基于“絡病理論”探討藤類藥在糖尿病腎病中的應用

溫雅軒 柳紅芳 蔣 威 董昭熙

北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是由糖尿病所導致的慢性腎臟病，是糖尿病最主要的微血管并發癥之一，現已成為世界范圍終末期腎臟病的首要病因。DN 早期發病隱匿，糖尿病患者一旦發生腎臟損傷，病情常不可逆轉。目前現代醫學主要以控制血糖及血壓、降低蛋白尿等對癥治療為主，尚無針對其的特異治療方案。因此，如何有效提高DN 的治療效果已成為亟待解決的問題。中醫藥能有效減輕DN 患者的臨床癥狀、延緩其腎功能進展，藤類藥作為傳統中藥的重要組成部分，包括海風藤、絡石藤、雷公藤、青風藤、忍冬藤、穿山龍、鉤藤、首烏藤、雞血藤等，以其皆可通經入絡的特點在DN 的治療中發揮著重要作用。本文以“絡病理論”為出發點，探討藤類藥在DN中的應用，以期為臨床治療提供新的思路參考。

1 “絡病理論”概述

1.1 “絡病理論”的淵源

絡脈的描述最早見于《黃帝內經》，《素問·調經論》載：“先客于皮膚，傳之于孫脈，孫脈滿則傳之于絡脈。”《靈樞·經脈第十》曰：“諸脈之浮而常見者，皆絡脈也。”奠定了絡脈理論的基礎。張仲景創立了旋覆花湯、鱉甲煎丸、大黃蟲丸等名方，開創絡病證治先河。葉天士在《臨證指南醫案》中提出“初為氣結在經，久則血傷入絡”，并據此提出了絡以通為用、大凡絡虛，通補最宜等觀點，制訂了辛潤通絡、蟲蟻通絡、補虛通絡等治法，使“絡病理論”取得重大發展。后世醫家對“絡病理論”多有發揮，以吳以嶺為代表的醫家將“絡病理論”與現代醫學結合，不斷創新，其創制專著《絡病學》，提出三維立體網絡系統，建立絡病證治體系，將“絡病理論”發展至日趨完善。

1.2 “絡病理論”的內涵

絡者，絡脈也。絡脈有廣義、狹義之分。廣義絡脈，包括經絡之絡和脈絡之絡，經絡之絡是經脈支橫旁出的分支部分，相較于經脈形態細小，為經絡系統的重要組成部分[1]，即《靈樞·脈度》中所記載：“經脈為里，支而橫者為絡。”脈絡之絡是血脈的分支部分，在《黃帝內經》中也被稱作血絡[2]。狹義的絡脈，則僅指經絡之絡這部分，不包括脈絡之絡。“絡病理論”之絡，多為廣義絡脈。絡脈根據空間結構、功能作用的不同又有陰陽、氣血屬性之別。分布于體表部位者為陽絡，行于臟腑組織者為陰絡[3]，陰絡因其散布臟腑組織的不同又有腎絡、腦絡、肺絡等之別；運行經氣者為氣絡，與神經-內分泌-免疫網絡相關，運行血液者為血絡，相當于微循環系統[4]。絡脈縱橫交錯，遍布于周身，構成層次多變、循環交替的網絡系統，發揮滲灌血氣、互滲津血、貫通營衛、環流經氣等功能[5]。

絡脈病變是由于絡脈氣血虧虛，邪入絡脈，某種病理因素或產物造成絡中營衛氣血津液運行、輸布失常，致絡脈瘀滯不通的疾病[6]。絡脈是營衛氣血津液輸布的樞紐，也是病邪侵入的通路。絡脈具有逐層細分、狹窄細小、如網如曲的結構特征，當氣血灌注到絡脈后，絡中氣血常環流緩慢，若有邪氣，則更易滯留匯聚，故絡脈常為邪氣稽留之處所。六淫、七情、久病等均可損傷絡脈，影響氣血津液運行，出現絡氣郁滯、絡脈瘀阻、絡息成積、絡虛不榮等病理變化[7]。邪既入絡，易入難出，易瘀易滯，易積成形，固結頑纏，此為絡病之疾病特點，與絡脈的結構及氣血循行相適應。

