腺樣體肥大對兒童頜面部發育的影響

劉戰軍

腺樣體，也被稱為咽扁桃體，是一種位于耳鼻咽交界處的淋巴組織。當腺樣體或其周圍淋巴組織受到外界抗原的刺激時，會引發免疫反應，當抗原進入咽喉區域時，腺樣體會識別和響應這些抗原，抗原的刺激會引發腺樣體內免疫細胞的活化和增殖，導致淋巴細胞和其他免疫細胞的聚集。這種細胞聚集會引起腺樣體的局部充血和水腫，從而使腺樣體在體積和外觀上顯著增大[1，2]。當腺樣體發生病理性增生時，極易引發中耳炎、下呼吸道感染甚至睡眠呼吸暫停等多種疾病。有學者認為，兒童發育階段存在腺樣體肥大、張口呼吸是導致兒童牙頜面發育異常的原因，同時也有部分學者認為腺樣體肥大是兒童生長發育過程中的常見現象，與牙頜面發育的具體變化之間并沒有必然聯系[3，4]。呼吸方式可對牙齒、骨骼等位置和形態起到決定性作用，影響兒童顱頜面發育，尤其處于發育期兒童更為明顯，其中處于生長發育比較活躍的幼兒及青少年時期骨骼正處于快速生長發育階段，容易受到外部因素的影響。而解除呼吸道阻力是預防腺樣體肥大和口呼吸對牙頜面發育不良影響的關鍵手段。腺樣體肥大會導致兒童本就狹窄的鼻咽部出現堵塞影響呼吸，此時患兒鼻氣道堵塞，通氣量減少，引起生理性神經肌肉反饋作用，頭頸部肌肉被動伸展，則會出現張口呼吸[5，6]。長期張口呼吸可能導致口腔和咽喉肌肉的不正常緊張和過度使用，這可能改變頜面部肌肉的相對體位，造成上下頜骨發育異常，從而影響兒童頜面部結構的正常發育，最終導致頜面形態失衡甚至畸形發育[7，8]。本研究旨在將腺樣體肥大患兒作為研究對象，分析該種疾病與兒童錯畸形及頜面部發育的關聯性。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取我院2017 年3 月～2020 年6月收治的錯畸形或頜面部發育異常患兒102 例作為研究對象，其中男55 例，女47 例，年齡3～12歲，平均（8.01±2.09）歲。納入標準：均行頭顱側位片檢查；無正畸治療史；無其他先天性疾病。排除標準：腺樣體切除手術史；耳鼻喉相關疾病史；上呼吸道感染者。將所有患兒根據有無腺樣體肥大進行分組：對照組（n=50）：無腺樣體肥大，腺樣體最大厚度（A）/鼻咽腔前后徑（N）值<0.71；觀察組（n=52）：有腺樣體肥大，A/N 值≥0.71。對照組中男26 例，女24 例，年齡3～12 歲，平均（7.86±2.04）歲。觀察組中男29 例，女23 例，年齡5～12 歲，平均（8.15±1.96）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究在立項前期經過我院倫理委員會審核批準，且患者或患者家屬簽署知情同意書。

1.2 研究方法參照傅民魁等[9]制定的個別正常頜標準，將所有患兒分為安氏Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類錯畸形及頜面部發育異常，統計錯畸形發生率。所有患兒均拍攝頭顱側位片，均由同一位醫師在同一機器上拍攝，患兒取自然頭位，不得偏轉，處于閉口狀態，勿吞咽。將測得圖片傳輸至WinCeph8.0 軟件，由同一醫師對所有指標進行測量，每個指標測量3次，最終取其平均值作為研究數據。測量指標包括：前顱底平面（NPo）與顱底平面（SN）夾角（NPo-SN）、上中切牙長軸（U1）與鼻根點和上齒槽座點連線夾角（U1-NA）、下中切牙長軸（L1）與鼻根點和下齒槽座點連線連線夾角（L1-NB）、下中切牙長軸（L1）與下頜面（Gn-Me）夾角（IMPA）、上齒槽座角（SNA）、下齒槽座角（SNB）、上下齒槽座角（ANB）、下頜平面（MP）與顱底平面（SN）夾角（MP-SN）、上中切牙長軸（U1）與顱底平面（SN）夾角（U1-SN）、下中切牙長軸（L1）與下頜平面（MP）夾角（L1-MP）、蝶鞍點和頦頂點連線與眶耳平面的夾角（Y 軸角）、前面高（NMe）、下面高（ANS-Me）、后面高（S-Go）、前面高/后面高（N-Me/S-Go）、下面高/前面高（ANS-Me/N-Me）、下頜體長（Go-Gn）。見圖1～3。

