基于“補虛瀉實”法探討中西醫結合治療腫瘤營養不良

謝虹亭 段可欣 龍思丹 薛 鵬 朱世杰

1.中國中醫科學院望京醫院腫瘤科，北京 100102；2.廣州中醫藥大學研究生院，廣東廣州 510000

腫瘤營養不良是指腫瘤患者因腫瘤負荷、抗腫瘤治療或其他因素引起營養物質消耗增加而攝入減少，從而誘發體重下降、肌肉減少、食欲食量下降等臨床表現的腫瘤并發癥[1]。中國一項基于22 個省市80 家三甲醫院的營養不良調查研究顯示，我國住院腫瘤患者腫瘤營養不良發病率高達80.4%[2]。國外研究顯示，40%的惡性腫瘤患者死于腫瘤營養不良，而非腫瘤本身[3]，腫瘤營養不良嚴重影響患者的生活質量及生存周期。目前，營養支持仍是西醫治療的主要方法，雖應用廣泛，卻不能有效緩解消化道不適癥狀和改善消化吸收障礙，且無法糾正患者營養物質代謝紊亂這一根本原因，因此腫瘤患者的營養不良狀態常得不到較好改善。

近期研究顯示，中醫藥配合營養支持能有效改善腫瘤患者營養狀態[4]。中醫認為，腫瘤營養不良以納呆、消瘦、倦怠乏力等羸弱癥狀為主癥，呈現“瘠態”和“虛態”[5]，而上述狀態是因痰濕、瘀血和癌毒等實邪阻滯經脈氣血周流，導致臟腑虧虛、形精不足，其病態演變可概括為“痰+瘀+毒→瘠→虛”。因此治療應在辨證論治的基礎上，發揮中西醫治療特色，通過“補虛瀉實”以調整患者“虛實夾雜”的病理狀態。本文將基于“正虛”及“邪實”探討腫瘤營養不良的中西醫發病機制，并介紹“補虛瀉實”法在腫瘤營養不良中的應用。

1 腫瘤營養不良發生機制

腫瘤營養不良的西醫發病機制尚未完全闡釋，但與能量攝入-消耗失衡、營養物質代謝紊亂及腸道菌群紊亂關系密切。

1.1 能量攝入-消耗失衡

由于腫瘤負荷的代謝耗能，腫瘤患者較正常人群的平均能耗提高10%[6]，呈現高靜息態能量消耗。靜息能量消耗是造成體重丟失的獨立危險因素[7]，在腫瘤營養不良的發生及發展中起決定性作用。患者能量消耗增多，但攝入量卻逐漸減少，這與患者出現厭食、消化道反應及心理負擔關系密切。癌性厭食與多種激素、炎癥因子和神經遞質激活下丘腦弓狀核內食欲抑制中樞有關[8]，而抗腫瘤治療、細胞異常代謝及心理生理應激都會誘發上述物質產生。此外，當患者出現口干口苦、吞咽困難、惡心嘔吐、腹脹早飽、味嗅覺異常等消化道癥狀時，也會導致攝入減少。

1.2 營養物質代謝紊亂

碳水化合物、脂肪、蛋白質是人體最重要的三大營養物質，為人體主要的供能原料。腫瘤細胞異常的糖酵解和糖異生代謝卻增加了葡萄糖和腺苷三磷酸消耗，并加重外周組織攝能障礙。當糖類無法滿足機體代謝需求時，脂肪和蛋白質就會分解供能，而腫瘤或宿主細胞釋放的炎癥因子和特異性代謝因子更加重了其消耗。炎癥因子中，腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-6 和γ 干擾素通過激活Janus 激酶/STAT 轉錄因子和核因子-κB 信號通路從而誘導肌肉和脂肪組織分解的相關研究較為普遍[9]。此外，脂肪動員因子和蛋白水解誘導因子也是引發脂肪和蛋白質分解的重要因素[10]。

