內臟脂肪面積/腿部肌肉質量與老年2型糖尿病并發冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的關系

楊菊，陳楠

自貢市第一人民醫院健康管理中心，四川自貢643000

2型糖尿病（T2DM）可引起多種并發癥，導致殘疾甚至死亡，其中冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（CHD）是T2DM最嚴重的并發癥之一［1］。動脈粥樣硬化是T2DM發生CHD的關鍵因素之一，體脂積累、體脂百分比增加與動脈彈性指數降低有關［2］，提示身體成分改變可能與動脈粥樣硬化性疾病有關。與身體質量指數（BMI）、腰圍和皮下脂肪相比，內臟脂肪面積（VFA）與心血管風險的相關性更強，高VFA被認為是T2DM患者頸動脈粥樣硬化的重要決定因素［3］。已知大腿圍減小與T2DM患病風險增加、胰島素抵抗和頸動脈粥樣硬化有關［4-5］，提示大腿成分改變可能與T2DM代謝紊亂以及大血管并發癥有關，但是大腿圍無法鑒別腿部肌肉和脂肪。本研究擬通過生物電阻抗分析獲得老年T2DM患者VFA和腿部肌肉質量（LMM），分析VFA/LMM與老年T2DM患者并發CHD的關系，旨在為臨床CHD預防提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年7月—2022年7月我院收治的109例老年T2DM患者，納入標準：①符合《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》診斷標準［6］；②年齡≥60周歲。排除標準：①確診T2DM前既往心腦血管疾病病史；②近3個月內接受經皮冠狀動脈介入治療或冠狀動脈搭橋手術；③因胰腺炎、庫欣綜合征、巨細胞病毒感染等引起高血糖狀態；④合并嚴重心、肝、腎功能障礙；⑤合并炎癥、傳染性疾病或惡性腫瘤。經冠狀動脈造影檢查，以至少1處主要冠狀動脈閉塞或狹窄≥50%為CHD。其中CHD 45例（CHD組），無CHD 64例（非CHD組）。根據Gensini評分將CHD患者分為輕度狹窄（Gensini評分＜25分）13例、中度狹窄（Gensini評分25～50分）22例和高度狹窄（Gensini評分≥51分）10例。CHD組男29例、女16例，年齡（69.35 ± 6.12）歲，T2DM病程8.12（5，15）年，BMI（26.02 ± 1.79）kg/m2，有吸煙史27例、飲酒史23例、CHD家族史15例，合并高血壓37例、高血脂22例；非CHD組男40例、女24例，年齡（68.02 ± 7.01）歲，T2DM病程6.53（3，10）年，BMI（24.12 ± 1.31）kg/m2，有吸煙史41例、飲酒史37例、CHD家族史23例，合并高血壓29例、高血脂36例。兩組血壓、血糖、血脂及肝功能指標比較見表1。CHD組年齡、T2DM病程、BMI、高血壓比例、收縮壓以及空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、載脂蛋白B（ApoB）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、尿酸（UA）、C反應蛋白（CRP）高于非CHD組（P均＜0.05），兩組性別、吸煙史、飲酒史、CHD家族史以及甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、載脂蛋白ApoA（ApoA）、總膽紅素（TBiL）、尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）比較差異無統計學意義（P均＞0.05）。本研究獲得我院醫學倫理委員會批準（批號：1907152），患者及其家屬均知情同意并簽署同意書。

表1 CHD組和非CHD組血壓、血糖、血脂及肝功能指標比較（）

表1 CHD組和非CHD組血壓、血糖、血脂及肝功能指標比較（）

注：與CHD組比較，*P＜0.01。

組別CHD組非CHD組n 45 64收縮壓（mmHg）159.35 ± 11.42 147.12 ± 9.08*舒張壓（mmHg）86.35 ± 9.02 85.79 ± 8.42 FPG（mmol/L）9.02 ± 2.43 7.02 ± 1.51*HbA1c（%）8.12 ± 2.02 6.09 ± 1.43*TG（mmol/L）1.72 ± 0.35 1.69 ± 0.41 TC（mmol/L）4.89 ± 0.67 4.84 ± 0.53 HDL-C（mmol/L）1.02 ± 0.21 1.06 ± 0.28組別CHD組非CHD組CRP（mg/L）15.32 ± 3.26 9.42 ± 2.78*LDL-C（mmol/L）3.02 ± 0.61 2.51 ± 0.42*ApoA（g/L）1.32 ± 0.23 1.30 ± 0.21 ApoB（g/L）1.19 ± 0.21 0.97 ± 0.18*TBiL（μmol/L）9.82 ± 2.11 9.41 ± 2.03 BUN（mmol/L）5.12 ± 1.38 5.02 ± 1.18 Scr（μmol/L）81.32 ± 10.46 80.97 ± 10.13 UA（μmol/L）613.23 ± 30.18 503.12 ± 23.49*

1.2 VFA/LMM測算 使用Inbody770多電極生物電阻抗分析儀（韓國拜斯倍斯公司）測量身體成分。檢測前一晚24：00后禁食，測量前排空膀胱，清水擦拭腳底，赤腳站在儀器基座部，雙手抓住儀器手柄，確保雙手雙腳與電極完全接觸，雙臂與軀干呈45°，手臂略微外展，整個測量過程需要3～4 min。測量完成后自動保存測量數據于計算機中，記錄VFA、LMM，計算VFA/LMM。

