NRS 2002 在老年COPD 合并吞咽障礙患者中的應用價值

計全月 ，韓夢景 ，許 坤 ，劉天云 ，施紅伶 ，黃 蒙

（1）云南中醫藥大學護理學院，云南 昆明 650504;2）云南省第三人民醫院護理部，云南 昆明 650011;3）云南省第三人民醫院康復醫學科，云南 昆明 650011）

老年慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者的吞咽障礙發生率為20.39%[1]，患者發生吞咽障礙常導致其疾病進展加快、生活質量下降、病死率和醫療費用增加等[2-4]。影響COPD 患者吞咽障礙的發生有很多因素，營養不良可視為一個獨立的危險因素[5]。研究表明，患者的營養狀況越差，吞咽功能受損就越嚴重，其吞咽障礙的發生率就越高[6]。因此，早期評估患者的營養狀況、識別患者的營養風險，并采取積極的預防措施尤為關鍵。營養風險篩查2002（nutrition risk screening 2002，NRS 2002）評分作為篩查住院患者營養風險的首選工具[7]，有學者將其應用于新型冠狀病毒、急性心肌梗死和食管癌的患者[8-10]，對改善患者的預后具有重要意義。故本研究擬探討營養風險評估對老年COPD合并吞咽障礙患者預防吞咽障礙的應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021 年11 月至2022 年10 月在云南省第三人民醫院全科醫學科收治的COPD 患者124 例，納入標準：（1）入院診斷符合《中華醫學會呼吸病學會慢阻肺指南》2021 年修訂版[11]；（2）洼田飲水試驗≥2 級者；（3）年齡60 歲及以上；（4）意識清楚，能理解和執行研究者簡單指令且可以有效溝通者；（5）知情同意并自愿參與本研究。排除標準：（1）具有吞咽障礙風險的疾病：腦卒中、胃食管反流、頭頸部腫瘤等疾病的患者；（2）無法進行正常交流或認知障礙者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料研究者自行設計包括：性別、年齡、住院時間、住院費用以及營養相關指標（總蛋白、白蛋白、前白蛋白、BMI）。入院當天收集患者個人資料，入院第2 天空腹采血，檢測營養學相關生化指標（總蛋白、白蛋白、前白蛋白）。患者出院時記錄住院時間和總的治療費用。

1.2.2 營養風險評分（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）該評分用于住院患者的營養風險篩查。NRS 2002 總分由營養狀態評分（0～3 分）、疾病狀態評分（0～3 分）、年齡評分（≥70 歲加1 分）三部分組成，總分0～7 分，≥3分提示存在營養風險[7]。

1.2.3 洼田飲水試驗（water swallowing test，WST）該試驗于1982 年由日本學者洼田俊夫提出的，用于評估吞咽功能。患者在入院24 h 內，由接受過專業培訓的護理人員對其進行評估。患者取端坐位，單次飲下3～5 mL 溫開水，若明顯嗆咳，直接評定為吞咽障礙；如果無不適，再飲下30 mL 溫開水，觀察所需時間和嗆咳情況。能順利地1 次咽下為Ⅰ級；分2 次以上且不發生嗆咳為Ⅱ級；能1 次咽下但有嗆咳為Ⅲ級；分2 次以上咽下且有嗆咳為Ⅳ級；頻繁嗆咳，不能全部咽下為Ⅴ級。Ⅲ級以上為吞咽障礙。該試驗應用于COPD 患者的靈敏度和特異度分別為92%、59%～91%[12]。

1.3 分組

根據NRS 2002 評分，將124 例老年COPD 患者吞咽障礙分為2 組，即NRS≥3 分為營養風險組（69 例），NRS ＜ 3 分為非營養風險組（55 例）。

1.4 統計學處理

使用Excel 進行數據錄入，采用SPSS 26.0 統計軟件進行數據分析。計數資料采用頻數、構成比進行統計描述，組間比較采用χ2檢驗；采用直方圖進行正態性檢驗，符合正態分布的計量資料采用均數加減標準差（）進行統計描述，組間比采用t檢驗。采用Spearman 相關檢驗進行參數間相關性分析，采用單因素方差分析比較不同組別間的差異。以P＜ 0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的一般資料

本研究共納入124 例老年COPD 合并吞咽障礙患者，其中男104 例（83.9%），女20 例（16.1%），年齡60～101 歲，平均（83.4±8.5）歲。患者的營養風險發生率為55.6%，營養風險評分≥3 分組的平均年齡、住院時間和住院總費用均高于評分 ＜ 3 分組（P＜ 0.05），存在營養風險的患者中80歲以上的占84.0%（P＜ 0.05）；≥3 分組的總蛋白、白蛋白、前白蛋白水平和BMI 值均低于 ＜ 3 分組（P＜ 0.05），見表1。

表1 不同營養評分組的患者基本特征比較[ /n（%）]Tab.1 Comparison of basic characteristics of patients with different nutritional rating groups [ /n（%）]

