經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)治療良性前列腺增生的效果及其對(duì)血清前列腺特異抗原、表皮生長(zhǎng)因子、前列腺素E2水平的影響

張志忠

佳木斯市中心醫(yī)院東院區(qū)泌尿外科，黑龍江 佳木斯 154002

良性前列腺增生（BPH）是一種以前列腺間質(zhì)和腺體成分增生為組織學(xué)表現(xiàn)的進(jìn)展性疾病，在50歲以上男性群體中發(fā)病率高達(dá)50%，常表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿躊躇等下尿路癥狀，且隨著BPH 進(jìn)展，可引起排尿障礙、腎積水、腎功能受損等，危及生命健康［1］。目前臨床上主張采用手術(shù)治療BPH，其中，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）是傳統(tǒng)手術(shù)方法，約90%的患者可獲益，但手術(shù)出血量較多，易造成腺體切除不夠徹底，且術(shù)中電切溫度高達(dá)400 ℃，容易造成血管神經(jīng)束受損，加之存在電切綜合征（TURS）風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)用受限［2-4］。經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)（HoLEP）是治療BPH 的新興術(shù)式，具有出血少、腺體殘留少、無TURS 風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，血清前列腺特異抗原（PSA）表達(dá)含量與前列腺體積成正比，表皮生長(zhǎng)因子（EGF）異常高表達(dá)可造成前列腺細(xì)胞過度增殖，而前列腺素E2（PGE2）表達(dá)含量與逼尿肌張力、BPH 尿路癥狀的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，因此監(jiān)測(cè)三者在BPH 患者血清中的水平有助于評(píng)估患者術(shù)后的病情變化及臨床轉(zhuǎn)歸［5］。本研究觀察了HoLEP 治療BPH 的效果及其對(duì)血清PSA、EGF、PGE2水平的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2021 年12 月佳木斯市中心醫(yī)院收治的104 例BPH 患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、直腸指診等確診，且符合《良性前列腺增生臨床診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。（2）年齡＜75歲。（3）無BPH 手術(shù)史，均為首診首治患者。（4）患者一般情況良好能耐受手術(shù)。（5）簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）尿道狹窄。（2）嚴(yán)重臟器功能不全。（3）凝血功能障礙。（4）血壓＞140／90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。（5）不穩(wěn)定膀胱、神經(jīng)源性膀胱。（6）膀胱逼尿肌無力。（7）前列腺癌。按照隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，每組各52例。對(duì)照組年齡45～74 歲，平均年齡（65.24±6.22）歲；病程2～11 年，平均病程（4.94±0.32）年；前列腺體積37～103 mL，平均體積（72.95±6.43）mL；國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）19～34 分，平均得分（25.85±2.17）分。觀察組年齡42～73 歲，平均年齡（65.59±6.17）歲；病程3～10 年，平均病程（5.01±0.35）年，前列腺體積35～105 mL，平均體積（73.21±7.04） mL；IPSS 評(píng)分17～34 分，平均得 分（25.22±2.26）分。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組行TURP：采用硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位。經(jīng)尿道將WOLF 電切鏡（德國(guó)Wolf 股份有限公司）放入，觀察膀胱、前列腺。以電切功率150 W 從6 點(diǎn)開始切除增生病變，電凝止血。置入F20 三腔導(dǎo)尿管，注水囊40 mL，連接生理鹽水沖洗膀胱。

觀察組行HoLEP：使用100 W 鈥激光機(jī)（美國(guó)科醫(yī)人公司）進(jìn)行手術(shù)，剜除能量2.5 J，頻率40 Hz，激光光纖500 μm，止血參數(shù)COUN，80 Hz。采用腰麻＋硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位，經(jīng)尿道放入Storz激光鏡，觀察膀胱、前列腺窩內(nèi)增生腺體情況。采用“三葉法”，切開精阜旁左側(cè)尿道黏膜，找到前列腺外科包膜，沿中葉和左側(cè)葉腺體間隙切出5 點(diǎn)縱溝，分離到膀胱頸口肌性組織處。沿中葉和右側(cè)腺體間隙切出7 點(diǎn)縱溝，分離到膀胱頸口肌性組織處。精阜前方橫行切開，將中葉剝離并推至膀胱頸，剜除兩側(cè)葉，創(chuàng)面予以修整、止血。在12點(diǎn)切出標(biāo)志溝，沿包膜面剜除腺體，進(jìn)入膀胱，置入F20 三腔導(dǎo)尿管，生理鹽水沖洗膀胱12～24 h。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)切除效果及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)記錄：包括術(shù)中出血量、切除的前列腺重量、膀胱沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后3個(gè)月IPSS評(píng)分，IPSS得分0～35分，得分越高下尿路癥狀越嚴(yán)重。（2）尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)檢測(cè)：術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月采用Nidoc－970A 超豪華型尿動(dòng)力學(xué)分析儀（成都維信醫(yī)療）檢測(cè)最大尿流率（Qmax）、壓力-流率值（A-G）、殘余尿量（RV）。（3） 血清PSA、EGF、PGE2 水平檢測(cè)：術(shù)前、術(shù)后7 d，采集外周靜脈血3 mL，以3 000 r/min，離心10 min，取血清，采用上海江萊生物酶聯(lián)免疫試劑盒檢測(cè)PSA 水平，采用杭州聯(lián)科生物放射免疫試劑盒檢測(cè)EGF、PGE2 水平。（4）并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)：統(tǒng)計(jì)術(shù)后7 d內(nèi)血尿、膀胱痙攣、尿道狹窄、尿潴留、尿失禁、TURS等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)切除效果及術(shù)后恢復(fù)情況

