嗓音訓練在甲狀腺術后單側聲帶麻痹治療中的應用進展

陸美璐，余林，傅然

重慶醫科大學附屬第一醫院耳鼻咽喉科，重慶400016

喉返神經損傷所致的單側聲帶麻痹（UVFP）是甲狀腺切除術后最常見的并發癥之一，臨床表現為聲音嘶啞、發聲疲勞、呼吸及吞咽困難等，是一種影響個人總體健康和生活質量的衰弱性疾病。UVFP的治療方法主要包括手術治療及嗓音訓練，旨在縮小聲門間隙和改善發聲功能［1］。UVFP的治療可采取一種或多種治療方式相結合，即便對于手術患者，術前術后也可聯合嗓音訓練，以獲得更好的術后嗓音［2］。嗓音訓練是一種非侵入性的治療手段，分為直接干預和間接干預。直接干預包括發聲訓練、呼吸訓練和放松訓練，通過不同的發聲練習獲得正確的發聲方法，協同共鳴腔的共鳴作用，同時協調呼吸運動，并通過機體反饋不斷調整到最佳發聲效果，發揮發音器官的最大效用［3］。目前報道的用于甲狀腺術后嗓音障礙的整體嗓音訓練包括發聲功能訓練、史密斯重音法和共鳴嗓音療法；其他訓練項目還包括肌肉放松按摩、腹式呼吸、硬起音練習、推擠練習、唇顫音等［4］。間接干預包括對患者進行嗓音衛生教育、心理輔導和對發聲機制的學習等，幫助患者改變發聲的認知、行為、心理和物理環境，提高嗓音自我保護意識，促進嗓音質量的改善。間接干預一般與直接干預結合應用。本文就嗓音訓練在甲狀腺術后UVFP治療中的應用進展進行綜述，旨在為該疾病的診治提供參考。

1 嗓音訓練在改善甲狀腺術后UVFP患者聲門閉合、提高語音質量中的應用

喉返神經參與了同側聲帶的內收和外展，當UVFP發生時，不活動的聲帶在發聲過程中導致空氣逸出，破壞了黏膜波［5］，從而表現出聲嘶、氣息樣發聲、發聲困難、發聲疲勞等癥狀。發病初期患者采用不當的發聲方式導致不良的代償行為，如聲門上區前后向或側向不良收縮、假聲及口腔或咽部肌肉不良收縮等。發生于聲門區的代償，如健側聲帶過中線內收運動，可使聲門裂變小，甚至完全閉合，從而改善發音質量；而聲門區以外部分如室帶等的代償，則無助于生理性發聲。因此嗓音訓練治療UVFP的主要目標是改善聲門閉合而不引起功能亢進，同時發展對呼吸的腹部支持和改善肌肉的力量和協調性［6］。

最長發聲時間（MPT）是最簡單且常用的嗓音空氣動力學測量指標，可反映聲門閉合程度。UVFP患者發聲過程中聲門閉合不全導致空氣逸出，可使MPT縮短。雷薇薇等［7］對聲嘶病程6～12個月的21例甲狀腺術后UVFP患者進行8周的嗓音訓練，結果顯示，基頻、基頻微擾、振幅微擾、噪諧比均明顯下降，MPT明顯延長。這表明嗓音訓練有助于改善UVFP患者的聲門閉合情況，改善發聲功能。EL-BANNA等［8］對42例醫源性且聲帶處于旁正中位的UVFP患者進行前瞻性研究，發現嗓音訓練通過改善喉內外肌的控制，在不增加其基本頻率的情況下，利用氣流提高聲壓級，從而積極改變聲學和氣動語音參數，同時通過阻礙超功能代償行為的發展來促進聲門間隙縮小和語音質量改善。

研究表明，喉返神經無明確嚴重損傷或離斷的UVFP患者，大多數在起病后6個月內聲帶有自發恢復運動的潛力［9］。而嗓音訓練較等待神經自愈的UVFP患者有更好的聲門閉合和語音質量改善［10］。KAO等［11］納入19例病程＜6個月的UVFP患者，實驗組10例進行12周的嗓音訓練，對照組9例僅接受嗓音衛生教育，結果顯示實驗組干預后基頻微擾、振幅微擾、噪諧比、MPT及聲門閉合情況均較對照組有明顯改善。這表明嗓音訓練具有改善初期UVFP患者聲門閉合、提高語音質量的潛力，且嗓音訓練的效果超出神經自愈的效果。