1.3 腸道菌群紊亂

健康人群的腸道菌群猶如“腸道動力”器官，參與人體消化、免疫功能和內分泌等生理活動。然而在腫瘤患者體內，腸道菌群常呈現豐度和多樣性降低，抗腫瘤治療更會導致腸道益生菌減少、致病菌增加[11]，引起腸道菌群紊亂而直接損傷胃腸道黏膜屏障，使致病菌和毒素從腸道黏膜進入血液循環，刺激多器官組織釋放炎癥因子，影響機體免疫功能，促進急慢性炎癥發生及腫瘤增殖侵襲，該過程伴隨著能量大量耗損，與此同時，腸道菌群失調還會導致患者食欲下降、食量減少[12-13]。

2 腫瘤營養不良與正虛邪實關系

腫瘤營養不良以納呆、消瘦、倦怠乏力為主癥，在中醫癥積類疾病的中后期階段均可見，屬癥積病的并發癥，又可屬中醫虛勞病范疇。中醫認為，腫瘤營養不良的核心病機是內外之邪耗傷人體正氣，正虛無力約束癥積中的痰濕、瘀血和癌毒，反竄流血脈經絡，引起陰陽氣血壅塞，導致臟腑失養，形精不足，屬因實致虛。

2.1 能量消耗、代謝紊亂多因實邪

腫瘤營養不良患者的靜息能量消耗升高與腫瘤負荷、抗腫瘤治療和心理刺激相關。化療屬寒毒之邪，易傷人體陽氣；放療屬熱毒之邪，喜煎灼人體陰津[14]；而悲恐思怒耗氣動氣；三者均造成正氣耗損故引起能量的耗散。三大營養物質代謝紊亂則與癌腫本身關系密切。中醫認為，三大營養物質屬水谷精氣，而癌腫乃痰瘀毒久聚而成[15]，當痰、瘀、癌毒流動播散，便隨著血脈經絡流傳臟腑，導致五臟六腑精氣閉塞，功能失調，無法轉運吸收水谷精氣，反被癌腫吸收利用，從而引發營養物質損耗。中醫治療應以祛邪瀉實之法，采用抗癌解毒和化痰祛瘀之藥。

2.2 攝入減少、菌群紊亂責之中焦

中醫認為，攝入減少和菌群紊亂均與脾胃虛弱、中焦失運有關。脾胃受納運化功能影響食物攝入量的多少，而作為“腸道動力器官”的腸道菌群與中醫大小腸傳導化物功能相關。脾胃、大小腸同屬于中醫中焦范疇：中焦正氣不足，脾失運化則納呆食欲不振；中焦氣機升降失調，胃氣上逆則出現惡心、嘔吐、呃逆等不適，胃氣停滯則出現腹脹、腹痛、早飽等癥狀，而食欲不振及胃腸道反應均會引起攝入減少。大小腸氣虛推動無力則便秘致使毒素堆積，清濁不分則腹瀉引發電解質紊亂、腸黏膜受損，從而造成益生菌的減少、致病菌的增加，導致腸道菌群穩態破壞。中醫治療應采用健脾益氣，養胃助運之藥。

脾胃虛弱導致納呆食少則飲食乏源，中焦失運則水谷精微不化生、不布散，而痰瘀毒則壅塞經脈阻滯精微物質傳播、吸收。因此，中焦之虛及內外之邪阻礙了精微（三大營養物質）的生成、布散和吸收，從而造成形精不足。

3 “補虛瀉實法”在腫瘤營養不良中的治療運用

3.1 補精建中治其虛

腫瘤營養不良患者“正虛”體現在營養物質的缺乏和功能性消化不良，即形精不足和中焦虛弱，故以“補精”和“建中”為治療大法。“補精”指運用西醫的營養支持療法，通過調整飲食結構、口服營養補充劑和腸內外營養等直接補充人體所需糖類、蛋白質、脂肪及膳食纖維。然而，腫瘤營養不良患者常出現食欲不振、腹脹腹痛、惡心嘔吐等功能性消化不良相關癥狀，阻礙了營養物質的攝入和吸收。西醫治療常束手無策，中醫則能運用湯劑、針灸、推拿等多種治療手段來強健脾胃以促進“精微”攝入、消化和吸收，因此“補精”還需“建中”，具體應補中焦之氣、促中焦運化并開胃增欲，常用中藥有黨參、白術等補脾藥，砂仁、蒼術等健脾藥，枳殼、厚樸等運脾藥，還可進行針刺脾、胃、大腸經及任脈穴位。近期研究也證實，“建中”中藥及針灸可修復胃腸黏膜損傷，改善胃動力和腸蠕動，調節腸道菌群，還能直接治療癌性厭食。

