胃腸安方治療慢性萎縮性胃炎的療效及對患者胃蛋白酶原、胃泌素-17的影響

吳傳良，周勝，程蕾，曹海燕，費林英，蔡燕

上海奉賢區中醫醫院內科，上海 201400

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是胃癌癌前病變之一，發病率隨年齡增長而增加，患者常表現為上腹部不適、飽脹、疼痛等消化不良癥狀，或伴有食欲不振、嘈雜、噯氣、反酸、惡心、口苦等癥狀，臨床表現無特異性，且病理嚴重程度與癥狀無顯著相關性，易被患者忽視，而其中90%左右CAG患者表現為胃黏膜幽門螺桿菌(Hp)陽性，增加治療難度[1]。西藥治療可在一定程度上緩解臨床病癥，但根治困難，治療效果仍待提高。近年來，中醫藥制劑已廣泛應用于消化系統疾病。中醫理論認為CAG屬“痞滿”、“胃脘痛”范疇，因外邪侵襲、情志失調致使肝氣犯胃、清陽不升、濁陰不降，水濕運化失調，濕久化濁而中阻，郁久化熱、熱壅血瘀而為毒，濁毒內壅而致氣機升降失常[2]。胃復春片主要成分包括紅參、炒枳殼、香茶菜，有健脾益氣、活血解毒之效，適用于治療CAG[3]。胃腸安方具有活血通絡、消積解毒、健脾化濕、清熱化痰之效[4]。目前臨床應用胃復春片治療CAG，尚缺乏辨證論治的準確性及兼夾證處理的靈活性。筆者認為CAG的病理基礎在于脾虛、血瘀，故選用上海市名中醫、龍華醫院名中醫邱佳信教授創立的經驗方“胃腸安方”，以健脾益氣、清熱解毒、軟堅散結為主要治療大法，同時辨證加減，以探討胃腸安方、胃復春片治療CAG的療效，并分析其對CAG中醫證候積分、病理特征及胃蛋白酶原Ⅰ(PGⅠ)、胃蛋白酶原Ⅱ(PGⅡ)、胃蛋白酶原比值(PGR)、胃泌素17(G-17)的影響，以期為臨床治療提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2022年12月上海奉賢區中醫醫院內科門診且符合以下納入和排除標準的230例CAG患者作為研究對象，采用隨機數表法分為對照組和觀察組，每組115 例。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of clinical data between the two groups [±s,n(%)]

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1.2 納排標準

1.2.1 納入標準 符合CAG 西醫診斷標準[5]；經胃黏膜病理檢查確診為Hp 陽性者，符合Hp感染評定標準[6]；臨床資料完整者；知情本研究方案，自愿簽署同意書者。

1.2.2 排除標準 合并嚴重心腦血管疾病者；近期服用抗生素、免疫調節類藥物者；近期使用胃黏膜保護藥物者；胃黏膜病灶具有惡變風險者；合并其他部位良、惡性腫瘤者；合并肝腎功能異常者；既往存在胃部手術史者；精神異常或存在神經類疾病診斷史者；過敏體質者；接受其他藥物治療且影響觀察指標者。

1.3 中醫辨證分型[7]將符合納入和排除標準的CAG 患者分為肝胃氣滯證、肝胃郁熱證、脾胃虛弱證、胃絡瘀血證、胃陰不足證、脾胃濕熱證。(1)肝胃氣滯證：主癥，胃脘疼痛或脹滿，脹痛脅肋；次癥，暖氣頻作，胸悶不舒，脈弦，舌苔薄白。(2)胃陰不足證：主癥，胃曉灼痛或痛悶不適，舌紅少津、苔少；次癥，嘈雜或饑不欲食，形瘦食少，口干，大便干燥，脈細。(3)脾胃濕熱證：主癥，胃脘疼痛或脹滿，舌質紅、苔黃厚或膩；次癥：胃脘灼熱，惡心嘔吐，口苦口臭，大便黏膩不爽，脈弦滑。(4)胃絡瘀血證：主癥，胃脘疼痛或脹滿，舌質暗紅或有瘀斑、瘀點；次癥，面色暗滯，胃痛拒按，黑便，脈弦澀。(5)肝胃郁熱證：主癥，胃脘灼痛或饑嘈不適，脈弦數或弦；次癥，嘈雜反酸，心煩易怒，口干口苦，大便干燥；舌質紅且苔黃。(6)脾胃虛弱證：主癥，胃脘隱痛或脹滿，喜暖或喜按；次癥，大便稀溏，食少納呆，氣短懶言，食后曉悶，倦怠乏力；舌質淡、脈細弱。主癥必備，加次癥2 項及以上可確診。