觀察組術(shù)中出血量、膀胱沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間、住院時(shí)間少于對(duì)照組，切除的前列腺重量大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)切除效果及術(shù)后恢復(fù)情況（±s）

表1 兩組患者手術(shù)切除效果及術(shù)后恢復(fù)情況（±s）

組別觀察組（n=52）對(duì)照組（n=52）t值P值術(shù)中出血量（mL）30.45±3.02 72.52±6.07 44.747＜0.001切除的前列腺重量（g）61.14±5.33 52.56±4.09 9.209＜0.001術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間（h）17.39±1.69 46.43±4.26 45.693＜0.001留置尿管時(shí)間（d）1.32±0.12 4.61±0.44 52.019＜0.001術(shù)后住院時(shí)間（d）2.02±0.19 4.69±0.42 41.767＜0.001

2.2 兩組手術(shù)前后患者尿動(dòng)力學(xué)情況

術(shù)后3個(gè)月，兩組患者Qmax升高，A-G值、RV降低，且觀察組Qmax 高于對(duì)照組，A-G 值、RV 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后尿動(dòng)力學(xué)情況（±s）

組別觀察組（n=52）對(duì)照組（n=52）t值P值Qmax（mL/s）術(shù)前7.45±0.47 7.39±0.52 0.617 0.399術(shù)后3個(gè)月20.46±2.02 16.02±1.60 12.425＜0.001 A-G值術(shù)前53.40±5.23 52.73±5.17 0.657 0.356術(shù)后3個(gè)月24.92±2.35 31.55±3.07 12.366＜0.001 RV（mL）術(shù)前150.75±13.76 149.66±12.24 0.427 0.571術(shù)后3個(gè)月13.64±1.31 25.30±2.15 33.397＜0.001

2.3 兩組手術(shù)前后血清PSA、EGF、PGE2水平情況

術(shù)后7 d，兩組患者PSA、EGF、PGE2水平下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后血清PSA、EGF、PGE2水平情況（±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后血清PSA、EGF、PGE2水平情況（±s）

組別觀察組（n=52）對(duì)照組（n=52）t值P值PSA（mg/L)術(shù)前17.54±1.62 17.76±1.57 0.703 0.319術(shù)后1.61±0.13 4.06±0.29 55.591＜0.001 EGF（pg/mL)術(shù)前47.12±4.53 46.96±4.49 0.181 0.835術(shù)后22.12±2.13 30.75±3.05 16.728＜0.001 PGE2（ng/mL)術(shù)前2.76±0.23 2.79±0.25 0.637 0.392術(shù)后0.71±0.06 1.02±0.10 19.169＜0.001

2.4 兩組患者并發(fā)癥情況

觀察組并發(fā)癥率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥情況 例（%）

3 討論

BPH 是常見的泌尿系統(tǒng)疾病，是因前列腺體積增大壓迫膀胱頸以及尿道，造成逼尿肌代償性肥大、不穩(wěn)定收縮而出現(xiàn)尿頻、尿急等下尿路癥狀。TURP 是治療BPH 的常用術(shù)式，主要利用高頻電流經(jīng)含鎢合金形成高熱，使組織汽化，達(dá)到切除腺體，有效緩解下尿路癥狀的目的，但術(shù)中沖洗過程會(huì)使機(jī)體短時(shí)間內(nèi)吸收大量沖洗液，誘發(fā)TURS，其可導(dǎo)致患者昏迷甚至死亡［7-8］。此外，TURP還有創(chuàng)傷大、熱穿透效應(yīng)強(qiáng)、出血多、切除不徹底等不足［9］。

