使用腹腔鏡和開放手術兩種不同方法治療精索靜脈曲張的臨床效果分析

李子祺，謝贊兵，黃冠銀

惠州市中心人民醫院博羅分院泌尿外科，廣東 惠州 516100

精索靜脈曲張為泌尿外科的一種常見病，是引起男性不育的最常見的因素。在男性不育癥患者中，精索靜脈曲張的發病率（30%～40%）要顯著高于一般人群（15%～20%）［1］。因為精索靜脈曲張發病早期不存在特異性臨床癥狀，導致精索靜脈曲張患者難以得到及時有效的治療，最終對男性的精子功能產生嚴重損傷。目前臨床上主要通過外科手術方式治療精索靜脈曲張，常用術式主要有腹腔鏡手術、介入栓塞術、顯微外科手術等。因腹股溝切口手術會使患者產生較嚴重的損傷，且術后易出現并發癥，所以腹腔鏡手術成為了精索靜脈曲張主要的治療措施。為明確腹腔鏡精索靜脈結扎術和開放手術治療的臨床效果，本研究比較探究腹腔鏡和開放手術兩種不同治療方法的臨床應用療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年6 月—2020 年10 月惠州市中心人民醫院博羅分院泌尿外科收治的80例原發性精索靜脈曲張患者作為研究對象，按照隨機數表法分為對照組和觀察組，每組各40例。對照組實施開放手術治療，觀察組實施腹腔鏡精索靜脈結扎術治療。觀察組：年齡18～30 歲，平均年齡（22.61±2.42）歲；病程1 個月～2 年，平均病程為（6.51±2.12）個月；單側精索靜脈曲張有35 例，雙側精索靜脈曲張有5例；精索靜脈曲張程度分級Ⅱ級有30例，Ⅲ級分別有10例。對照組：年齡19～30歲、平均年齡（22.42±3.73）歲；病程1 個月～2 年之間，平均病程為（6.92±2.52）個月；單側精索靜脈曲張有36 例，雙側精索靜脈曲張有4例；精索靜脈曲張程度分級Ⅱ級有28 例，Ⅲ級分別有12例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過，且患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2 選取標準

納入標準：（1）經彩色多普勒超聲檢查，同時結合體征、癥狀進行綜合考慮，明確診斷為原發性精索靜脈曲張，且伴有明顯陰囊疼痛、墜脹癥狀。（2）Dubin＆Amerlar分級為Ⅱ～Ⅲ級。（3）左側精索靜脈曲張。（4）手術耐受良好，擇期行手術治療。（5）年齡≤45 歲的男性。（6）前向運動精子百分率＜32%、精子活率＜40%，前向運動精子數＜20×106/mL。排除標準：（1）繼發性精索靜脈曲張,術前精液質量無異常。（2）其他類型疾病引起陰囊墜脹、疼痛癥狀。（3）伴有腫瘤及重要臟器嚴重疾病。（4）有盆腔手術、腹膜后手術既往史。（5）伴有認知障礙或精神性疾病。

1.3 方法

對照組患者接受的是開放手術治療，麻醉起效后，患者取仰臥位，常規消毒鋪巾。選擇在髂前上棘、恥骨結節兩處的中點，以及腹股溝韌帶上方部位2 cm做一個朝向外側的長度為4 cm，且與腹股溝韌帶相互平行的切口。逐層實施皮膚、皮下切開操作，使腹外斜肌腱膜充分打開，然后再行腹內斜肌、腹橫筋膜、腹橫肌鈍性分離操作，朝內將腹膜推開，顯露精索血管，近端絲線雙重結扎，離斷后擠壓陰囊及腹股溝，將靜脈內血液擠出，切除靜脈段約2 cm，遠端絲線雙重結扎，斷端絲線對合打結，注意保護精索動脈，盡可能避免其損傷或被結扎，檢查靜脈無漏扎，術野止血徹底，分層關閉切口。

觀察組患者接受的是腹腔鏡手術，麻醉起效后，患者取仰臥位，常規消毒鋪巾。選擇在患者臍下緣做一個長度為1 cm左右的切口，使用氣腹針進行穿刺。完成穿刺操作后建立CO2人工氣腹。在臍上緣置入10 mm Trocar 以及腹腔鏡。在腹腔鏡監視狀態下選取左右麥氏點位置，然后將5 mm Trocar 置入。完成上述操作后建立手術器械通道。距離內環口2 cm處打開精索血管上覆蓋的腹膜，分離鉗提起血管束，完全游離后，給予絲線雙層結扎，降低氣腹壓，檢查無遺漏的精索靜脈，同時無出血后，拔除Trocar，縫合切口，結束手術。

1.4 觀察指標

（1）手術臨床指標。比較對照組和觀察組患者下床活動時間、腸蠕動時間、住院時間、手術時間、術中出血量。（2）精液質量。比較對照組和觀察組患者術前、術后3 個月的精液質量，主要包括精子濃度、向前運動精子百分率、精子活率。（3）性激素水平。比較對照組和觀察組患者術前、術后3 個月外周血中性激素水平，測定指標主要包含黃體生成素、總睪酮、泌乳素、卵泡刺激素、雌激素等。（4）術后并發癥發生情況。（5）臨床治療效果。分為顯效、有效以及無效3 個評價等級，其中顯效是指患者經治療后臨床癥狀消失，精液常規檢查精子濃度、向前運動精子百分率以及精子活率達到正常水平；有效是指患者經治療后臨床癥狀好轉，精液常規檢查有所改善；無效是指患者經治療后臨床癥狀無好轉，精液常規檢查未好轉。治療總有效率=顯效率+有效率。