1.4 治療方法 兩組患者均予以雷貝拉唑鈉腸溶膠囊20 mg/次，1 次/d (國藥準字H20040916)；阿莫西林膠囊(國藥準字H20003263，規格：0.5 g)，1 g/次，2 次/d；青霉素過敏者阿莫西林改為左氧氟沙星片0.5g/次，1次/d；克拉霉素片0.5 g/次，2次/d；膠體果膠鉍膠囊(國藥準字H20058476，規格：100 mg)，200 mg/次，2 次/d，治療14 d。對照組患者在以上治療的基礎上飯后1 h 口服胃復春片(國藥準字Z20040003，規格：0.36g/片)，4 片/次，3 次/d。觀察組患者則予以胃腸安方治療。基礎組方：太子參12 g、炒白術12 g、茯苓15 g、姜半夏9 g、雞內金15 g、青陳皮各5 g、白扁豆15 g、生山楂9 g、降香9 g、炙山鱉甲各3 g、紅藤30 g、野葡萄藤30 g、藤梨根30 g、菝契30 g、牡蠣30 g、天龍4.5 g、夏枯草9 g、綠萼梅9 g，此為1 d 劑量。根據患者臨床辨證加減：(1)肝胃氣滯證，合柴胡疏肝散加減，方劑：太子參12 g、炒白術15 g、茯苓15 g、紅藤15 g、野葡萄藤15 g、藤梨根15 g、菝契15 g、生牡蠣9 g、夏枯草9 g、天龍3 g、白扁豆15 g、姜半夏9 g、青陳皮各5 g、柴胡9 g、香附9 g。(2)肝胃郁熱證，合左金丸加減，方劑：太子參12 g、炒白術15 g、茯苓15 g、紅藤15 g、野葡萄藤15 g、藤梨根15 g、菝契15 g、生牡蠣9 g、夏枯草9 g、天龍3 g、白扁豆15 g、姜半夏9 g、青陳皮各5 g、黃連1 g、吳茱萸3 g。(3)脾胃虛弱證，胃腸安方加減，方劑：太子參12 g、炒白術15 g、茯苓15 g、紅藤15 g、野葡萄藤15 g、藤梨根15 g、菝契15 g、生牡蠣9 g、夏枯草9 g、天龍3 g、白扁豆15 g、姜半夏9 g、青陳皮各5 g。(4)脾胃濕熱證，合連樸飲加減，方劑：太子參12 g、炒白術15 g、茯苓15 g、紅藤15 g、野葡萄藤15 g、藤梨根15 g、菝契15 g、生牡蠣9 g、夏枯草9 g、天龍3 g、白扁豆15 g、青陳皮各5 g、姜半夏9 g、制厚樸9 g，川連(姜汁炒)1 g、石菖蒲9 g。(5)胃陰不足證，合一貫煎加減，方劑：炒白術15 g、茯苓15 g、紅藤15 g、野葡萄藤15 g、藤梨根15 g、菝契15 g、生牡蠣9 g、夏枯草9 g、天龍3 g、白扁豆15 g、姜半夏9 g、青陳皮各5 g、生地黃15 g、北沙參15 g、麥門冬15 g、當歸9 g，炒白芍15 g。上藥加水1 000 mL，浸30 min，煎30 min，得藥汁150 mL；二煎加水800 mL，煎至150 mL；兩次藥汁混合，早晚飯后服用。兩組連續治療24周。

1.5 觀察指標與評價方法

1.5.1 臨床療效[8]臨床痊愈：臨床癥狀消失，胃鏡復查顯示胃黏膜炎癥明顯好轉，病理組織學檢查證實腺體萎縮癥狀好轉；顯效：臨床癥狀基本消失，胃黏膜炎癥有所好轉，腺體萎縮癥狀得到控制；有效：臨床癥狀明顯減輕，胃黏膜炎性病變區域未增加，腺體萎縮癥狀無惡化；無效：未達上述標準或病情惡化。總有效率為臨床痊愈、顯效、有效比例之和。

1.5.2 中醫證候積分[9]治療前后比較兩組患者的中醫癥狀，包括胃脘痛、胃脘痞滿、胃中嘈雜、胃脘灼熱、反酸、噯氣，依據中醫癥狀嚴重程度分別計分為0分、2分、4分、6分。

1.5.3 胃鏡黏膜各項征象積分[10]治療前后比較兩組患者的胃鏡黏膜各項征象積分：使用GIF260胃鏡(日本奧林巴斯)行胃鏡檢查，包括黏膜花斑、血管顯露、黏膜粗糙、黏膜結節狀/顆粒狀、糜爛、出血情況，按照嚴重程度將對應癥狀無、輕、中、重分別記為0分、1分、2分、3分。

