上肢加壓治療在預防無運動能力患者經外周靜脈穿刺的中心靜脈導管相關血栓形成中的作用

徐歲云 王文旭 韓 艷 高 煬 郭 磊 閆先俠

1.西安交通大學第二附屬醫院神經外科，陜西西安 710004；2.西安交通大學第二附屬醫院精準醫療研究院，陜西西安 710004

經外周靜脈穿刺的中心靜脈導管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）相關血栓發生率居高不下，一方面長期留置PICC 使置管側上肢血流緩慢，導致PICC 導管相關血栓發生[1-2]；另一方面患者由于無活動能力或活動減少更加重了血流淤滯，使血栓發生率增加[3]。目前，對這類患者仍缺乏有效的預防策略，醫務人員僅憑借經驗指導患者或家屬被動活動置管側肢體。雖然藥物抗凝相對高效，但其易導致獲得性止血機制異常而使出血風險增加[4]。空氣壓力波干預常用于下肢深靜脈血栓的預防，可加快下肢深靜脈的血流速度[5-6]。目前上肢使用空氣壓力波治療預防PICC 相關性血栓的研究較少，金琳等[7]為腫瘤患者PICC 置管側肢體應用空氣壓力波治療，結果顯示有效。因此，本研究擬對上肢無運動能力的PICC 置管患者施行空氣壓力波加壓干預，觀察其對置管側鎖骨下靜脈及腋靜脈血流動力學的影響，為PICC 相關血栓的預防提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2022 年8 月在西安交通大學第二附屬醫院（以下簡稱“我院”）行PICC 置管患者84 例，其中男53 例，女31 例；年齡34～80 歲，平均（59.63±19.31）歲。采用隨機數字表法將其分為加壓組和對照組，各42 例。加壓組男28 例，女14 例；年齡35～80 歲，平均（60.18±6.56）歲；腦出血15 例，顱腦損傷10 例，腦血管病7 例，轉移瘤10 例。對照組男26例，女16 例；年齡34～76 歲，平均（58.76±5.69）歲；腦出血17 例，顱腦損傷10 例，腦血管病8 例，轉移瘤7 例。兩組性別、年齡、疾病種類比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①經過評估需要PICC 置管；②因昏迷、病情危重、長期臥床、不能遵囑活動、合并多種疾病、高齡等原因致上肢隨意運動功能減退或喪失；③上肢正常，無水腫；④一次穿刺成功。排除標準：①有血栓史；②D-二聚體＞1.20 mg/L；③近2 周使用過抗凝藥物。置管前向患者或家屬解釋置管目的、注意事項、并發癥發生情況，讓患者本人或家屬簽知情同意書，于肘上10 cm 測量患者臂圍、置管長度并記錄。經彩色多普勒超聲觀察穿刺側上肢均無血栓形成，在超聲引導下置入巴德4F 三向瓣膜式導管，末端連接正壓接頭。本項目已通過我院醫學倫理委員會審批（2022153）。

1.2 研究方法

從留置PICC 的第2 天到置管結束，對置管側上肢進行干預。對照組采用被動活動：由護理人員對不能活動患者行雙手用力擠壓前臂，從遠心端至近心端，再模擬置管側上肢握拳動作，伸展手臂與其肢體形成45°以上夾角，在不彎曲腕關節的情況下，用力握拳、松拳交替；最后伸直上肢以腕關節為中心360°旋轉10 圈以上做內收外展、旋腕動作，30 min/次，2次/d。加壓組使用氣壓治療儀（北京龍馬負圖科技有限公司生產，型號：IPC420F）為置管側肢體加壓：患者平臥，上肢稍外展，選擇合適的前臂充氣護套綁縛于PICC 置管側前臂，松緊度可伸進2 指，護套上緣不超過穿刺點下2 橫指，調治療儀壓力為40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），依次對手腕、前臂、肘部進行充氣放氣。30 min/次，2 次/d。

1.3 觀察指標

①用彩色多普勒超聲（美國GE Venue 超聲儀）觀察兩組干預前和干預30 min 后腋靜脈和鎖骨下靜脈血流速度，連續測量10 d，取均值，注意測量時探頭必須放在相同部位。②于置管前、置管2 周時，用抗凝試管留取兩組靜脈血，及時送檢驗中心，觀察纖維蛋白原、凝血酶原時間、D-二聚體變化情況。③記錄置管2 周內PICC 相關靜脈血栓發生情況。血栓發生時主要表現為置管靜脈回流區域肢體腫脹、疼痛。彩色多普勒超聲對靜脈血栓的診斷標準如下[8]：①管腔不能被壓癟；②管腔內有實性回聲；③管腔內血流信號充盈缺損；④血流頻譜失去期相性改變；⑤乏氏反應消失或減弱；⑥擠壓遠端肢體血流增強消失或明顯減弱。若出現以上情況，積極給予治療和相應急救措施。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數資料采用例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前及干預30 min 后腋靜脈和鎖骨下靜脈血流速度比較

