子宮切口雙層連續縫合與單層連續縫合對二次剖宮產后恢復及切口瘢痕憩室形成的影響

鐘 霖 胡馨予 江 梅

1.四川省內江市第二人民醫院婦產科，四川內江 641000；2.四川省內江市第一人民醫院婦產科，四川內江 641000

隨著我國生育政策的調整，二孩生育率逐漸提高。另外，由于剖宮產為創傷性手術，二次剖宮產產婦容易發生切口瘢痕憩室[1-2]。子宮切口瘢痕憩室是由子宮切口愈合不良引起的切口處內膜、肌層、漿膜層疝囊樣外突，產后容易出現月經失調、慢性下腹痛、陰道流血等癥狀[3]。首次、二次、三次剖宮產產婦術后形成切口瘢痕憩室的發生率分別為14%、23%及54%[4]。研究發現，術后形成切口瘢痕憩室主要與宮腔內容物排出受阻、子宮內膜切口異位、術后切口出血或感染等因素有關[5]。臨床研究表明，剖宮產產后恢復尤為重要，產后手術縫合方法對于術后切口瘢痕憩室形成及產后恢復具有重要影響[6]。當前，剖宮產后手術縫合包括雙層連續縫合與單層連續縫合2 種手術縫合方法。單層連續縫合手術操作相對簡單，但術后切口愈合較慢，容易導致惡露持續時間長，影響產婦術后恢復[7]；雙層連續縫合能夠使切口高度對齊，加快手術切口愈合，有助于改善產后恢復，但縫合方式相對復雜，縫合期間需要不斷調整縫線張力，可能會增加手術時間[8]。然而，目前關于剖宮產產后切口瘢痕憩室形成的機制尚未明確，雙層連續縫合與單層連續縫合對二次剖宮產產后恢復及切口瘢痕憩室形成的影響尚不清楚。因此，本研究探究兩種縫合方式的具體應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年4 月至2021 年4 月四川省內江市第一人民醫院接收的102 例二次剖宮產產婦。納入標準：年齡22～38 歲；單胎足月妊娠；首次分娩為剖宮產；妊娠前月經規律；產前羊水指數正常；產婦及家屬知情同意。排除標準：伴有婦科腫瘤、子宮內膜病變、凝血障礙、羊膜腔感染、胎膜早破、子宮前壁重度粘連、感染性疾病、大出血、精神疾??；伴有糖尿病、高血壓等妊娠合并癥；伴有貧血。

依照隨機數字表法分為研究組和對照組，兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究獲得四川省內江市第一人民醫院倫理委員會批準（201904112）。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

1.2 縫合方法

對照組采用單層連續縫合，術前采用蛛網膜下腔阻滯麻醉，均為原切口，對齊子宮上下切緣，采用1 號吸收線縫合，于切口外側0.5 cm 處進針，從切口下緣內膜出針，穿透切口下緣內膜，從上下緣對應處進針和出針，將縫線套過出針處縫針，壓向下形成鎖扣，縫線松緊確保切口止血，縫線間隙為1.0～1.5 cm，最后至對側角外1.0 cm 處打結。研究組采用雙層連續縫合，術前麻醉、宮腔清理、縫合線均同對照組，第一層連續縫合子宮切口肌層，第二層縫合漿膜層和淺肌層，重復操作完成縫合，縫合完畢檢查有無出血點，如有加針縫合，確保各層止血徹底，對合整齊，解剖層次清晰，不留死腔。進針邊緣和間隙同對照組，最后拉緊縫線并打結。兩組均給予抗生素，并進行沙袋壓迫止血。

1.3 觀察指標

①圍手術期指標：手術時間、術中出血量[出血量=（止血紗布重量-紗布干重）/血液濃度]、術后最高體溫（術后3 d 每天測量體溫）、產后出血率。②術后恢復情況：住院時間、惡露持續時間。③月經恢復情況：隨訪12 個月，統計術后月經來潮時間、月經時間、月經血量[采用同一種衛生巾收集，收集后4℃存放，停經后送檢，并于月經干凈后2 d 采集靜脈血置入抗凝管中，抽取0.5 ml 血液加入5%氫氧化鈉中混勻。然后，將衛生巾剪成小塊，加入5%氫氧化鈉2 000 ml，攪拌后靜置1 d。重復上述操作，然后吸取浸泡液，過濾，根據顏色深淺稀釋3～5 倍，采用分光光度計測定靜脈血和月經血，月經血量=（靜脈血量×浸泡經血的5%氫氧化鈉用量×經血分光光度值）/（稀釋靜脈血的5%氫氧化鈉用量×靜脈血分光光度值）]和月經異常發生情況（包括不規則出血、月經周期不規律、月經血量＜20 ml 或＞100 ml）。④切口瘢痕憩室形成情況：術后隨訪18 個月，統計子宮切口瘢痕憩室發生情況（超聲檢查顯示子宮前壁下段手術切口肌層回聲缺損，可見不規則液性暗區），采用彩色超聲診斷儀測量瘢痕憩室容積、殘余子宮肌層厚度。超聲檢查均由2名經驗豐富的影像醫師進行雙盲檢查。⑤并發癥：術后隨訪3 個月，統計切口感染、血腫、出血、盆腔粘連（采用子宮輸卵管碘水造影檢查）等發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數資料用例數或百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較