研究發現，黨參[16-17]可刺激大鼠釋放表皮生長因子，從而預防藥物引起的胃黏膜損傷；還能促進雙歧桿菌和短鏈脂肪酸相關益生菌增長，并抑制有害菌增殖。白術[18]能提高腸道收縮活性，增強胃腸動力，還能調節腸道菌群產生短鏈脂肪酸，增強菌群對食物營養的消化能力。蒼術[19]能促進興奮食欲的神經肽Y 釋放從而改善厭食癥狀。砂仁[20]可促進體內胃動素、P 物質分泌，促進胃癌術后患者胃腸功能恢復。厚樸[21]能促進胃泌素和胃動素分泌，增強胃腸推進運動。枳殼[22]能減少乙酰膽堿分泌從而促進胃腸道蠕動。此外，針灸[23]也能增強胃收縮，加速胃排空并調節腸道菌群改善胃腸功能，同時[24]對癌性厭食也有很好的治療作用。

3.2 化痰、祛瘀、解毒瀉其實

腫瘤營養不良患者實邪主要來源于惡性腫瘤本身，故西醫運用抗腫瘤治療進行瀉實，然而上述治療易引發胃腸道不良反應，還會殺傷人體大量正常細胞，對正氣造成巨大損傷，無疑雪上加霜。中醫則認為癌腫因痰瘀毒膠結而成，故瀉實從化痰、祛瘀和解毒入手，根據腫瘤營養不良的輕重程度及相關舌脈癥狀，以判斷實邪的性質成分，據此選用不同功效的中藥。筆者團隊發現，輕度營養不良患者多考慮實邪以痰為主而瘀毒尚輕，宜化痰；中度營養不良患者則痰瘀夾雜，應化痰、祛瘀共施；重度營養不良患者常痰、瘀、毒痼結，需化痰、祛瘀、解毒同用。常用化痰、祛瘀、解毒中藥有旋覆花、陳皮、全蝎、丹參、白花蛇舌草、夏枯草等。“瀉實”旨在清除體內病理產物，宜中病即止、不可傷及正氣，忌用大寒、大熱、大毒之藥。上述中藥不僅能清除中醫所言的痰瘀毒，現代藥理學研究也證實活血、化痰和解毒藥有直接的抗腫瘤功效。

研究發現，旋覆花[25]可誘導癌細胞G0/G1期細胞周期阻滯而抗腫瘤，并對食管、胃、結腸癌等均有抑制作用。陳皮[26]可誘導癌細胞凋亡、抗腫瘤血管生成；而丹參[27]則通過抑制上皮間質轉化從而抑制癌細胞遷徙和侵襲，全蝎[28]可通過誘導細胞凋亡、抑制細胞增殖和血管新生等多個途徑發揮抗癌作用。白花蛇舌草、夏枯草等清熱解毒中藥具有突出的抗腫瘤作用，兩藥可調節Toll 樣受體、Janus 激酶/STAT 轉錄因子、腫瘤壞死因子信號等多通路，抑制腫瘤細胞增殖、侵襲、轉移等多環節，對胃癌、肺癌、肝癌等多個癌種均有明顯的抑制作用[29-31]。

4 小結與展望

從《“健康中國2030”規劃綱要》[32]到《國民營養計劃（2017—2030）》[33]，營養健康已上升為國家戰略，而腫瘤營養不良是惡性腫瘤最為常見的并發癥之一，嚴重影響患者的生活質量和生存周期，石漢平教授也指出營養干預應成為抗腫瘤的一線治療。當前，腫瘤營養不良的營養支持以“五階梯治療”為基本方法，具有良好的臨床實用性及指導性，而中醫治療雖具有巨大優勢，至今仍未形成系統的專家共識及臨床指南，難以被現代醫學認可及推廣。本文以“補虛瀉實”法為切入點，提出了腫瘤營養不良中西醫結合治療的可能性，但未來還需形成系統詳細的治療方案，以期規范臨床使用并普及推廣。