2 “絡病理論”與DN

DN 是由消渴病日久不愈引起的腎系并發癥，根據其臨床表現其歸屬于“水腫”“腎消”“尿濁”等范疇。DN 是典型的絡病，其病位在腎絡，腎為絡脈聚集之所，腎絡是絡脈的重要組成部分。結構特征層面，腎絡與腎動脈分出的腎小球微血管有較高的契合度。腎單位由腎小體及腎小管構成，腎小球內含有豐富的毛細血管叢，入球小動脈進入腎小球后分為4～5 個分支，各分支再形成眾多吻合分支的毛細血管袢，這與絡脈逐層分支、支橫別出的特征相一致，符合“絡病理論”中絡脈的概念。生理功能層面，腎絡的功能除運行輸布血液、滲灌濡養外，更突出體現在津血互換、營養代謝上，而腎小球可選擇性濾過血中的水分和小分子物質，阻止血中的有形成分與大分子濾出[8]，二者在功能上相符。病理改變層面，DN 是由消渴病陰虛燥熱，病久耗傷腎之氣陰而發，腎絡虧虛，痰濁、水濕、瘀血等病理產物留滯腎絡，互相膠結，絡脈瘀塞日久則引發絡息成積的病理改變[9]，這與DN 腎臟出現的細胞外基質積聚、基底膜增厚、系膜基質增寬，彌漫性或結節性腎小球硬化等病理改變相契合[10]。病程層面，DN 由消渴病久延不愈發展而來，其病程漫長，且以腎臟微血管病變為主，與“久病入絡”理論不謀而合。綜上DN當屬典型的絡病范疇，其主要的病理機制如免疫炎癥反應、脂代謝異常、血液循環障礙、氧化應激，可分別與“絡病理論”中的絡熱、絡痰、絡瘀、絡毒相應[11]，故可以在“絡病理論”的指導下從不同角度論治。

3 “絡病理論”與藤類藥

取類比象是指以直觀、形象的事物作范例，通過邏輯推理，歸納為具有相同特征事物的認知方式[12]，是中醫學獨特的思維方式。《本草便讀》言：“凡藤蔓之屬，皆可通經入絡，蓋藤者纏繞蔓延，猶如網絡，縱橫交錯，無所不至，其形如絡脈。”藤類藥在生長過程中形似網絡，藤蔓之間縱橫交錯，蔓延舒展，取類比象，其與機體絡脈的結構特點、分布方式類似，如人之絡脈遍及周身，二者物從其類、同形相趨。絡病具有難治性與纏綿性的特點[13]，絡脈受損，濕濁、痰結、伏風等邪氣留滯絡脈，非一般草木金石類藥物可療愈。藤類藥尤善深入絡脈，通其所滯，既可借助其藥性，驅逐絡脈間邪氣，又走行通利，可引諸藥達病所。因此，藤類藥與“絡病理論”息息相關。除通經入絡之共性外，不同藤藥分別具有清熱解毒、祛風勝濕、平肝熄風、活血祛瘀、補虛榮絡的功效特性，臨證可根據不同證候選取用藥。

4 藤類藥在DN 中的應用

4.1 清熱解毒通絡

DN 患者多素體腎精虧虛，腎氣陰陽化生乏源，臟腑氣化代謝功能下降，消渴病遷延漸致痰、濕、熱、瘀等邪產生與停蓄，諸種病理產物積聚日久醞釀成毒[14]，即《金匱要略心典》言：“毒，邪氣蘊結不解之謂也。”絡脈是機體重要的運毒、排毒通道載體，由于其具有易滯易瘀、易入難出、易積成形的特點[15]，熱毒、痰毒、瘀毒、糖毒、脂毒等毒邪循經入絡，更易滯留于腎絡間伏藏不去，使腎之氣絡郁滯、血絡腫脹，腎用失職，腎體受損。臨床上發現細胞外基質積聚、單核細胞趨化蛋白-1、白細胞介素等在腎組織內過度表達的炎癥因子的浸潤，都與DN 內生之毒中的熱毒類似，是毒損腎絡的微觀體現。因此，清熱解毒通絡是針對毒損腎絡病機的重要治法，藤類藥中的絡石藤、穿山龍、大血藤、忍冬藤、雷公藤等味苦，性寒涼，具清熱解毒之效，加之藤藥通絡之性，能入腎絡直達病所，解DN 腎絡之熱毒，使邪去絡安。其中絡石藤可祛風活絡，涼血退熱，又稟少陽之令，何澤教授常用其治療早期DN，調節陽樞以疏散腎絡毒邪，除郁通絡[16]。現代醫學研究也表明，絡石藤、忍冬藤、穿山龍等具有抗感染、抗氧化、抗菌等作用[17-19]。路琪等[20]研究發現，穿山龍的有效成分薯蕷皂苷可抑制DN 大鼠炎癥反應，減輕腎間質淋巴細胞的浸潤。董元正等[21]研究證實，雷公藤多苷可降低早期DN 患者血清超敏C 反應蛋白、白細胞介素-6 等炎癥因子水平，改善其微炎癥狀態。