圖1 A/N 值和影像學標記測量示意圖

圖2 頜面部角度測量指標

圖3 頜面部長度測量指標

1.3 統計學方法應用SPSS 22.0 軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料采用%表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準為α=0.05，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組錯畸形發生率（71.15%）高于對照組（42.00%），差異有統計學意義（χ2=8.833，P<0.05）。見表1。

表1 兩組錯畸形發生率比較[n（%）]

表1 兩組錯畸形發生率比較[n（%）]

觀察組U1-NA、L1-NB 值均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組錯畸形角度指標比較（°，）

表2 兩組錯畸形角度指標比較（°，）

2.3 兩組頜骨角度指標比較觀察組MP-SN、U1-SN、L1-MP、Y 軸角值均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組頜骨角度指標比較（°，）

表3 兩組頜骨角度指標比較（°，）

2.4 兩組頜骨長度指標比較觀察組N-Me、ANSMe、N-Me/S-Go、ANS-Me/N-Me 值均高于對照組，Go-Gn 值低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組頜骨長度指標比較（）

表4 兩組頜骨長度指標比較（）

3 討論

腺樣體是鼻咽部重要的免疫器官，炎癥刺激會導致其出現病理性肥大，繼而罹患鼻堵、鼻竇炎等疾病[10～12]。腺樣體肥大多發生于兒童，是導致張口呼吸的主要原因。兒童時期是生長發育最為快速的一個階段，這個階段兒童的頜面部相關骨骼及肌肉尚未發育完全，不正確的呼吸方式極易導致兒童的骨骼發育出現異常，由于腺樣體肥大患兒長期張口呼吸，會導致口周肌群及軟組織功能失常，包括口唇肌肉、舌肌和頜肌等，這些肌肉的異常緊張和不正常使用可能導致口腔內的運動協調紊亂，影響正常的咀嚼、吞咽和言語發育。而正常的頜面部骨骼發育需要受到合適的力量和刺激。然而，長期的張口呼吸可能導致口腔內的力量分布不均衡，無法提供足夠的刺激和壓力，從而影響頜骨的正常生長和發育，形成錯畸形[13，14]。

本研究結果顯示，觀察組MP-SN、U1-SN、L1-MP、Y 軸角值均高于對照組，說明腺樣體肥大患兒下頜骨發生了后旋且向后生長，這與馮海亮等[18]的研究結果部分一致。頜面骨骼的異常發育與腺樣體肥大及上氣道狹窄之間存在相互影響[19]。一方面，腺樣體肥大引起的上氣道阻塞可能影響頜面部的正常骨骼發育，導致頜骨的異常形態和咬合關系的紊亂；另一方面，頜面骨骼的異常發育可能進一步加重上氣道的狹窄，導致呼吸困難和睡眠問題的發生。而部分研究發現，錯畸形與阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征也有較大的相關性，該病癥會對內分泌、心血管等多個系統的功能產生影響，并且導致兒童出現生長發育的異常，甚至停滯，更嚴重者會發生身體機能的代謝紊亂。本研究結果顯示，觀察組N-Me、ANS-Me、N-Me/S-Go、ANS-Me/N-Me值均高于對照組，Go-Gn 值低于對照組，說明下頜骨的傾斜角度相對較大，與水平線之間的夾角增大，同時還顯示前下面高增加，即下頜骨前緣相對于顴骨下緣位置較高。分析其原因可能為：腺樣體肥大造成患兒氣道堵塞，上氣道狹窄，此時下頜需要前伸才能保持氣道通暢，再加上張口呼吸導致患兒下頜順時針后旋，下頜陡度增加，促使下頜垂直向生長發育過度，導致面型變長，前下面高增加。有研究認為[20]在鼾癥患兒中，睡眠時呼吸受阻，導致張口呼吸，口腔內氣流的不正常通過可能引起頜面部肌肉的紊亂和張力不均。這些異常的肌肉活動可能對兒童的頜面骨骼發育產生影響，形成錯畸形。三類錯畸形中，腺樣體肥大均有一定分布。通過本研究對三類錯畸形綜合分析后表明，錯畸形與腺樣體肥大有關，能導致下頜骨后移，增加下頜陡度，并且下頜會在異常運動中出現順時針方向旋轉，發生與Ⅱ類錯骨骼形態特征相似的表現，說明Ⅱ類錯骨骼發育并不會受到腺樣體肥大的影響，在Ⅲ類錯畸形中，下頜骨往往呈順時針旋轉，導致頜部發育過度開張型的骨性傾向。這種骨性傾向使得Ⅲ類錯畸形患者的正畸治療難度增加，并對患者預后產生不利影響。此外，年齡、性別以及種族與上氣道形態存在一定關聯，骨面型不同，其上氣道形態也會有所差異，提示上氣道狹窄是兒童正畸治療中需要關注的問題，并以此開展綜合性治療。