超聲引導下液體復蘇治療對膿毒癥休克患者復蘇效果和近期預后的影響

劉丹，王佳，陳曉鳳

漢中市人民醫院超聲診療科1、急診科2、重癥醫學科3，陜西 漢中 723000

膿毒癥是指機體嚴重感染后血管內炎性介質大量釋放，導致血管擴張、心率增快、呼吸急促，由于血管擴張，導致血容量相對不足，血壓維持困難，重要器官缺血、缺氧，表現為全身多器官功能損傷。當患者病情進一步進展加重，出現器官功能障礙以及組織灌注不足時，即為嚴重膿毒癥階段[1]。病情若再繼續加重，出現難以糾正的低血壓時即為膿毒性休克階段[2]。主要表現有血壓下降，身體的組織器官出現灌注不足，死亡的風險[3-4]，膿毒性休克多見于老年人[5]。目前臨床上的主要治療方式為超聲引導下液體復蘇[6]，其能對患者容量狀態進行評估[7]。鑒于此，本文主要研究超聲引導下液體復蘇治療對膿毒癥休克患者復蘇效果和近期預后的影響，以期為膿毒癥休克患者找到一種更為有效的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月至2022 年1 月漢中市人民醫院收治的92 例膿毒癥休克患者作為研究對象。納入標準：(1)符合《膿毒癥國際指南》的診斷標準[8]；(2)年齡≥18 歲；(3)患者家屬知情同意。排除標準：(1)其他原因引起的低血壓；(2)主動放棄治療。按隨機數表法將患者分為觀察組(采用超聲引導下液體復蘇治療)和對照組(采用常規方法治療)各46例，兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients[±s，n(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients[±s，n(%)]

?

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 該組患者采用常規治療方法。期間監測患者的平均動脈壓，若其平均動脈壓在65 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)以下則需要給予去甲腎上腺素處理，若同時伴隨下腔靜脈塌陷的表現，可在其基礎上補充1 L 的晶體液，同等條件下若未發生上述情況則需給予多巴酚丁胺。

1.2.2 觀察組 該組患者聯合超聲指導行液體復蘇。具體操作方法：采用心臟探頭依次掃描胸骨旁長軸與短軸切面、心尖四腔切面、心尖五腔平面、劍突下四腔切面、下腔靜脈(IVC)切面，準確評估患者心臟收縮功能、心腔大小，測量左心室舒張末內徑(LVEDD)及測算心排量(CO)值。切換為M模式，將取樣線置于IVC與右心房相距2 cm處，測量吸氣相下腔靜脈內徑、呼氣相下腔靜脈內徑，計算IVC 呼吸變異率。根據LVEDD、IVC 評估血容量狀態與反應性：IVC呼吸變異率＞18%視為容量反應性良好，LVEDD＜25 mm表明血容量嚴重不足；自主呼吸呼氣末IVC直徑＜1 cm，機械通氣時間(MV)呼氣末直徑＜1.5 cm表明低血容量；IVC 充盈固定，直徑＞2 mm 表明容量過負荷。根據LVEDD、IVC變異率變化，及時調整液體復蘇量、速度、種類，及其他常規治療策略，直至達到復蘇目標。

1.3 觀察指標與評價方法 (1)超聲監測結果：比較兩組患者復蘇前、復蘇24 h 后的超聲監測結果。應用多普勒超聲監測儀(廠家：邁瑞醫療。型號：VOLUSON S6)監測。下腔靜脈最大直徑(Dmax)、下腔靜脈最小直徑(Dmin)。下腔靜脈變異度(inferior vena cava variability，IVCV)=(Dmax-Dmin)/Dmax×100%。(2)血流動力學參數[9]：分別在復蘇前與復蘇后測量兩組患者的心率、收縮壓、舒張壓、中心靜脈壓。(3)復蘇達標率[10]：分別于治療后的6 h、12 h、24 h 觀察兩組患者的復蘇情況。復蘇達標：ScvO2≥70%。(4)氧代謝各項指標[11]：兩組患者復蘇前、復蘇后采用血氣分析儀(德國西門子，RAPIDPoint500)監測氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧飽和度(ScvO2)、二氧化碳分壓差(Pcv-aCO2)。(5)組織灌注情況[12]：復蘇后采用血乳酸測定儀(北京海富達科技有限公司，GL13-SYL Lacate-Scout)測量兩組患者的血乳酸水平，血氣分析儀(德國西門子，RAPIDPoint500)監測患者的動脈血CO2分壓。(6)預后情況[13]：比較兩組患者的血管外肺水指數、ICU 住院時間和28 d 病死例數。血管外肺水與體重之比即為血管外肺水指數。