4.2 祛風勝濕通絡

DN 具有蛋白尿乍現乍無、疾病進展迅速、常伴發糖尿病視網膜病變及高血壓等特點，這與風邪的風性疏泄、善行數變等致病特征相合[22]。“人之生也，感風氣以生；其為病也，因風氣為病，是以風為百病之長”。風性疏泄，與腎主閉藏之性相悖，DN 患者腎氣虧虛而失于固攝精微，正虛不固，致風邪易入少陰，擾動腎關[23]。腎絡雖細小狹窄，然風邪無孔不入，腎絡亦受風邪鼓動，致精微物質外泄加重，產生大量蛋白尿，出現小便中多泡沫、乍有乍無的癥狀。藤藥中如青風藤、海風藤、穿山龍、雷公藤等具祛風勝濕之功，“風邪深入骨骱，如油入面，非用蔓藤之品搜剔不克為功”。相較于一般藥物，藤藥可深入腎絡經隧，深搜細剔滯留其間的風邪，使風邪得祛，邪去絡安，精微得藏，蛋白消減。臨床上常以多種藤藥聯合運用，合力增強藥效，如應用五藤飲、四藤一仙湯等。由于DN 腎絡虧虛，風邪易入，常在補虛藥基礎上配伍雷公藤、絡石藤、青風藤等，既祛風散結通絡，又使補而不滯。劉偉敬認為DN中期出現大量蛋白尿是存在風邪內擾之標實，故在固澀同時加以青風藤、海風藤等疏風通絡[24]。曾凡學等[25]研究發現，青藤堿可有效減少早期DN 患者的尿蛋白排泄，保護其腎功能。徐光標等[26]研究證實，雷公藤多苷可治療DN 患者大量尿蛋白，升高其肌酐清除率，延緩腎功能惡化。但需注意的是，DN 病程長，易反復發作，雷公藤可引起肝腎功能及造血功能損害、生殖系統毒性等毒副作用[27]，需謹慎把握其使用療程及劑量。

DN 患者后期病久失治誤治，脾虛失健，腎氣虧虛，津液代謝失常，水濕停聚，與風邪相合，內擾于脾腎，易出現肢體浮腫，臨證顧護脾腎的同時，加用具有祛風勝濕通絡作用的藤藥，可顯著減輕患者肢體浮腫的癥狀。尤其是青風藤，藥性平和，歸肝、脾經，除祛風濕、通經絡外，還具通利小便之效，《中國藥植志》載其“除濕，祛風，行氣，利水”，《浙江天目山藥植志》謂其：“行水利尿，瀉下焦血分濕熱。”用于DN 患者出現的下肢水腫可收獲良效。

4.3 平肝熄風通絡

腎精虧虛為DN 之本[28]，肝腎乙癸同源，腎水涵養肝木，腎陰精充足則肝木得養，腎陰精不足，相火妄動，肝風內動上亢，可見頭暈目眩、急躁易怒、面紅目赤等表現，此多出現于DN 繼發高血壓病當中。肝屬木，為厥陰之臟，內寄相火，肝陽化風，厥陰風木妄動，又可下汲腎水，內擾腎絡，腎絡風動，干擾腎封藏之職，出現蛋白精微物質外泄。針對此病機，臨證當加用平肝熄風之品。藤藥中的鉤藤、夜交藤通絡、除腎絡風邪又可平肝陽、熄肝風，對DN 肝風內動，腎絡風動者有較好療效。尤其鉤藤乃息風通絡之要藥，常作為首選，味甘性涼，入肝、心包經，功善柔肝清熱、平肝熄風，《本草新編》載其：“祛風甚速，有風證者必宜用之。”對DN 合并高血壓的患者在基礎方中加入鉤藤，可有效控制血壓水平。趙進喜對DN 癥見舌紅少苔，頭暈頭痛者，多選用鉤藤、僵蠶平肝陽、息肝風[29]。呂仁和教授在DN 患者出現頭暈、高血壓時，常選用鉤藤、生石決明、川牛膝三味[30]。

