基于快速康復的全程化管理聯合損傷控制在多發傷中的應用效果

沈 藍 ，浦同青 ，丁江波 ，普倫慶 ，馬 剛 ，王天瑞

（1）昆明醫科大學附屬紅河醫院，云南省滇南中心醫院（紅河州第一人民醫院）創傷中心，云南 蒙自 661199;2）青島大學附屬醫院骨科，山東 青島 266555）

多發傷患者多數會大量失血，并且伴有內臟損傷，由于傷情復雜，受傷的原因多數是車禍、高空墜落、重物砸傷等，治療難度較大，且易合并多組織器官的功能障礙，甚至可能引起失血性休克，增加患者的死亡風險[1]。多發傷易加重患者的生理紊亂，再加上顱腦、胸腹等部位損傷較為嚴重，因此，對多發傷患者給予更加高效的救治方案，以對降低死亡率。傳統專科救治模式認為多發傷患者的承受能力較差，沒有進行早期的開放固定以及骨折復位，導致患者具有較高的致殘率。近年來，快速康復外科理念以及損傷控制理念在外科治療中應用廣泛，且效果較好。快速康復外科理念是以循證作為原則的多模式干預，可加速術后康復[2]。損傷控制理念是根據患者的生命體征進行分階段的治療，優化患者的生存質量，具有顯著的臨床效果[3]。目前少有康復理念與損傷控制理念聯合應用于多發傷的相關研究，基于此，本文探討基于快速康復的全程化管理聯合損傷控制性手術救治模式在多發傷中的應用效果，以期提高多發傷的救治成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取昆明醫科大學附屬紅河醫院2019 年1 月至2020 年12 月采用傳統專科救治模式的多發傷43 例患者作為對照組，選取昆明醫科大學附屬紅河醫院2021 年1 月至2022 年12 月采用基于快速康復的全程化管理聯合損傷控制性手術救治模式的多發傷43 例患者作為觀察組。

1.1.1 納入標準[4-5]（1）均為單一致傷因素導致；（2）有失血性休克表現；（3）出現凝血功能障礙、低體溫、酸中毒的致病三聯征；（4）術后均轉入ICU；（5）患者和（或）家屬均知情，并簽署同意書。

1.1.2 排除標準（1）惡性腫瘤者；（2）免疫抑制狀態者；（3）慢性心功能不全者；（4）腎功能不全者；（5）病理性骨折者；（6）嚴重內科疾病者；（7）病情不穩定者；（8）妊娠期的女性。

2 組基線資料比較，均無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經醫院醫學倫理會批準。

表1 2 組基線資料比較（）Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups（）

表1 2 組基線資料比較（）Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups（）

1.2 方法

1.2.1 對照組采用傳統專科救治模式，見圖1。

圖1 傳統專科救治模式Fig.1 Traditional specialist treatment mode

1.2.2 觀察組采用基于快速康復的全程化管理聯合損傷控制性手術救治模式，見圖2。

圖2 基于快速康復的全程化管理聯合損傷控制性手術救治模式Fig.2 Whole-process management combined with damage control surgical treatment mode based on rapid rehabilitation

1.3 觀察指標

記錄搶救反應時間、現場救治時間、預警時間、轉入ICU 時間、輸液量、輸血量、住院時間、住院費用、救治成功率，以及記錄不良反應發生情況，不良反應包括血栓、彌漫性血管內凝血、肺部感染、肺不張。

1.4 統計學處理

采用SPSS22.0 分析數據。計數資料以[n（%）]表達，行χ2檢驗、fisher 精確檢驗；計量資料以（）表達，行t檢驗。多時點比較采用重復測量方差分析，事后行LSD-t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床相關指標比較

觀察組搶救反應時間、現場救治時間、預警時間、轉入ICU 時間、住院時間分別為（11.37±3.25）min、（17.40±4.68）min、（15.26±4.75）min、（3.37±0.66）d、（13.51±3.20）d，與對照組的（16.23±3.53）min、（25.53±8.85）min、（20.33±6.09）min、（4.00±0.58）d、（17.77±2.72）d 比較明顯較短（t=-6.640、-5.32、-4.308、-4.714、-6.747，P＜ 0.05），觀察組輸液量、輸血量分別為（2 051.49±350.00）mL、（1 156.51±360.39）mL，與對照組的（2 580.14±470.51）mL、（1 435.47±350.72）mL 比較明顯較少（t=-5.911、-3.637，P＜ 0.05），觀察組住院費用為（4.68±0.79）萬元，與對照組的（3.91±0.58）萬元比較明顯較高（t=5.155，P＜ 0.05），觀察組救治成功率為95.35%，與對照組的81.40%比較明顯較高（χ2=4.074，P＜ 0.05），見圖3、圖4。