1.3 統計學方法 采用SPSS25.0統計軟件。符合正態分布的計量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析和獨立樣本t檢驗；偏態計量資料以M（P25，P75）表示，采用Wilcoxon秩和檢驗。計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸分析T2DM患者并發CHD的影響因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CHD組與非CHD組VFA/LMM比較 CHD組VFA、VFA/LMM高于非CHD組，LMM低于非CHD組（P均＜0.01），見表2。CHD組中，冠狀動脈重度狹窄患者VFA、VFA/LMM高于中度狹窄和輕度狹窄患者，且中度狹窄患者高于輕度狹窄患者（P均＜0.01）；重度狹窄患者LMM低于中度狹窄和輕度狹窄患者，且中度狹窄患者低于輕度狹窄患者（P均＜0.01）。見表3。

表2 CHD組與非CHD組VFA/LMM比較（）

表2 CHD組與非CHD組VFA/LMM比較（）

注：與CHD組比較，*P＜0.01。

組別CHD組非CHD組VFA/LMM 8.36 ± 2.01 4.58 ± 1.03*n 45 64 VFA（cm2）128.12 ± 10.02 102.35 ± 6.42*LMM（kg）15.32 ± 3.26 22.35 ± 4.13*

表3 不同冠狀動脈病變程度CHD患者VFA/LMM比較（）

表3 不同冠狀動脈病變程度CHD患者VFA/LMM比較（）

注：與輕度狹窄患者比較，*P＜0.01；與中度狹窄患者比較，△P＜0.01。

VFA/LMM 6.83 ± 0.41 8.51 ± 1.65*10.02 ± 0.23*△冠狀動脈狹窄程度輕度中度重度n 13 22 10 VFA（cm2）120.29 ± 1.07 129.11 ± 3.50*136.12 ± 1.35*△LMM（kg）17.31 ± 0.32 15.11 ± 3.26*13.19 ± 0.42*△

2.2 VFA、LMM對老年T2DM患者并發CHD的影響 以年齡、BMI、高血壓（賦值：否=0，是=1）、T2DM病程、收縮壓、FPG、HbA1c、ApoB、LDL-C、UA、CRP、VFA、LMM、VFA/LMM為自變量，T2DM患者是否并發CHD為因變量（賦值：0=否，1=是），建立Logistic回歸方程，向后逐步法排除無關變量，結果顯示，高VFA/LMM、高HbA1c、長T2DM病程是T2DM患者并發CHD的危險因素（P均＜0.05）。見表4。

表4 老年T2DM患者并發CHD影響因素的Logistic回歸分析結果

3 討論

CHD是T2DM最嚴重的并發癥之一，與未患T2DM人群比較，T2DM患者罹患CHD的風險增加2～4倍。CHD是T2DM患者死亡的主要原因，約占T2DM患者死因的65%［7］，因此早期評估T2DM患者并發CHD風險對于早期臨床干預，改善患者預后有著重要意義。肥胖是T2DM患者并發CHD的最常見原因之一。皮下脂肪和內臟脂肪是身體脂肪組分布的兩個主要場所，與皮下脂肪比較，內臟脂肪含有更多的大脂肪細胞和雄激素受體，可能導致胰島素抵抗，內臟脂肪堆積與不穩定動脈粥樣硬化斑塊形成、心血管事件的相關性更密切［8］。內臟脂肪組織是產生脂肪因子的內分泌器官，內臟脂肪堆積會導致脂肪組織功能障礙，繼而引起促炎性脂肪因子分泌和胰島素敏感性受損，最終導致T2DM、冠狀動脈粥樣硬化和CHD的發生［8］。研究顯示，T2DM患者VFA顯著增加［9］，VFA增加與脂肪酸代謝紊亂相關［10］。本研究結果顯示，CHD患者VFA顯著增加，且隨著冠狀動脈病變加重而增加，表明VFA與T2DM患者并發CHD確切相關。分析其原因為內臟脂肪組織衍生外泌體，下調ATP結合盒轉運蛋白介導的膽固醇流出，促進巨噬細胞向泡沫細胞轉化，同時誘導巨噬細胞M1表型轉換和腫瘤壞死因子α、白細胞介素6等促炎細胞因子釋放，進而加劇冠狀動脈粥樣硬化進展［11］。

ANOOP等［12］報道，高體脂和低肌肉質量與T2DM患者動脈硬化有關。骨骼肌是葡萄糖攝取和利用的主要靶器官，可調節胰島素分泌，對維持體內葡萄糖和脂肪酸代謝的穩態極為重要［13］。骨骼肌尤其是腿部骨骼肌的減少極大程度影響脂肪酸和葡萄糖的代謝，并可加重胰島素抵抗［14］。胰島素抵抗狀態下胰島素分泌增加，高水平的胰島素刺激血管平滑肌細胞生長、增殖和分化，并激活IκB/NF-κB、c-Jun氨基末端激酶等炎癥通路，誘導血管內皮功能障和血管炎癥，最終促使動脈粥樣硬化［15］。因此，評估LMM可能對T2DM患者CHD風險有重要價值。本研究結果顯示，CHD患者LMM明顯低于非CHD患者，且隨著Gensini評分增高而降低，表明LMM降低與T2DM患者CHD風險增加有關，這與腿部骨骼肌肉質量減少導致胰島素抵抗和動脈粥樣硬化有關。進一步分析顯示，VFA/LMM與T2DM患者并發CHD有著更為緊密的關系，VFA/LMM增高是T2DM患者罹患CHD的危險因素。分析其原因為VFA/LMM增高可綜合反映T2DM患者內臟脂肪積累以及腿部骨骼肌丟失，內臟脂肪增加同時腿部骨骼肌質量減少，這意味著冠狀動脈粥樣硬化風險升高。

綜上所述，老年T2DM并發CHD患者VFA增加，LMM降低，VFA/LMM增高；高VFA/LMM與老年T2DM并發CHD患者冠狀動脈病變程度有關，是老年T2DM并發CHD的主要危險因素，有助于老年T2DM并發CHD風險評估。