干預前，兩組腋靜脈和鎖骨下靜脈血流速度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預30 min 后，兩組腋靜脈和鎖骨下靜脈血流速度快于干預前，且加壓組快于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見圖1～2、表1。

表1 兩組干預前及干預30 min 后腋靜脈和鎖骨下靜脈血流速度比較（cm/s，）

表1 兩組干預前及干預30 min 后腋靜脈和鎖骨下靜脈血流速度比較（cm/s，）

圖1 對照組干預前及干預30 min 后置管側腋靜脈和鎖骨下靜脈超聲血流圖

圖2 加壓組干預前及干預30 min 后置管側靜脈超聲血流圖

2.2 兩組置管前及置管2 周后纖維蛋白原、凝血酶原時間、D-二聚體水平比較

置管前，兩組纖維蛋白原、凝血酶原時間、D-二聚體比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。置管2 周后，對照組纖維蛋白原、凝血酶原時間、D-二聚體水平高于本組置管前，且高于加壓組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組置管前及置管2 周后纖維蛋白原、凝血酶原時間、D-二聚體水平比較（）

表2 兩組置管前及置管2 周后纖維蛋白原、凝血酶原時間、D-二聚體水平比較（）

2.3 兩組PICC 相關血栓發生情況比較

在2 周的觀察期內，對照組PICC 相關血栓發生率為33.3%（14/42），加壓組PICC 相關血栓發生率為4.8%（2/42），加壓組PICC 相關血栓發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=11.118，P＜0.001）。

3 討論

在多種輸液途徑中，PICC 置管術是近年來發展最迅速的一種，可用于化療、高滲、刺激性藥物及腸外營養等的輸注，是提供中長期靜脈治療的主要途徑。靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態是造成靜脈血栓的主要原因[9-10]。Pan 等[11]研究發現，臥床時間＞72 h會增加PICC 相關血栓的發生風險。上肢深靜脈血栓占全身深靜脈血栓的比例，已由過去的不足2%升高到10%～18%[12-13]。這不但導致非計劃性拔管，影響患者治療的連續性，甚至威脅患者生命，病死率高達25%[14-15]。在留置PICC 的危重患者中，加快血流速度，防止血栓發生，保證血管通路的通暢性和安全性對完成治療具有重要意義[16-18]。

為了預防血栓發生，臨床常用空氣壓力波治療儀為肢體加壓治療。空氣壓力波治療儀的理論基礎是動靜脈泵，采用仿生學原理，通過反復加壓氣囊對患側肢體進行間歇性擠壓來模仿肌肉的收縮，從而促進靜脈血及淋巴液的回流，有效提高了靜脈、淋巴回流速度，而氣體壓力減低時又可使靜脈再次充盈。為小腿或大腿施加40 mmHg 左右的壓力后，股靜脈最大流速可達35～60 cm/s[18]。有研究發現，加壓治療能夠有效改善患者凝血功能，降低下肢和PICC 置管后深靜脈血栓發生率[19-20]。文獻報道，肢體加壓治療在骨折、腫瘤及偏癱患者深靜脈血栓預防中作用顯著[21-24]。上肢加壓可顯著加快腋靜脈血流速度[17]，并不引起患者不適及出現不良反應，為患者可耐受的預防PICC 相關血栓的物理方法[25]。

本研究結果顯示，空氣壓力波加壓治療能顯著提高腋靜脈及鎖骨下靜脈血流速度。因PICC 置管后2周內血栓的發生率較高[26]，本研究在PICC 置管后2周內定期對患者進行檢查，結果發現空氣壓力波加壓治療能降低PICC 血栓發生率。空氣壓力波加壓治療能使PICC 置管后2 周內患者纖維蛋白原、凝血酶原時間、D-二聚體不發生變化，維持在正常范圍內，提示空氣壓力波治療能通過“泵”的作用，促進靜脈瘀血排空及肢體血液循環，預防凝血因子的聚集及對血管內膜的黏附，防止靜脈血栓形成，還能增加纖維蛋白溶系統的活性，刺激內源性纖維蛋白溶解活性。

綜上所述，空氣壓力波加壓治療的參數更恒定、對肢體施加壓力、活動度穩定，能通過增加置管側靜脈血流速度，有效地干預無運動能力患者上肢PICC相關血栓形成，降低血栓發生率。本研究的不足之處在于觀察時間短，納入研究人數較少且主要為不能運動的患者，另外，氣壓治療設置的參數單一，未涉及不同壓力等級及治療時間的亞組研究，上述問題均有待于進一步深入研究。