兩組手術時間、術中出血量、術后最高體溫比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組產后出血率低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組圍手術期指標比較

2.2 兩組術后恢復情況比較

兩組術后住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組惡露持續時間短于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術后恢復情況比較（d，）

表3 兩組術后恢復情況比較（d，）

2.3 兩組月經恢復情況比較

兩組月經時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組術后月經來潮時間短于對照組，月經血量、月經異常率低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組月經恢復情況比較

2.4 兩組切口瘢痕憩室形成情況比較

研究組切口瘢痕憩室率、瘢痕憩室容積低于對照組，瘢痕憩室殘余子宮肌層厚度高于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組切口瘢痕憩室形成情況比較

2.5 兩組術后并發癥發生情況比較

研究組并發癥總發生率低于對照組（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組術后并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

子宮切口瘢痕憩室類似于活瓣組織，容易阻礙經血引流，引起月經不調，嚴重影響女性健康，對于再次妊娠女性，增加子宮破裂、大出血、胎盤植入等風險[9-10]。當前關于剖宮產后子宮切口瘢痕憩室形成的病因病機尚未明確，臨床亦無統一治療方案[11]。剖宮產后子宮切口瘢痕憩室形成與縫合技術、子宮位置、感染等多種因素有關[12]。相關研究指出，由于子宮切口組織相對薄弱，二次剖宮產后平滑肌再生不連續容易形成憩室，進而引發子宮出血、盆腔疼痛、月經異常等并發癥[13]。因此，剖宮產后縫合對于切口瘢痕的形成具有重要影響，產后子宮切口縫合應嚴格以恢復解剖結構為原則，同時避免切口出血、血腫，促進切口早期愈合。本研究通過比較雙層連續縫合與單層連續縫合對二次剖宮產后恢復及切口瘢痕憩室形成的影響，尋求二次剖宮產產婦的最佳縫合方式。

本研究結果顯示，研究組產后出血率低于對照組，惡露持續時間短于對照組。提示雙層連續縫合用于二次剖宮產產婦恢復更好。分析原因為，雙層連續縫合能夠使子宮切口對齊度更高，切口上下切緣不易外翻，使切口縫合緊密，保證組織修復需要的充足血供，有效防止產后切口出血[14]。此外，盡可能地接近解剖結構，保障解剖層次的完整性，重構子宮肌壁，有助于產婦術后早期恢復，縮短惡露持續時間[15]。于慧等[16]研究報道，雙層連續縫合用于二次剖宮產產婦，可以縮短惡露持續時間，降低產后出血、盆腔粘連發生率。本研究結果顯示，研究組術后月經來潮時間、月經血量、月經異常率、子宮切口瘢痕憩室發生率、瘢痕憩室容積和并發癥總發生率低于對照組，殘余子宮肌層厚度高于對照組。子宮切口瘢痕憩室的形成與多種因素有關，縫合手術切口時縫線張力過大或針距密集均可導致局部血供減少，雙層縫合可以嚴密對合肌層與漿膜層，不易造成褶皺或缺損，使子宮表面更加光滑，進而利于子宮切口愈合，減少瘢痕形成[17]。產后月經異常與子宮切口瘢痕憩室的形成有密切關系，減小切口瘢痕憩室殘余子宮肌層厚度和容積可以降低對產婦產后月經的影響[18]。高蘭翠等[19]研究報道，雙層連續縫合可以減少切口瘢痕憩室形成，縮小子宮切口瘢痕憩室體積，與本研究結果一致。陳艷玲等[20]研究報道，雙層連續縫合用于剖宮產術可以提高殘余肌層厚度和總肌層厚度，同時減小切口瘢痕憩室面積，提高美觀效果。單層連續縫合縫線張力相對較大，容易導致局部組織血供減少，進而影響切口愈合，而雙層連續縫合張力較小，對切口處血供影響較小，并且對切口有一定的止血作用，進而降低感染、血腫、盆腔粘連、切口出血發生率[21]。此外，子宮內膜是子宮重要組成結構，子宮體主要由平滑肌組成，由內向外為內膜、漿肌和漿膜，剖宮產后切口縫合需要進行組織結構重建，雙層連續縫合采用逐層縫合的方式符合手術操作恢復生理解剖結構的原則，有助于對齊各層結構，防止內膜移位形成子宮切口瘢痕憩室，同時減少對產后月經的影響[22-23]。研究表明，雙層連續縫合能夠更好地避免切口積液、積血，有助于切口早期愈合，同時縫合張力相對較小，減少切口出血風險[24-26]。然而，當前關于二次剖宮產后子宮切口縫合的研究相對較少，且本研究樣本收集有限，降低統計效能，仍需進一步增大樣本量，證實雙層連續縫合的確切效果。

綜上所述，相比于單層連續縫合，雙層連續縫合對二次剖宮產產后恢復更好，對月經影響較小，同時可以降低子宮切口瘢痕憩室形成風險和并發癥的發生率。