表1 不同營養評分組的患者基本特征比較[ /n（%）]Tab.1 Comparison of basic characteristics of patients with different nutritional rating groups [ /n（%）]

NRS 2002評分≥3分組與 ＜ 3 分組間比較，*P ＜ 0.05；BMI為體質指數。

2.2 患者營養風險評分與臨床指標相關性分析

營養風險評分與性別、年齡、住院時間和費用、營養學相關指標（總蛋白、白蛋白、前白蛋白、BMI）間的相關性采用Spearman 相關檢驗進行檢測。結果顯示，營養風險評分與性別不具相關性（P＞ 0.05），與年齡、住院時間、住院總費用呈正相關（P＜ 0.05），與營養學相關指標（總蛋白、白蛋白、前白蛋白、BMI）水平呈負相關（P＜ 0.05）。

2.3 不同吞咽障礙等級間 NRS 2002 評分及各營養學相關指標的分布

在不同吞咽障礙等級的患者中，NRS 2002 評分、總蛋白、白蛋白、BMI 的均值總體分布差異具有統計學意義（P＜ 0.05），見表2。對不同吞咽障礙等級組間進行兩兩比較，結果顯示，NRS 2002 評分、BMI 在吞咽障礙2 級組與3 級、4 級、5 級組之間差異均具有統計學意義（P＜ 0.05），總蛋白、白蛋白在吞咽障礙2 級組與3 級、4 級組之間差異具有統計學意義（P＜ 0.05），各組間前白蛋白水平差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表2 NRS 2002 評分與患者臨床指標之間的相關性Tab.2 Correlation between NRS 2002 scores and patient clinical indicators

表3 不同吞咽障礙等級間NRS 2002 評分及各營養相關指標分布差異（）Tab.3 Differences of NRS 2002 scores and nutrition-related indexes among different levels of swallowing disorders（）

表3 不同吞咽障礙等級間NRS 2002 評分及各營養相關指標分布差異（）Tab.3 Differences of NRS 2002 scores and nutrition-related indexes among different levels of swallowing disorders（）

*P ＜ 0.05；與2級比較，#P ＜ 0.05。

3 討論

目前臨床上，有很多涉及營養狀況的篩查工具，營養風險篩查工具2002（NRS 2002）、通用型營養不良篩查工具（MUST）、微型營養評估（MNA）和全面主觀營養評估法（PG-SGA）等在臨床上均有應用[13-15]，但針對老年慢阻肺合并吞咽障礙的營養評價工具，目前還沒有達成一致意見。NRS 2002 是由丹麥營養學會開發的一種營養篩查工具[16]，也是目前唯一具有循證依據的營養篩查工具。有研究將NRS 2002 與其他工具進行對比研究認為其具有簡單、方便、快捷等特點[17]，同時成為了臨床上適用范圍最廣泛的營養篩查工具。在這項研究中，將NRS 2002 應用于老年COPD合并吞咽障礙的患者進行營養風險篩查，發現其發生率為55.6%，說明存在營養風險或營養狀況不佳是此類患者的影響因素，該研究結果與前人的研究相符[18]。同時，研究顯示年齡80 歲以上的COPD 合并吞咽障礙的患者中有營養風險的占84.0%提示年齡越大發生營養風險的概率也就越高。除此之外，住院時間和費用在有營養風險組和非營養風險組之間差異有統計學意義，即住院時間、費用與NRS 2002 評分之間存在關聯。根據國內一項調查發現，吞咽障礙在社區老年人中的發病率達到了44.2%[19]，提示老年COPD 患者吞咽障礙的情況值得關注。

黃潔等[20]學者證實了COPD 患者的營養狀況與疾病密切相關，營養狀況不佳是 COPD 患者預后不良的獨立危險因素，然而即使是在輕度的COPD 患者中也存在吞咽障礙[21]，因此，在老年COPD 合并吞咽障礙患者的診治過程中，筆者需要更加關注老年人的營養問題，及早發現患者的營養狀況并采取積極的措施對其進行干預。然而值得注意的是，研究分析吞咽障礙分級與這些臨床指標的關系時發現，前白蛋白在2 級至5 級之間差異并無統計學意義，前白蛋白并沒有因為吞咽障礙分級的增加而明顯下降。提示筆者不能采用單一的臨床指標進行判斷，應與NRS 2002 結合使用。

本研究納入的病例數量較少，嚴重吞咽困難的患者明顯缺乏。并且老年COPD 患者的吞咽障礙問題是通過篩查工具主觀的判斷出，導致研究對象缺乏代表性，得出的結果可能存在偏差。在今后的研究中，還需要擴大樣本量并且對老年COPD 患者進行吞咽造影檢查后來證實營養風險評估在臨床中的應用價值。簡而言之，NRS 2002是一種具備多種優點的營養評估工具，其能早期發現有營養風險的人群，以便采取積極的干預措施，從而預防吞咽障礙的發生。對于老年COPD合并吞咽障礙患者具有較高的應用價值。