神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療腦室出血鑄型的療效分析

龔 益，楊文魁，劉 林，翟冬煜

（云南省第三人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，云南 昆明 650200）

腦室出血鑄形是神經(jīng)外科常見(jiàn)危急重癥，將導(dǎo)致患者嚴(yán)重的不良預(yù)后。目前國(guó)內(nèi)普遍采用傳統(tǒng)的顱骨鉆孔腦室穿刺，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)外引流手術(shù)，血腫引流效果欠佳，同時(shí)長(zhǎng)時(shí)間腦室內(nèi)置管及拔管困難導(dǎo)致術(shù)后諸多并發(fā)癥。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及成熟，神經(jīng)內(nèi)鏡已廣泛用于神經(jīng)外科各個(gè)手術(shù)領(lǐng)域。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)在腦室出血鑄形治療中的應(yīng)用，極大提高該疾病的治愈率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后。云南省第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科自2017 年7 月至2019 年7 月采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下小骨窗技術(shù)治療腦室出血鑄型，對(duì)比傳統(tǒng)腦室穿刺外引流術(shù)，療效顯著，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn):有高血壓病史，無(wú)頭外傷病史，經(jīng)頭顱CT 證實(shí)出血位于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)破入腦室系統(tǒng)，或位于腦室系統(tǒng)內(nèi)，伴腦室鑄型，伴或不伴有急性腦積水，發(fā)病24 h 內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除動(dòng)脈瘤破裂出血，腫瘤卒中，梗死后出血等，排除長(zhǎng)期服用抗凝藥物患者。本研究經(jīng)云南省第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署書(shū)面知情同意。

1.2 臨床資料

隨機(jī)選取2017 年7 月至2019 年7 月云南省第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的高血壓腦出血破入腦室，或腦室系統(tǒng)出血伴鑄型患者60 例。分為經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡腦室內(nèi)血腫清除合并顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)外引流手術(shù)組（內(nèi)鏡+引流組），單純顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)外引流手術(shù)組（引流組），每組30 例。內(nèi)鏡+引流組男性患者15 例，女性15 例，年齡50～65 歲，平均（56.1±7.2）歲，血腫量約56～70 mL，平均（56.2±8.3）mL，格拉斯評(píng)分（GCS）4～11 分，平 均（6.7±5.2）分，發(fā)病距手術(shù)時(shí)長(zhǎng)5～17 h，平均（5.7±2.1）h。引流組男性患者16 例，女性14 例，年齡51～63 歲，平均（56.4±9.8）歲，血腫量56～75 mL，平均（57.1±9.3）mL，格拉斯評(píng)分（GCS）4～12 分，平均（6.2±4.9）分，發(fā)病距手術(shù)時(shí)長(zhǎng)3～10 h，平均（6.1±1.7）h。2 組病例臨床資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡腦室內(nèi)血腫清除合并顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)外引流手術(shù)患者取仰臥位，以冠狀縫前2 cm，中線(xiàn)旁開(kāi)2.5 cm 為中心點(diǎn)，設(shè)計(jì)手術(shù)切口為弧形切口，長(zhǎng)約8 cm（圖1A）。全層切開(kāi)頭皮，鉆取骨孔一枚后，銑刀銑開(kāi)顱骨，形成大小約3 cm×3 cm 小骨窗。懸吊硬腦膜后切開(kāi)硬膜（圖1B）。平行于矢狀面，以雙側(cè)內(nèi)耳道假想連線(xiàn)方向?yàn)榇┐谭较颍萌胫睆? mm 長(zhǎng)度6 cm 透明工作鞘，置入深度為5 cm。神經(jīng)內(nèi)鏡（0°鏡或30°）輔助下清除血腫（圖1C）。血腫清除后，腦室內(nèi)予以37℃生理鹽水反復(fù)沖洗至沖洗液澄清，神經(jīng)內(nèi)鏡直視下置入顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)外引流管，穿刺通道徹底止血，骨瓣還納，常規(guī)關(guān)顱。

圖1 經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡腦室內(nèi)血腫清除。Fig.1 Intraventricular hematoma was removed by neuroendoscopy

1.3.2 顱骨鉆孔顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)外引流手術(shù)患者取仰臥位，設(shè)計(jì)冠狀縫前2 cm，中線(xiàn)旁開(kāi)2.5 cm 直切口，長(zhǎng)約5 cm。全層切開(kāi)頭皮，鉆取骨孔一枚后，縱行切開(kāi)硬腦膜，平行于矢狀面，以雙側(cè)內(nèi)耳道假想連線(xiàn)方向?yàn)榇┐谭较颍萌腼B內(nèi)壓監(jiān)測(cè)外引流管，置入深度為5 cm，常規(guī)關(guān)顱。

1.4 療效評(píng)價(jià)

比較2 組病例血腫清除率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、引流管留置時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后一周GCS 評(píng)分。通過(guò)以下公式計(jì)算血腫清除率：（術(shù)前血腫量-術(shù)后血腫量 ）/術(shù)前血腫量×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料經(jīng)Hartley 檢驗(yàn)進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

