STA-MCA+EDMS和EDAMS血管融合術治療煙霧病的療效比較研究

孫嫻，王培麗，崔圓元

復旦大學附屬華山醫院東院神經外科，上海 201206

煙霧病是大腦底部頸內動脈的慢性和漸進性狹窄[1]，動脈壁變厚，使血管內徑變窄，縮小最終可導致完全阻塞和中風[2]。為改善動脈狹窄，大腦產生側支血管，其可為大腦輸送血液[3-4]。煙霧病可影響大腦兩側血液運輸，并且常伴有動脈瘤，其癥狀首先出現缺血性中風、出血性中風或小中風，從而阻塞中斷了載氧血液流向大腦[5-6]。當微小血管破裂并將血液泄漏到大腦中時，會導致出血性中風[7]。腦-硬腦膜-肌肉-血管融合術(STA-MCA+EDMS)、腦-硬腦膜-動脈-肌肉血管融合術(EDAMS)等間接旁路能夠利用人工接觸到大腦內側血管分支吻合系統等側支循環系統，進一步形成毛細血管，從而建立側支循環[8]。鑒于此，有學者提出將STA-MCA與EDMS聯用，它在改善腦部缺血情況的同時，手術的安全性也能得到進一步提高，臨床使用價值較高[9]。本研究采用STA-MCA+EDMS和EDAMS血管融合術治療煙霧病患者，以評估兩種術式的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月至2022 年1 月復旦大學附屬華山醫院東院神經外科收治的92 例煙霧病患者作為研究對象。納入標準：(1)在磁共振血管成像上表現為細小的異常血管影；(2)在磁共振成像上表現為流空現象；(3)血管造影顯示雙側頸內動脈虹吸段，伴腦底異常血管網[10]。排除標準：(1)鐮狀細胞性貧血或者動脈硬化等疾病造成的煙霧現象；(2)大面積腦梗死、顱內占位及腦出血者；(3)中、高密度皮質微血管者；(4)合并惡性腫瘤者。按照隨機數表法將患者分為觀察組(應用STA-MCA+EDMS 術)和對照組(應用EDAMS 術)，每組46 例。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經復旦大學附屬華山醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者及期家屬均自愿簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[±s,n(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[±s,n(%)]

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1.2 手術方法

1.2.1 對照組 該組患者應用EDAMS術。使用軟墊墊高身體肩部；仔細分離顳淺動脈，同時保留血管兩側0.5 cm 左右的結締組織瓣；沿其兩側切開硬膜，以分葉狀、放射狀剪開硬膜，翻折使硬膜外層貼敷于腦表面；鄰接處縫合固定并與硬膜縫合：回納骨瓣時，于顳肌根部處磨開少許，以保證顳肌血供，且避免血管折疊，復位固定骨瓣，逐層關閉切口。

1.2.2 觀察組 該組患者應用STA-MCA+EDMS術。給予患者全身麻醉，并取其仰臥位，使用軟墊墊高身體肩部。行擴大翼點入路開顱，然后剝離顳淺動脈主干。選取大腦中動脈的M3～M4 段與顳淺動脈相當的血管作為受體動脈。阻斷夾臨時夾閉顳淺動脈近側端及受體動脈兩端，在顯微鏡下剪開顳淺動脈末端及受體動脈側壁，翻轉硬膜，顳肌貼敷于大腦表面，縫合硬膜與顳肌周圍。

1.3 觀察指標與評價方法 (1)術后評估兩組患者的療效：①顯效：腦缺血發作的次數減少；②有效：TIA發作次數略微減少；③無效：患者出現病情惡化。(2)神經功能：于術后1 d和3個月采用改良rankin評分法[12]評價兩組患者神經功能恢復情況，評分越低，患者神經功能恢復越好。(3)腦血流量、脈壓及血流峰值[13]：術前以及術后3 個月使用經顱多普勒超聲(KJ-2V8 超聲經顱多普勒超聲血流分析儀，德國DWL公司)測量腦血流量、脈壓及血流峰值。(4)認知功能：于術前3 d 及術后1 周采用簡易精神狀態檢查量表(MMSE)[14]、蒙特利爾認知評估量表(MOCA)[15]評估兩組患者的認知功能。MMSE評分與MOCA評分越低，患者認知功能越差。(5)術后并發癥[16]：比較兩組患者術后的心律失常、腎功能衰竭、術后感染等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS23.0 統計軟件分析數據。計數資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料符合正態分布，以均數±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的治療效果比較 觀察組患者的治療總有效率為93.47%，明顯高于對照組的76.09%，差異有統計學意義(χ2=5.392，P=0.020＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的治療效果比較(例)Table 2 Comparison of therapeutic effect between the two groups(n)

2.2 兩組患者手術前后的神經功能恢復情況比較 術后3 個月，兩組患者的改良Rankin 評分均低于術前，且觀察組患者術后的改良Rankin評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術前后的改良Rankin評分比較(±s，分)Table 3 Comparison of modified Rankin scores before and after surgery between the two groups(±s,points)

注：與本組術前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in this group before operation,aP＜0.05.

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2.3 兩組患者手術前后的腦血流量、脈壓及血流峰值比較 術后3個月，兩組患者的腦血流量、脈壓及血流峰值均高于術前，且觀察組患者的腦血流量、脈壓、血流峰值明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術前后的腦血流量、脈壓及血流峰值比較(±s)Table 4 Comparison of cerebral blood flow,pulse pressure,and peak blood flow before and after operation between the two groups(±s)

表4 兩組患者手術前后的腦血流量、脈壓及血流峰值比較(±s)Table 4 Comparison of cerebral blood flow,pulse pressure,and peak blood flow before and after operation between the two groups(±s)

注：與本組術前比較，aP＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。Note:Compared with that in this group before operation,aP＜0.05.1 mmHg=0.133 kPa.