圖3 2 組搶救反應時間、現場救治時間、預警時間、轉入ICU 時間比較Fig.3 Comparison of rescue response time，on-site treatment time，warning time，ICU transfer time

圖4 2 組輸液量、輸血量、住院時間、住院費用比較Fig.4 Comparison of infusion volume，blood transfusion volume，length of stay and hospitalization cost between the two groups

2.2 并發癥發生情況比較

觀察組血栓、彌漫性血管內凝血、肺部感染、肺不張發生率與對照組比較，均無統計學意義（P＞ 0.05），觀察組不良反應發生率為13.95%，與對照組的32.56%比較明顯較低（P＜ 0.05），見表2。

表2 并發癥發生情況比較[n（%）]Tab.2 Comparison of the occurrence of complications [n（%）]

3 討論

1993 年中華創傷學會首屆全國多發傷學術會議對多發性創傷（polytrauma，multiple trauma）定義達成共識[6]：（1）多發傷是與單發傷（Isolated injury）相對而言；（2）單一致傷因素造成的2 個或2 個以上解剖部位的損傷；（3）多發傷嚴重程度：視ISS（創傷嚴重程度評分）值而定，凡ISS ＞ 16 者定為嚴重多發傷。不斷增多的各種事故（包括自然災難）導致多發傷患者數量不斷逐年增多，如何有效提高搶救效率和救治成功率，減少并發癥發生率，加快患者恢復，一直是創傷醫學研究的熱點。多發傷是臨床急救中較為常見的疾病，病情嚴重，表現為多臟器嚴重損傷，若沒有給予及時急救措施，患者就可能會死亡[7-8]。及時、主動、有效的創傷急救配合，是多發傷搶救成功的關鍵。本院地處少數民族聚集、地理位置較偏遠的邊疆地區，依據國家衛健委政策方針，在中國創傷救治聯盟的大力支持和引導下創傷中心規范化建設進展順利，實現了全面提高創傷救治能力的目標。

研究表明，快速康復理念、損傷控制理念在多發傷患者的救治中具有較好的應用效果[9-10]。快速康復理念以循證醫學證據作為原則，幫助患者減少手術創傷以及手術相關的應激，減少并發癥，加快患者康復。快速康復理念通過術前給予患者心理和生理的準備，并選擇最佳手術方案，以減少手術應激創傷，同時加強術后的治療和康復訓練，在外科手術圍術期流程優化中取得較好的效果[11-12]。損傷控制理念的原則是先救治后療傷，保全受傷的肢體，避免外界的細菌污染等，保障手術的開展，對于病情兇險者，給予簡單、省時的治療，對于威脅生命安全者，給予優先處理，并轉入ICU 重癥病房進行全面監護，在其生命體征恢復穩定后再進行手術以及后續的治療[13-14]。

蔡偉俊等[15]將損傷控制外科理念應用于嚴重多發傷的搶救中，結果顯示，損傷控制外科技術能夠減少ICU 停留時間、住院時間，提高搶救成功率。本文研究中，觀察組搶救反應時間、現場救治時間、預警時間、轉入ICU 時間、住院時間明顯短于對照組，觀察組輸液量、輸血量、住院費用明顯少于對照組，觀察組救治成功率為95.35%，明顯高于對照組的81.40%，說明基于快速康復的全程化管理聯合損傷控制應用于多發傷中，可有效提高搶救效率和救治成功率，促進患者快速康復。分析原因在于，基于快速康復的全程化管理聯合損傷控制性手術救治模式，就診人員出診時間更快，能夠及時判斷患者的病情，根據患者的傷情將患者及時分類，醫生能夠及時根據患者的傷情嚴重程度及時采取相應的治療方案，護士根據治療方案的不同給予相應的護理工作，救治工作有序、快速進行，提高工作效率。醫護人員工作效率的高，可為患者提供更高效及時的救治，為患者爭取更多的救治時間，提高患者的生存幾率[16]。張培佩[17]將損傷控制理念應用于急診多發傷伴骨折患者中，結果顯示，基于損傷控制理念的護理干預能夠減少外科感染和其他并發癥的發生率，提高救治安全性。本文研究結果還顯示，觀察組不良反應發生率為13.95%，明顯低于對照組的32.56%，說明基于快速康復的全程化管理聯合損傷控制應用于多發傷中，可有效減少并發癥。分析原因在于，基于快速康復的全程化管理聯合損傷控制性手術救治模式，對患者的各種癥狀及時及時處理，并且加強對患者可能出現的變化的觀察，加強對患者機體具體情況的了解，做好預防護理工作，因此可減少各種并發癥的發生[18]。

綜上所述，基于快速康復的全程化管理聯合損傷控制應用于多發傷中，可有效提高搶救效率和救治成功率，減少并發癥發生，加快患者恢復。但本文研究樣本量相對較少，今后仍有待加大樣本量進行進一步的深入研究驗證。