HoLEP 是治療BPH 的新興術(shù)式，其使用一種波長(zhǎng)為2 140 mm 的脈沖激光，可穿透組織深度0.4 mm，而鈥激光的特性決定了其能被組織中的水高度吸收，產(chǎn)生汽化，汽化后產(chǎn)生的氣泡使前列腺包膜與腺體分離，從而在包膜內(nèi)剜除腺體及清理粘連纖維組織，手術(shù)解剖層面與開放手術(shù)相似，剜除更徹底［10］。同時(shí)，鈥激光切除的創(chuàng)面平整，易于止血，而且產(chǎn)生的熱量能被血紅蛋白吸收并碳化，起到止血的效果，減少出血［11］。此外，鈥激光穿透組織深度較淺，產(chǎn)生的熱損傷集中在表層組織，對(duì)深層組織基本沒有損傷。本研究顯示，觀察組術(shù)中出血量、膀胱沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間、住院時(shí)間少于對(duì)照組，切除的前列腺重量大于對(duì)照組，且術(shù)后3 個(gè)月Qmax 高于對(duì)照組，A-G值、RV 低于對(duì)照組，與覃斌等［12］的研究結(jié)果一致。提示HoLEP 治療BPH 時(shí)切除增生病變組織更徹底，出血更少，術(shù)后恢復(fù)更快，術(shù)后患者尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善更明顯。考慮是由于HoLEP是在前列腺包膜內(nèi)切除組織，此特點(diǎn)與開放手術(shù)相似，能實(shí)現(xiàn)徹底切除組織，減少腺體殘留，而且創(chuàng)傷小、出血少，利于術(shù)后恢復(fù)及尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善［13］。

PSA 是由前列腺上皮細(xì)胞產(chǎn)生的單鏈糖蛋白，主要表達(dá)于前列腺泡、導(dǎo)管上皮細(xì)胞內(nèi)，前列腺增生導(dǎo)致前列腺與血循環(huán)的解剖結(jié)構(gòu)、生理屏障遭受破壞，導(dǎo)致PSA 釋放入血。隨著BPH 進(jìn)展，前列腺受損程度增加，PSA 水平升高越明顯，且血清PAS 含量與前列腺體積呈正相關(guān)［14］。EGF 是一種肽類生長(zhǎng)因子，有促細(xì)胞有絲分裂和增殖的作用，EGF 在前列腺體中呈高表達(dá)時(shí)可刺激前列腺細(xì)胞異常增殖及間質(zhì)與血管生成，從而促進(jìn)BPH 形成和發(fā)展。PGE2 是一種逼尿肌收縮控制介質(zhì)，主要由上皮組織和膀胱逼尿肌產(chǎn)生，參與下尿路功能調(diào)節(jié)。隨著BPH 進(jìn)展，增大的前列腺會(huì)壓迫尿道，造成尿道阻力增加而引起逼尿肌張力代償性增高，造成PGE2分泌增加，且PGE2水平與逼尿肌張力和尿路梗阻癥狀嚴(yán)重程度呈正相關(guān)［15］。本研究顯示，術(shù)后7 d 觀察組血清PSA、EGF、PGE2 水平低于對(duì)照組，與于松等［16］的報(bào)道相類似。提示HoLEP 治療BPH后PSA、EGF、PGE2下降更明顯。分析原因可能是HoLEP術(shù)治療BPH 能實(shí)現(xiàn)更徹底地切除增生的前列腺組織，解除BPH 對(duì)膀胱的不良刺激，恢復(fù)前列腺與血循環(huán)的正常解剖關(guān)系及生理屏障，從而能夠減少PSA、EGF、PGE2產(chǎn)生及釋放。本研究顯示，觀察組并發(fā)癥率與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。考慮原因是BPH 治療中行HoLEP、TURP 均需要經(jīng)尿道置入器械進(jìn)行操作，容易對(duì)尿道括約肌造成過度牽拉、擠壓，引起損傷，加上術(shù)后均需要留置三腔導(dǎo)尿管，對(duì)膀胱頸部、尿道產(chǎn)生刺激，容易引起出血、尿失禁等并發(fā)癥。

綜上所述，HoLEP治療BPH 可減少術(shù)中出血量，更徹底剜除組織，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，并可改善術(shù)后尿動(dòng)力學(xué)，降低血清PSA、EGF、PGE2水平，改善預(yù)后。