4.4 活血祛瘀通絡

“初為氣結在經，久則血傷入絡”。DN 由糖尿病日久發展而來，病久入血絡，這與本病典型的病理改變彌漫性或結節性腎小球硬化相符。國醫大師呂仁和在絡病學說基礎上提出腎絡微型癥瘕理論，認為DN 實質是消渴病久病入絡，傷陰耗氣，熱結、氣滯、痰濕、瘀血攀援，膠結于絡脈，阻礙氣血運行，形成微型癥瘕的過程[31]。以微型癥瘕理論指導臨床，當重視活血祛瘀、散結通絡治法的應用，腎絡結構細小致密，蜿蜒迂曲，較一般絡脈更狹窄繁復，單純使用一般活血化瘀藥如桃仁、紅花等無法將藥力送至病所，難以奏效，而藤類藥質地厚重，盤根錯節，擅深入絡隧，驅逐部位較深的腎絡間瘀血，與一般活血化瘀藥合用又可引諸藥達病所。李偉林教授常用藤類藥通散腎絡癥積，以雞血藤同桃仁、川芎相配活血化瘀、破血消癥[32]。藤藥中青風藤、海風藤、天仙藤、雞矢藤活血化瘀兼行氣通絡，雞血藤、首烏藤活血通絡兼養血，忍冬藤、大血藤、絡石藤、穿山龍化瘀通絡兼清熱，金剛藤、大血藤活血通絡兼散結，臨床遵循有是證用是藥的原則，可廣泛用于腎絡瘀阻兼有它證者。針對DN 腎絡瘀阻、微型癥瘕形成的病機，藤藥常可與水蛭、地龍、全蝎等蟲藥同用。“凡蟲蟻皆攻，無血者走氣，有血者走血”。蟲類藥乃血肉有情之品，性善攻逐走竄，搜剔腎絡間瘀血，推陳致新。蟲藤合用，一疾一緩，相得益彰。

4.5 補虛養血榮絡

絡脈有氣絡、血絡之別。腎之氣絡運行真氣、營氣、衛氣等經氣，布散于腎之內外，溝通氣血津液，而DN 以腎氣虧虛為本，腎氣虛，腎之氣絡即虛[33]。氣絡又賴于血絡濡養以正常發揮溫煦充養、防御護衛等作用[34]。DN 病至中期，多種病理產物痹阻腎絡，久病脾腎雙虛，耗傷氣血，經中氣血本就不足，加之腎絡具有細小迂曲，管徑狹窄的特點，腎絡氣血虧耗則更為明顯，因此其易出現絡虛失榮之證。“大凡絡虛，通補最宜”。藤類藥中的雞血藤、首烏藤、雞矢藤既補益氣血，又可達絡道而榮養腎絡，通補絡虛，充氣絡、養血絡，恢復絡道正常的作用。雞血藤味苦、甘，性溫，歸肝、腎經，起活血養血、通絡生新之效，補通兼備。《飲片新參》載其：“去瘀血，生新血，流利經脈。”《順寧府志》云其：“為血分之圣藥。”名醫郭士魁擅用雞血藤養血活血，認為其“活血而不傷血、化瘀而不傷正”[35]。有研究表明，雞血藤可改善DN，降低晚期糖基化終末產物在腎臟的累積[36]。首烏藤，味甘，性平，歸心、肝經，具養血安神、祛風通絡之功。《本草從新》載其：“補中氣，行經絡，通血脈，治勞傷。”此二者常配伍使用，共奏養血活血、滋榮腎絡之效，對于絡血虧虛有較好的通補作用。而雞矢藤功擅溫補絡氣，補氣通絡，可針對腎絡氣虧損起效。

5 藤類藥用藥注意事項

臨證使用藤類藥治療DN 時，當注意遵循以下原則：①合理配伍，顧護胃氣。長期使用藤藥有損傷脾胃之弊，可注意與陳皮、麥芽、大棗等健運脾胃之品相伍。②把握用量。雷公藤、丁公藤等有毒藤藥，使用當在炮制的基礎上，從小劑量開始，密切關注有無毒副作用，中病即止。對于無明顯毒副作用的藤藥，由于DN 病程綿長，邪深入絡，病邪難除，而藤藥作用和緩而力專，使用時須遵循量重時長的原則，加大用量，增加使用時間，方能攻克腎絡頑疾。如雞血藤、首烏藤用量可達30～45 g。

6 結語

基于“絡病理論”的指導，藤類藥在DN 的治療中發揮著不容忽視的作用，其作用主要體現在清熱解毒通絡、祛風勝濕通絡、平肝熄風通絡、活血祛瘀通絡、補虛養血榮絡5 個方面。但目前藤類藥治療DN 的研究尚不充分，有待于進一步開展臨床及實驗研究，更深入地探索藤類藥的作用機制、減毒方法，以期為藤類藥在DN 中的應用提供更多客觀依據。