2 嗓音訓練在改善甲狀腺術后UVFP患者生活質量中的應用

聲帶麻痹使患者語音溝通困難，干擾其社交和工作生活，長此以往可導致患者產生不同程度的社會、心理問題，造成生活質量的嚴重下降。嗓音障礙指數量表（VHI）是被國際廣泛認可的語音相關生活質量評估問卷，該量表包括生理、功能、情緒3個模塊共30個條目，可客觀評估嗓音疾病對患者生理功能、心理功能及社會生活的影響［12］。因其條目較為繁瑣，在臨床使用上具有一定的限制性，有學者在此基礎上提出簡化版VHI-10，具有良好的信度和效度，目前已在臨床上推廣使用［13-14］。與其他原因引起的語音障礙患者相比，未經治療的UVFP患者VHI評分往往顯示出更明顯的語音功能障礙，這可能是由于患者經歷了突然的、嚴重的嗓音改變所導致［15］。多項研究顯示，嗓音訓練后患者的VHI評分較訓練前有明顯改善，對患者生活質量的自我感知有積極影響［16-17］。患者通過嗓音訓練了解疾病演變過程，可減少因未知而造成的恐慌和焦慮情緒；患者在嗓音訓練過程中增加了與社會交往的頻率，促進了積極的心理狀態；通過正確的發聲方法，嗓音質量有了明顯改善，這些積極的變化被患者感知，能夠提高患者參與的積極性，嗓音訓練對身體癥狀的效果可轉化為現實生活，并可能持續較長時間。

3 甲狀腺術后UVFP患者嗓音訓練介入的時機

目前UVFP患者嗓音訓練的最佳介入時間仍沒有統一標準。MATTIOLI等［18］分析了171例UVFP患者的病歷資料，認為UVFP患者必須在受傷后4周內接受嗓音訓練，無論如何不得遲于受傷后2個月。RUOPPOLO等［19］報道，病程＜8周的UVFP患者，嗓音訓練前后基頻微擾、振幅微擾、VHI差異有統計學意義，且患者出現了旨在達到聲門閉合的代償行為；而病程＞8周的患者，僅VHI差異有統計學意義，且患者沒有出現這種代償行為。這表明盡早接受干預的患者能更好的通過嗓音訓練發展有助于生理性發聲的代償行為，從而促進更好的聲門閉合和嗓音質量改善。

然而，并不是所有患者都能在確診后即刻進行嗓音訓練，患者對嗓音的自我需求、病情的嚴重程度、臨床醫生的經驗技術和設備的可及性等都可能影響訓練開始的時間。新近研究表明，在喉返神經損傷1年內行嗓音訓練仍能有效改善UVFP患者的嗓音質量［20］。康煒驃等［21］對病程7～12個月的UVFP患者進行為期12周的嗓音訓練，訓練后的主客觀嗓音評估指標、聲門閉合程度及空氣動力學指標均有改善。該研究表明嗓音訓練對病程持續7～12個月UVFP患者仍有效。王璐等［22］對聲嘶超過12個月的UVFP患者進行嗓音訓練，發現訓練后雖然患側聲帶活動性較訓練前無明顯變化，但發聲時健側聲帶向患側代償性內收移動，聲門閉合程度、嗓音質量較前改善。BUSTO-CRESPO等［23］對完成嗓音訓練的UVFP患者進行為期1年的隨訪，發現干預后1年患者嗓音聲學參數的改善保持穩定。因此，無論聲帶麻痹持續時間的長短，均推薦進行嗓音訓練，且嗓音訓練的療效是持久的。

目前對于UVFP最有效的嗓音訓練方法尚未達成共識，訓練項目在臨床運用中具有很大的可變性。基于個性化的治療方案，嗓音訓練的介入時機在不同研究和不同研究的參與者之間有所差異，這也是基于患者對自我嗓音的要求、病情的嚴重程度和臨床判斷所決定的。

4 影響甲狀腺術后UVFP患者嗓音訓練療效的相關因素

既往研究認為，隨著年齡增長，喉部和呼吸系統會發生如聲帶失去彈性和柔韌性、肌肉力量和敏捷性降低等變化，這些生理和解剖上的老化可能影響嗓音訓練的療效。SANTOS等［24］對100例UVFP患者（其中甲狀腺切除術72例）進行前瞻性研究，發現無論語音系統的生理性老化如何，嗓音訓練均可顯著提高語音及生活質量，年齡并沒有影響嗓音訓練的療效。因此認為，老年UVFP患者也應積極參加嗓音訓練，以獲得與年輕患者一樣好的預后。此外，發聲時聲門間隙的大小與發聲障礙的嚴重程度有關，聲帶處于正中位的受試者似乎有更好的訓練效果［25］，因為當聲帶處于正中位時有更小的聲門間隙，更易穿過中線進行代償。訓練內容、訓練的頻率和強度、臨床醫生的技能和知識、患者治療的動機和信心、患者的依從性等可能也是嗓音訓練療效的影響因素，但現如今尚沒有足夠的臨床依據，需要在今后的工作中一步研究探討。

總之，嗓音訓練能夠有效改善甲狀腺術后UVFP患者的聲門閉合，提高患者的語音質量及生活質量。嗓音訓練作為一種無創、安全的治療方式，在甲狀腺術后UVFP的治療中越來越被重視。目前，仍需一個標準化的嗓音訓練方案，以便在不同研究之間進行比較，提高嗓音治療對甲狀腺術后UVFP患者影響的證據質量。