試驗假陰性。因此，對懷疑結(jié)核桿菌感染的兒童采取PPD試驗聯(lián)合γ-干擾素釋放試驗來提高診斷準確率。

肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大、肺部實變是小兒結(jié)核病的重要特征，節(jié)段性炎癥反應、肺不張、肺泡融合、胸腔積液等均為其常見的肺部改變，典型的空洞改變較為少見［10-11］。本研究47例患兒以肺部實變及節(jié)段性炎癥反應多見，其次為胸腔積液。“樹芽征”是肺結(jié)核經(jīng)氣道播散的特征影像，在肺結(jié)核診斷中具有較高價值，但很少單獨出現(xiàn)，一般合并斑片狀、結(jié)節(jié)狀、空洞陰影等［12］。本研究10例患兒胸部CT影像學表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)“樹芽征”。但這些胸部影像學表現(xiàn)大部分并非肺結(jié)核的特征性改變，在普通肺炎中也可出現(xiàn)。因此，臨床治療效果不佳的普通肺炎需注意與兒童肺結(jié)核鑒別。

腺苷脫氨酶是機體嘌呤核苷分解代謝過程中起催化作用的酶。活動性結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液腺苷脫氨酶水平明顯升高，并且其水平越高，胸腔積液為結(jié)核性的可能性越大。目前，臨床通常把胸腔積液腺苷脫氨酶＞40 U/L作為結(jié)核病的診斷標準［13］。但類風濕性胸腔積液、細菌性胸腔積液及淋巴瘤所致胸腔積液等亦可出現(xiàn)腺苷脫氨酶水平升高。因此，根據(jù)胸腔積液腺苷脫氨酶水平診斷結(jié)核性胸膜炎的特異度較差。本研究47例患兒中肺結(jié)核合并胸腔積液或單純胸腔積液21例，均為單側(cè)胸腔積液，腺苷脫氨酶＞40 U/L者僅10例，而胸腔積液單核細胞均＞90%。結(jié)果提示，胸腔積液單核細胞＞90%較腺苷脫氨酶＞40 U/L診斷結(jié)核性胸膜炎的特異度高。若胸腔積液單核細胞＞90%，要高度懷疑結(jié)核性胸膜炎，同時行PPD試驗和/或γ-干擾素釋放試驗進一步明確診斷［14］。

肺結(jié)核行常規(guī)痰涂片、痰培養(yǎng)等病原學檢查陽性率較低，極易漏診，而支氣管鏡檢查操作相對安全，鏡下可觀察氣管、支氣管黏膜改變，并且對病變部位進行支氣管肺泡灌洗、刷檢、活檢，標本送病理檢查和結(jié)核桿菌涂片、培養(yǎng)以及高通量測序技術(shù)檢查，可提高結(jié)核桿菌檢出率，提高肺結(jié)核診斷準確率［15］。本研究10例病原學/病理學確診患兒中有6例是通過支氣管鏡檢查，其中支氣管鏡刷檢氣道分泌物抗酸桿菌涂片陽性2例，同時行病理活檢發(fā)現(xiàn)結(jié)核性肉芽腫及干酪性壞死；支氣管肺泡灌洗液高通量測序技術(shù)檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌序列3例。

淋巴結(jié)結(jié)核是常見的肺外結(jié)核，可累及頸部、腋下、腹股溝及頜下淋巴結(jié)。淋巴結(jié)結(jié)核患兒通常無明顯結(jié)核病全身癥狀和體征。本研究6例淋巴結(jié)結(jié)核患兒2例累及頸部淋巴結(jié)、2例累及腋窩淋巴結(jié)、2例頸部和腋窩淋巴結(jié)均累及。超聲是臨床診斷淋巴結(jié)結(jié)核的重要影像學手段［16］。B超特異度最高的影像學特征是內(nèi)部強回聲（即鈣化）［17］。本研究6例淋巴結(jié)結(jié)核患兒中4例表現(xiàn)為內(nèi)部強回聲、2例表現(xiàn)為液化壞死。

綜上所述，兒童結(jié)核病臨床表現(xiàn)不典型，以發(fā)熱、咳嗽為主；肺結(jié)核影像學表現(xiàn)以肺部實變及斑片狀陰影多見，支氣管鏡檢查可提高其確診率；結(jié)核性胸膜炎表現(xiàn)為單側(cè)胸腔積液，若單核細胞占比＞90%，結(jié)核性胸膜炎可能性較大；淋巴結(jié)鈣化在淋巴結(jié)結(jié)核中較為常見。兒科醫(yī)師應掌握常見兒童結(jié)核病的臨床特征，并結(jié)合病史、癥狀和體征以及輔助檢查全面分析，從而提高兒童結(jié)核病的診斷水平。