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2.4 兩組患者手術前后的認知功能評分比較 術后1 周，兩組患者MMSE 得分、MOCA 得分均高于術前，且觀察組MMSE得分、MOCA得分高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者手術前后的認知功能比較(±s，分)Table 5 Comparison of cognitive function before and after operation between the two groups(±s,points)

表5 兩組患者手術前后的認知功能比較(±s，分)Table 5 Comparison of cognitive function before and after operation between the two groups(±s,points)

注：與本組術前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in this group before operation,aP＜0.05.

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2.5 兩組患者的術后并發癥比較 觀察組患者術后心律失常、腎功能衰竭、術后感染的發生率明顯低于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表6。

表6 兩組患者的術后并發癥比較[例(%)]Table 6 Comparison of postoperative complications between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

目前認為煙霧病可能易發生在有遺傳缺陷的特定個體中[17-18]。過去，一些疾病如兒童扁桃體炎、結膜炎、中耳炎、支氣管炎以及其他頭和頸部感染被認為是此病的誘因[19]。藥物治療包括抗凝藥、抗驚厥藥[20]。治療方案非手術治療，其主要采用藥物治療，但是通常只能起到緩解腦部缺血的狀況。而手術治療主要是指外科治療，用顱內外血管吻合術等術式重建血運，改善預后[21]。其中STA-MCA+EDMS 等直接聯合間接術可為患者建立有效側支循環，使缺血區域腦血供充分，對于減輕血管重建血流動力學壓力也有重要意義，達到迅速且長久恢復患者腦血管作用。鑒于此，本文STA-MCA+EDMS 和EDAMS 血管融合術治療煙霧病患者，以評估兩種術式臨床療效。

本研究結果顯示，觀察組患者顯效率為67.39%，高于對照組的43.48%，提示STA-MCA+EDMS 對于患者的治療效果以及改善近期預后好于EDAMS，與謝蘭軍等[22]的研究結果相吻合。考慮原因為同時STA-MCA+EDMS 可改善腦血流，促進神經功能改善，且能夠使患者減少術中出血，盡快恢復[23]；同時可以減少副作用，因而神經功能恢復速度更快，因此STA-MCA+EDMS 可以更好的改善患者的Rankin 評分。同時STA-MCA+EDMS 術后能夠迅速緩解腦缺血缺氧狀態，從而減少低氧血癥產生的毒性代謝產物，減輕神經元及腦細胞損傷，使腦細胞能量代謝得以改善。

本研究結果顯示，觀察組改良Rankin評分低于對照組患者，提示STA-MCA+EDMS 能夠改善患者神經功能。考慮其原因為STA-MCA+EDMS 通過手術建立的側支循環能有效的預防腦底血管異常導致的腦出血，使異常的腦血流重新分配，同時可改善腦組織缺血缺氧狀態，從而有效改善神經功能[24-25]。同時骨瓣的設計沒有損害煙霧病患者腦膜中動脈的主干和分支正常的血供狀態，使得顳肌與吻合側腦表面得到充分貼敷，利用腦膜中動脈網和顳深動脈網作為間接手術的血管，降低了對患者的腦部血管的損害，從而改善了神經功能。

本研究結果顯示，觀察組腦血流量、脈壓、血流峰值均高于對照組患者，提示STA-MCA+EDMS 血管融合術能夠改善患者腦部血流狀態。考慮其原因為STA-MCA+EDMS血管融合術能促進血流量及血容量恢復，增加毛細血管壓力，使血流速度加快，血流通過腦組織供血區時間縮短，從而有效改善煙霧病腦缺血的供血情況[26-27]。同時STA-MCA+EDMS 血管融合術通過迅速建立煙霧病患者顱內外的血液循環，及時解除了其腦組織缺血缺氧造成的功能性障礙；并采用持續建立側支循環的手術方式，以達到充分利用頸外動脈系統血供，使腦血流量、脈壓、血流峰值得到顯著改善。

本研究結果顯示，觀察組MMSE、MOCA 得分均高于對照組，提示STA-MCA+EDMS 可以更好的提高患者術后的腦血流灌注，可以更好的改善患者的神經功能。考慮原因為STA-MCA+EDMS 是以穎淺動脈作為供體血管，使患者腦血供得以恢復[28]。同時其能最大限度利用頸外動脈系統血供，降低煙霧血管壓力，減少出血風險，改善神經功能。故而，觀察組患者術后腦血流量、脈壓以及血流峰值均高于對照組[29-30]。

本研究結果顯示，觀察組術后各項并發癥發生率低于對照組患者，提示STA-MCA+EDMS血管融合術安全性較高。考慮其原因為STA-MCA+EDMS 血管融合術操作簡單，而且創傷小、風險小，可有效改善前循環的血液供應，改善患者病情[31]。同時STA-MCA+EDMS 血管融合術可修復煙霧病患者顱內外的血管，減少異常分支的存在，改善微循環，從而減少再出血，以降低心律失常、腎功能衰竭、術后感染等并發癥的發生。

綜上所述，STA-MCA+EDMS 治療煙霧病能夠改善患者改良Rankin 評分、MMSE 評分和MOCA 評分，提升腦部血流量，減少術后并發癥，臨床應用效果顯著。