1.4 統計學方法 應用SPSS23.0 統計學軟件分析數據。計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者復蘇前后的超聲監測結果比較 復蘇前，兩組患者的Dmax、Dmin、IVCV 比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。復蘇24 h后，兩組患者的IVCV均較復蘇前降低，且觀察組患者的IVCV低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者復蘇前后的超聲監測結果比較(±s)Table 2 Comparison of ultrasonic monitoring results before and after resuscitation between the two groups(±s)

表2 兩組患者復蘇前后的超聲監測結果比較(±s)Table 2 Comparison of ultrasonic monitoring results before and after resuscitation between the two groups(±s)

注：與本組復蘇前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before resuscitation,aP＜0.05.

?

2.2 兩組患者復蘇前后的血流動力學參數比較 復蘇前，兩組患者的心率、收縮壓、舒張壓以及中心靜脈壓數值比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。復蘇后，兩組患者的心率均降低，收縮壓、舒張壓以及中心靜脈壓數值均升高，且觀察組患者的心率明顯低于對照組，收縮壓、舒張壓及中心靜脈壓數值明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者復蘇前后的血流動力學參數比較(±s)Table 3 Comparison of hemodynamic parameters before and after resuscitation between the two groups(±s)

表3 兩組患者復蘇前后的血流動力學參數比較(±s)Table 3 Comparison of hemodynamic parameters before and after resuscitation between the two groups(±s)

注：與本組復蘇前比較，aP＜0.05；1 cmH2O=0.098 kPa。Note:Compared with that in the same group before resuscitation,aP＜0.05;1 cmH2O=0.098 kPa.

?

2.3 兩組患者的復蘇達標率比較 治療后，觀察組患者在6 h、12 h、24 h的復蘇人數明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的復蘇達標率比較[例(%)]Table 4 Comparison of resuscitation compliance rate between the two groups of patients[n(%)]

2.4 兩組患者復蘇前后的氧代謝各項指標比較 復蘇前，兩組患者的PaO2、ScvO2、Pcv-aCO2值比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。復蘇后，觀察組患者的PaO2、ScvO2、Pcv-aCO2值明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者復蘇前后的氧代謝各項指標比較(±s)Table 5 Comparison of oxygen metabolism indexes before and after resuscitation between the two groups(±s)

表5 兩組患者復蘇前后的氧代謝各項指標比較(±s)Table 5 Comparison of oxygen metabolism indexes before and after resuscitation between the two groups(±s)

注：與本組復蘇前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before resuscitation,aP＜0.05.

?

2.5 兩組患者復蘇前后的組織灌注情況比較 復蘇前，兩組患者血清中的血乳酸水平值和動脈血CO2分壓值比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。復蘇后，觀察組患者血清中的血乳酸水平值和動脈血CO2分壓值明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表6。

表6 兩組患者復蘇前后的組織灌注情況比較(±s)Table 6 Comparison of tissue perfusion before and after resuscitation between the two groups(±s)

表6 兩組患者復蘇前后的組織灌注情況比較(±s)Table 6 Comparison of tissue perfusion before and after resuscitation between the two groups(±s)

注：與本組復蘇前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before resuscitation,aP＜0.05.

?

2.6 兩組患者的近期預后比較 復蘇后，觀察組患者的血管外肺水指數、ICU住院時間、28 d病死率明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表7。

表7 兩組患者的近期預后比較[±s，例(%)]Table 7 Comparison of short-term prognosis between the two groups[±s,n(%)]

表7 兩組患者的近期預后比較[±s，例(%)]Table 7 Comparison of short-term prognosis between the two groups[±s,n(%)]

?