1.5 統計學方法

采用SPSS 25.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各項臨床指標情況

與對照組相比，觀察組患者下床活動時間、腸蠕動時間、住院時間、術中出血量以及手術時間均顯著縮短，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者各項臨床指標情況（±s）

表1 兩組患者各項臨床指標情況（±s）

組別對照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值下床活動時間（h）15.72±3.33 10.52±2.41 8.001＜0.001腸蠕動時間（h）7.51±2.01 5.22±1.23 6.146＜0.001住院時間（d）5.28±1.25 3.81±1.32 8.593＜0.001手術時間（min）35.21±8.12 29.51±2.41 21.978＜0.001術中出血量（mL）15.39±5.02 5.02±1.93 59.696＜0.001

2.2 兩組患者術前、術后3個月精子質量情況

兩組患者術后3 個月精子濃度、向前運動精子百分率以及精子活率均優于術前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術前、術后3個月精子質量情況（±s）

表2 兩組患者術前、術后3個月精子質量情況（±s）

時間術前術后3個月t值P值精子濃度（×106/mL）對照組12.16±2.55 11.89±2.76 14.631＜0.001觀察組22.46±3.65 23.79±2.12 21.626＜0.001向前運動精子百分率（%）對照組22.46±7.98 23.86±6.07 8.403＜0.001觀察組38.63±9.19 39.71±8.57 9.545＜0.001精子活率（%）對照組39.61±16.51 40.81±20.69 8.418＜0.001觀察組66.98±12.26 68.02±10.78 7.376＜0.001

2.3 兩組患者手術前、術后3個月性激素水平情況

兩組患者術前術后性激素各項指標水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者術后3 個月總睪酮均明顯高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組該項指標水平高于對照組，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者術后3 個月黃體生成素、卵泡刺激素、泌乳素、雌激素均明顯低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術后3 個月各項指標水平均較對照組低，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者手術前、術后3個月性激素水平情況（±s）

表3 兩組患者手術前、術后3個月性激素水平情況（±s）

組別術前對照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值術后3個月對照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值總睪酮（ng/mL）黃體生成素（mIU/mL）卵泡刺激素（mIU/mL）泌乳素（mIU/L）雌激素（pg/mL）3.90±1.03 3.92±1.08 0.045 0.933 4.94±1.15 4.92±1.25 0.074 0.941 8.92±2.16 8.90±2.21 0.041 0.968 492.57±90.85 489.74±95.48 0.136 0.892 53.24±5.63 52.29±4.69 0.820 0.415 t對照組手術前后值P對照組手術前后值t觀察組手術前后值P觀察組手術前后值6.60±2.35 6.84±2.27 0.465 0.644 6.655＜0.001 7.346＜0.001 3.40±1.26 3.25±1.35 0.514 0.609 5.709＜0.001 5.741＜0.001 5.60±2.63 5.36±2.27 0.437 0.663 6.170＜0.001 7.067＜0.001 357.83±69.63 350.71±70.83 0.453 0.652 7.445＜0.001 7.396＜0.001 50.37±5.74 48.84±5.58 0.708 0.481 2.258 0.027 2.993 0.004

2.4 兩組患者術后并發癥發生情況

觀察組患者切口感染發生率（0）較對照組（2.5%）低，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.5 兩組患者臨床治療效果情況

對照組患者治療總有效率為92.50%，觀察組患者治療總有效率為95.00%，兩組患者臨床治療效果比較，差異無統計學意義（χ2=0.721，P＞0.05）。

3 討論

手術治療是精索靜脈曲張最有效的措施，手術方式以精索靜脈高位結扎為主，該方式臨床效果顯著，但開放性手術切口較大，術后恢復時間長，且肉眼較難清晰辨認細小的精索內動、靜脈及淋巴管，容易出現漏扎或誤扎，術后復發率較高，可能出現多種并發癥，如切口血腫、感染等，對精索靜脈曲張患者的生活質量和身體健康產生較嚴重的影響［2］。近年來，隨著腹腔鏡技術的持續發展和廣泛應用，腹腔鏡精索靜脈高位結扎術越來越受到醫生及患者的重視，其優勢為創傷小、疼痛輕、術后恢復時間快等，因此應用腹腔鏡行精索靜脈高位結扎術成為目前治療精索靜脈曲張的一種措施［3］。對照組并發癥為1 例切口感染，經過抗感染、切口換藥后治愈，觀察組無并發癥發生。對于雙側精索靜脈曲張患者，腹腔鏡手術切口小，可在同一切口下完成雙側手術，術后視覺模擬評分低于對照組，術后切口外觀及術后疼痛程度讓患者易于接受。精索靜脈曲張患者行精索靜脈結扎術可改善運動精子總數（TMSC），中度和輕度下降的患者TMSC 改善更高［4］。本研究結果顯示，兩組患者術后精液質量均有明顯改善，由于入組樣本數量較少，未動態追蹤精液常規檢查的變化，精子濃度、向前運動精子百分率以及精子活率的改善，同時患者性激素各項指標對比，組間差異不明顯，研究結果可能存在一定的偏倚，需進一步臨床研究。

綜上所述，腹腔鏡與開放精索靜脈結扎術手術對精索靜脈曲張患者的治療均療效顯著，兩種治療方案均可提升精子質量，前者在縮短患者的下床活動時間、腸蠕動時間、住院時間、手術時間均優于后者。