1.5.4 胃黏膜病理各項積分[11]治療前后比較兩組患者的胃黏膜病理各項積分。采集胃黏膜組織：(1)胃竇(2塊)，于大彎、小彎距幽門2～3 cm處；(2)胃體(2 塊)，距賁門8 cm處的大彎、小彎；(3)胃角(1 塊)。采用10%中性甲醇固定組織標本，石蠟包埋，HE 染色并切片，于Leica S9光學顯微鏡(德國徠卡)下進行胃黏膜病理組織學檢查，觀察慢性炎性反應、活動性、萎縮、腸化生，其中慢性炎性反應、活動性分別計分為0 分、1 分、2 分、3 分；萎縮、腸化生按照嚴重程度(無、輕度、中度、重度)分別計分為0分、3分、6分、9分。

1.5.5 Hp轉陰率 治療前后比較兩組患者的Hp轉陰率，Hp 轉陰率=13C 檢查陰性病例數/總例數×100%。

1.5.6 血清指標 分別于治療前后采集兩組患者的空腹靜脈血5 mL，常規離心10 min(3 500 r/min)分離血清，置于-80℃環境下保存待測。采用ELISA法檢測血清PGⅠ、PGⅡ、G-17 水平，并計算PGR=PGⅠ/PGⅡ，上海酶聯生物科技有限公司提供檢測試劑盒。

1.6 統計學方法 應用SPSS22.0 軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 觀察組患者治療后的治療總有效率為92.17%，明顯高于對照組的78.26%，差異有統計學意義(χ2=8.836，P=0.003＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的臨床療效比較(例)Table 2 Comparison of the clinical outcomes between the two groups(n)

2.2 兩組患者治療前后的中醫證候積分比較 治療前，兩組患者的各項中醫證候積分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的各項中醫證候積分明顯低于治療前，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的中醫證候積分比較(±s，分)Table 3 Comparison of the TCM evidence scores between the two groups of patients before and after medication(±s,points)

表3 兩組患者治療前后的中醫證候積分比較(±s，分)Table 3 Comparison of the TCM evidence scores between the two groups of patients before and after medication(±s,points)

注：與同組干預前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before intervention,aP＜0.05.

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2.3 兩組患者治療前后的胃鏡黏膜征象積分比較 兩組患者治療前的胃鏡黏膜各項征象積分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，治療后，兩組患者的胃鏡黏膜各項征象積分均降低，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后的胃鏡黏膜征象積分比較(±s，分)Table 4 Comparison of gastroscopic mucosal sign scores before and after medication between the two groups(±s,points)

表4 兩組患者治療前后的胃鏡黏膜征象積分比較(±s，分)Table 4 Comparison of gastroscopic mucosal sign scores before and after medication between the two groups(±s,points)

注：與同組干預前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before intervention,aP＜0.05.

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2.4 兩組患者治療前后的胃黏膜病理積分比較 兩組患者治療前的胃黏膜病理各項積分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，治療后，兩組患者的胃黏膜病理各項積分均低于治療前，且觀察組患者的胃黏膜病理各項積分明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療前后的胃黏膜病理積分比較(±s，分)Table 5 Comparison of gastric mucosal pathology scores before and after medication between the two groups(±s,points)

表5 兩組患者治療前后的胃黏膜病理積分比較(±s，分)Table 5 Comparison of gastric mucosal pathology scores before and after medication between the two groups(±s,points)

注：與同組干預前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before intervention,aP＜0.05.

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2.5 兩組患者治療前后的血清指標比較 兩組患者治療前血清PGⅠ、PGⅡ、PGR 及G-17 水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，治療后，兩組患者的血清PGⅠ、PGR水平均高于治療前，G-17水平低于治療前，且觀察組改善幅度明顯大于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，但兩組患者治療后的血清PGⅡ水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表6。

表6 兩組患者治療前后的血清指標比較(±s)Table 6 Comparison of serum indicators between the two groups of patients before and after medication(±s)

表6 兩組患者治療前后的血清指標比較(±s)Table 6 Comparison of serum indicators between the two groups of patients before and after medication(±s)

注：與同組干預前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before intervention,aP＜0.05.

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2.6 兩組患者治療后的Hp轉陰率比較 觀察組患者治療后的Hp轉陰率為80.87%(93/115)，明顯高于對照組的52.17% (60/115)，差異有統計學意義(χ2=21.261，P＜0.001)。

3 討論

CAG發病與Hp感染、年齡、不良飲食習慣等原因引起的胃黏膜屏障損傷有關[12]。中醫依據癥狀、臨床表現將CAG歸屬于“痞滿”、“嘔吐”、“嘈雜”等范疇[13]。結合《靈樞·經脈》云：“食則嘔、腹脹善噫，得后與氣則快然如衰”。本病病機主要為中虛氣滯、本虛標實、虛實夾雜。脾胃虛弱、氣陰不足是其發病之本，氣滯血瘀是其重要病理過程。胃脘痛常兼有血瘀，血瘀既是病理產物，又是病情加重因素，氣滯血瘀加重氣機阻滯，久而加重脾胃損傷；瘀血內留，必然使脾胃運化功能受礙[14]。目前治療以健脾、理氣、活血為主，如《臨證指南醫案·胃脘痛》所云：“以經絡主氣血，可知其治氣血之當然也，凡氣既久阻，應循之脈絡自痹，必以辛柔理氣、益氣和胃之法為對待必然之理”。因此，臨床治療應采用健脾理氣、化瘀和胃等方法。