3 討論

膿毒癥休克是由組織灌注不足或者是組織細胞利用氧的不夠引起的敗血癥，表現為心率快、血壓低，如果不及時治療，對身體的影響非常大[14]。重癥膿毒癥的患者，由于疾病程度嚴重，在給予足量液體擴充血容量后，低血壓仍然存在，導致組織器官的血流灌注不足、功能障礙，則可導致膿毒癥休克的發生[15]。而膿毒癥患者主要的病因包括：(1)病原菌。如大腸桿菌、腸桿菌、葡萄球菌、鏈球菌、肺炎鏈球菌、梭狀芽孢桿菌等，都可能會引起休克[16]。(2)宿主因素。可能會誘發感染性休克[17-18]。膿毒癥休克的常規治療包括：抗生素的應用，積極控制引起本病的原發疾病，恢復維持呼吸、循環系統的功能[19]。治療關鍵點是運用液體復蘇治療措施以恢復身血液系統的正常運轉[20]。而超聲引導下液體復蘇治療能夠有針對性的對患者進行救治，通過科學推斷患者狀態，制定合理救治計劃。鑒于此，本文主要研究了超聲引導下液體復蘇治療對膿毒癥休克患者復蘇效果和近期預后的影響，以期提高膿毒癥休克患者的復蘇效果。

本研究結果顯示，復蘇后，觀察組患者的IVCV低于對照組患者，提示超聲引導下液體復蘇治療可以進一步改善患者的下腔靜脈容量反應性。IVCV能夠通過反映下腔靜脈管徑及呼吸情況來判斷下腔靜脈容量反應性，進而指導液體復蘇，當血容量出現波動時，IVCV會隨之發生改變，如患者呼氣時胸腔內壓減小，下腔靜脈血液回流量增多，管徑減小，而吸氣時則增大。下腔靜脈管壁厚度小，不存在靜脈瓣，屬于容量血管，在接受外力作用時彈性組織可擴張性良好，超聲監測IVCV 的操作便捷性高。因而超聲監測IVCV可進一步指導膿毒癥患者下腔靜脈容量反應性監測，為膿毒癥患者提供個性化的補液方案。

本研究結果顯示，觀察組心率低于對照組，收縮壓、舒張壓以及中心靜脈壓數值高于對照組，提示超聲引導下液體復蘇治療有助于改善患者的血流動力學指標，這與吳澤華[21]的研究結果一致。考慮原因為超聲引導下液體復蘇治療具有方便、快捷、無創等特點[22]。在超聲引導下液體復蘇治療期間通過實時對心率，收縮壓、舒張壓以及中心靜脈壓數值等指標動態評估，及時調整膿毒性休克患者個體狀態下的容量反應以及臟器功能管理，使膿毒癥休克患者血流動力學獲得更好的效果[23]。

本研究結果顯示，復蘇后，觀察組患者血清中血乳酸水平值與動脈血CO2分壓值均低于對照組患者，觀察組6 h、12 h、24 h 的復蘇人數以及PaO2、PaCO2、ScvO2、Pcv-aCO2水平均高于對照組，提示超聲引導下液體復蘇治療能夠提高患者的血流灌注，提高患者的復蘇率以及氧代謝各項指標，這與高志杰等[24]的研究結果一致。考慮其原因為將重癥超聲引導的早期液體復蘇應用于膿毒性休克患者的復蘇指導中，其利用超聲心動圖聯合心肺檢查結果，能夠更好地管理患者容量反應性和臟器功能，可以精確對患者實行液體管理，改善組織灌注[25]。

本研究結果顯示，復蘇后觀察組患者血管外肺水指數、ICU 住院時間以及28 d 病死例數低于對照組患者，提示超聲引導下液體復蘇治療能夠改善患者的預后，這與唐海峰等人的研究結果一致[26]。考慮其原因為超聲引導下液體復蘇治療期間可對基礎指標產生較高的敏感度，精準的復蘇容量進行觀察及調控，避免凝血功能障礙以及組織供氧不足的發生風險，由此發揮機體代償以及復蘇的雙重作用效果。與此同時能夠更好地保證患者血液供應，大幅度降低患者并發癥發生率，更好地恢復了組織供氧，使治療得到個體化，降低了過量補液和補液不足風險，減輕組織水腫，縮短住院時間，以此幫助患者獲得更好的預后[27]。

綜上所述，超聲引導下液體復蘇治療能夠改善膿毒癥休克患者的血流動力學參數，提高復蘇達標率，改善患者氧代謝，值得臨床推廣應用。