內(nèi)鏡+引流組血腫清除率明顯高于引流組[（98.4±1.1）% 比（50.1±5.4）%，P＜ 0.05]，內(nèi)鏡+引流組手術(shù)時(shí)間較引流組延長(zhǎng)，[（51.1±6.5）min比（39.7±8.4）min]，P＜ 0.05]，內(nèi)鏡+引流組術(shù)中出血量較引流組無(wú)明顯差異[（35.1±5.5）mL 比（31.1±4.4）mL，P＞ 0.05]，內(nèi)鏡+引流組術(shù)后引流管留置時(shí)間較引流組明顯縮短[（2.5±1.3）d 比（7.1±2.3）d，P＜ 0.01]，內(nèi)鏡+引流組患者住院天數(shù)較傳 統(tǒng)引流 組明顯縮短[（7.5±2.1）d 比（14.2±1.3）d，P＜ 0.01]，內(nèi)鏡+引流組患者術(shù)后一周GCS 評(píng)分明顯高于引流組[（12.1±1.5）比（9.2±1.4），P＜ 0.01]，見(jiàn)表1。

表1 2 組患者療效指標(biāo)比較（）Tab.1 Comparison of efficacy indexes between 2 groups（）

表1 2 組患者療效指標(biāo)比較（）Tab.1 Comparison of efficacy indexes between 2 groups（）

*P ＜ 0.05。

3 討論

腦實(shí)質(zhì)出血破入腦室或自發(fā)性腦室出血導(dǎo)致腦室內(nèi)鑄型，是神經(jīng)外科常見(jiàn)危急重癥，約占自發(fā)性腦出血的20%～60%[1]，血腫鑄型后引起急性梗阻性腦積水，導(dǎo)致嚴(yán)重顱內(nèi)壓升高，腦疝形成，具有較高的致死致殘率[2]。其次，血腫積聚于腦室及蛛網(wǎng)膜下腔，導(dǎo)致腦血管痙攣，引起腦組織缺血缺氧，腦腫脹加重[3]。再次，鑄型血腫降解過(guò)程中釋放大量有害物質(zhì)，對(duì)腦組織造成進(jìn)一步繼發(fā)性損傷，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[4]。因此，快速，高效地的清除腦室內(nèi)鑄型血腫，可以有效的改善腦脊液循環(huán)，降低顱內(nèi)壓，緩解腦血管痙攣，挽救患者生命，同時(shí)是阻止繼發(fā)性病理?yè)p害的關(guān)鍵，有效改善疾病預(yù)后[5]。

既往腦室出血鑄型的手術(shù)方式多為側(cè)腦室鉆孔外引流術(shù)，雖然操作簡(jiǎn)單，能快速緩解顱內(nèi)高壓，改善腦積水癥狀。但傳統(tǒng)側(cè)腦室鉆孔外引流術(shù)血腫清除率較低，術(shù)后引流管留置時(shí)間較長(zhǎng)，并發(fā)顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)巨大[6]。同時(shí)造成患者病程遷延，長(zhǎng)期臥床相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高。因腦室內(nèi)積血引流緩慢，后期常導(dǎo)致交通性腦積水發(fā)生[7]，需再次行腦室腹腔分流術(shù)，大大增加患者負(fù)擔(dān)，降低疾病預(yù)后。探討新手術(shù)方式的運(yùn)用，對(duì)提高腦室出血鑄型療效及降低術(shù)后并發(fā)癥，改善預(yù)后是非常必要的。

神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療腦室出血鑄型較傳統(tǒng)側(cè)腦室鉆孔外引流術(shù)具有諸多優(yōu)勢(shì)。神經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)入腦室后，可以獲得寬闊清楚的視野，能充分直視腦室內(nèi)血腫形態(tài)及分布，對(duì)腦室內(nèi)鑄型凝血塊清除徹底，顯著提高血腫清除率[8]。同時(shí)對(duì)活動(dòng)性出血點(diǎn)，可進(jìn)行精確徹底的電凝止血，降低術(shù)后再發(fā)出血概率。徹底的血腫清除，有效改善腦脊液循環(huán)，防止急性腦積水的發(fā)生，縮短術(shù)后引流管留置時(shí)間，大大降低術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率，縮短患者病程。同時(shí)有效預(yù)防血腫溶解產(chǎn)物對(duì)腦組織的繼發(fā)性損害，提高遠(yuǎn)期神經(jīng)功能恢復(fù)，降低行腦室腹腔分流手術(shù)概率[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，內(nèi)鏡+引流組血腫清除率遠(yuǎn)優(yōu)于引流組，術(shù)后一周GCS 評(píng)分遠(yuǎn)高于引流組，同時(shí)住院時(shí)間明顯縮短，表明神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)在治療腦室出血鑄型具有顯著優(yōu)勢(shì)。術(shù)中失血量較引流組無(wú)明顯差異，表明內(nèi)鏡手術(shù)并不會(huì)對(duì)患者在手術(shù)過(guò)程中造成更大的打擊從而引起術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的增加。再次，較短的引流管留置時(shí)間，大大降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，能保證患者較快恢復(fù)，盡早進(jìn)入到神經(jīng)康復(fù)階段，大大改善患者預(yù)后，提高患者遠(yuǎn)期療效。雖然內(nèi)鏡+引流組手術(shù)時(shí)間較引流組延長(zhǎng)，但相對(duì)延長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間居于患者可耐受的麻醉時(shí)長(zhǎng)范圍，并不會(huì)影響患者預(yù)后。

隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及神經(jīng)內(nèi)鏡的廣泛使用，神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦室出血鑄型必將在腦室系統(tǒng)出血外科手術(shù)中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用，并將被越來(lái)越多的神經(jīng)外科醫(yī)生所接受。