胃復春片具有行氣活血、清熱解毒、調理氣血、益氣健脾之效，可發揮清熱理氣、解毒活血、除濕行氣之效[15]。現代藥理研究表明胃復春片可增強機體免疫功能，抑制Hp 作用，改善局部血液循環，抑制炎癥反應，促進胃黏膜再生[16]。胃腸安方中茯苓具有利水滲濕、健脾寧心之效；太子參具有補氣益肺、健脾生津、健胃消食之功；紅藤具有斂陰止汗、柔肝止痛、祛風除濕之效；野葡萄藤可消癰排膿、清熱解毒、固表止汗；炒白術具有健脾益氣、燥濕利水之功；藤梨根有清熱利濕、祛風除痹、健脾益肺之效；菝契可利濕去濁、解毒散瘀、理氣寬中；生牡蠣可平肝潛陽、軟堅散結、收斂固澀；夏枯草有清肝瀉火、散結消腫之效；天龍有祛風定驚、散結解毒之功；白扁豆具有補脾和中、化濕消暑之效；姜半夏具有燥濕化痰、和胃止嘔之效；綠萼梅具有舒肝和胃、化痰解郁之功；青陳皮可理氣降逆、化痰宣肺，諸藥合用，共奏健脾益胃、活血通經、祛瘀止痛之效[17]。現代醫學認為胃腸安方可改善機體免疫功能，促進消化道黏膜修復，增加血流灌注量，抑制胃黏膜細胞凋亡及炎癥反應[18]。本研究結果顯示，觀察組治療總有效率明顯高于對照組，治療后觀察組中醫證候積分低于對照組，表明胃腸安方可提高治療效果，其對臨床癥狀的改善作用優于胃復春片。CAG 發生時血液流變性可影響胃部微循環灌注，胃鏡下觀察顯示胃黏膜呈顆粒狀、血管顯露等，同時胃黏膜血流量減少、微循環障礙可引起胃黏膜氧化損傷。本研究結果顯示，與對照組治療后相比，觀察組胃鏡黏膜各項征象積分、胃黏膜病理各項積分均較低，而Hp 轉陰率較高，提示胃腸安方治療可增強胃竇收縮力，改善胃黏膜炎癥、腸化生。原因可能在于胃腸安方中茯苓、藤梨根、姜半夏等多種藥物均可減輕機體炎癥反應，有助于降低胃蛋白酶活性，促進胃黏膜再生，避免胃蛋白酶、胃酸對胃黏膜造成破壞，從而調節病變部位血液循環，且多種中藥聯合可調節機體免疫功能、增強T淋巴細胞轉化增殖能力，進一步影響CAG病變過程。

CAG發生發展與胃蛋白酶原水平異常有關，胃蛋白酶原屬于消化酶前體，包括PGⅠ、PGⅡ，CAG發生時胃分泌功能降低，促使胃黏膜失去激素營養作用，PGⅡ水平升高，PGⅠ水平降低，促使PGR表達減少[19-20]。另G-17 與機體免疫反應、胃癌細胞轉移有關，可反映胃內酸度、胃竇G細胞數量，研究顯示CAG發生時G-17水平升高，可促進機體發生高胃泌素血癥，增加Hp 感染者胃癌發生風險[21-22]。本研究結果顯示，治療后觀察組血清PGⅠ、PGR均高于對照組，G-17水平低于對照組，表明胃腸安方對胃黏膜功能的改善作用優于胃復春片，并可增強胃蛋白酶活性，促進胃功能恢復。胃腸安方具有抗炎、保護胃黏膜的作用，可抑制胃底部Hp 生長、PGⅠ分泌，還能抑制胃黏膜炎癥細胞浸潤，改善機體微循環及胃蛋白酶活性，增強線粒體琥珀酸脫氫酶活性，進一步影響胃蛋白酶原、G-17 水平。但治療前后兩組血清PGⅡ水平比較差異無統計學意義，這可能是因為PGⅡ水平還與疾病分期、胃黏膜腺體分泌量有關，而胃腸安方、胃復春片未能明顯改變CAG分期及胃黏膜腺體分泌量。

綜上所述，胃腸安方治療CAG可改善患者臨床癥狀、胃鏡黏膜各項征象積分、胃黏膜病理各項積分，調節胃蛋白酶原、G-17 水平，提高Hp 轉陰率，臨床應用效果顯著。