基于區(qū)域協(xié)同救治體系的胸痛中心創(chuàng)建實踐

張 勤，江 江，邱 季

（合肥市第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)處1，藥學(xué)部2，安徽 合肥 230601）

隨著經(jīng)濟(jì)和社會的發(fā)展，心腦血管疾病成為嚴(yán)重威脅我國國民健康的疾病，其已成為我國人口死亡的首位原因，占人口死因的40%以上[1]。尤其是急性心肌梗死，發(fā)病急，預(yù)后差，有較高的致死率和致殘率，據(jù)估計，到2030 年，中國急性心肌梗死患者將從2010 年的810 萬增至2260 萬，給社會和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)[2-4]。針對該類疾病，快速、有效救治是關(guān)鍵[5]。因此，國家不斷推進(jìn)胸痛中心建設(shè)，建立胸痛中心網(wǎng)絡(luò)，形成新型的區(qū)域協(xié)同救治體系。胸痛中心建設(shè)能夠有效整合社區(qū)、基層醫(yī)院、120 系統(tǒng)和具備急救資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源，為胸痛患者提供快速救治通道，盡可能縮短胸痛患者救治時間，提高救治成功率。本文以我院胸痛中心創(chuàng)建為實踐案例，從胸痛中心創(chuàng)建背景、創(chuàng)建措施及創(chuàng)建成效進(jìn)行分析，吸取創(chuàng)建與管理經(jīng)驗，從而進(jìn)一步推動醫(yī)院暢通急危重癥患者救治綠色通道，帶動醫(yī)院構(gòu)建更加完善的區(qū)域協(xié)同救治體系。

1 胸痛中心創(chuàng)建背景

基于我國以心血管疾病為主的胸痛患者日益增多的現(xiàn)狀，建立一個便捷、高效、科學(xué)、規(guī)范的胸痛中心勢在必行[6]。國家衛(wèi)健委相繼印發(fā)《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于提升急性心腦血管疾病醫(yī)療救治能力的通知》《關(guān)于印發(fā)2017 年深入落實進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃重點工作方案的通知》，呼吁相關(guān)部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)急救中心體系建設(shè)、提升急性心腦血管疾病醫(yī)療救治相關(guān)臨床專科建設(shè)。2017 年，國家衛(wèi)健委組織制定了《胸痛中心建設(shè)與管理指導(dǎo)原則（試行）》，進(jìn)一步明確了胸痛中心的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，推動全國范圍內(nèi)建立區(qū)域協(xié)同的多學(xué)科診療模式，進(jìn)一步提升胸痛相關(guān)疾病的醫(yī)療救治能力。安徽省貫徹落實國家相關(guān)共建政策，推動各級衛(wèi)生計生部門及各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極開展胸痛中心建設(shè)工作。我院作為一所集醫(yī)療、預(yù)防、保健、急救、康復(fù)、教學(xué)與一體的三級甲等綜合性醫(yī)院，具備建立胸痛中心的優(yōu)勢條件，也是我院加強(qiáng)對外合作與交流、全面推進(jìn)分級診療體系的一種全新嘗試和探索。

2 胸痛中心創(chuàng)建措施

2.1 政策推進(jìn)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo) 在國家、省衛(wèi)健委大力推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療中心的大環(huán)境下，醫(yī)院院黨委高度重視，胸痛中心實行在院黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，切實加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，周密安排部署，將胸痛中心創(chuàng)建工作納入醫(yī)院整體發(fā)展規(guī)劃中。醫(yī)院組建完善的醫(yī)、技、護(hù)團(tuán)隊，指定醫(yī)務(wù)處為胸痛中心創(chuàng)建管理任務(wù)的牽頭部門，成立護(hù)理、臨床、醫(yī)技和信息等部門聯(lián)合組成的領(lǐng)導(dǎo)小組形成決策層。加強(qiáng)構(gòu)建以心內(nèi)科為主，急診科、院前急救、心胸外科、呼吸內(nèi)科、消化科、皮膚科、醫(yī)學(xué)影像科、心電圖室、檢驗科等多部門協(xié)作的胸痛中心專業(yè)委員會形成胸痛中心建設(shè)的執(zhí)行層，全面啟動和落實胸痛中心創(chuàng)建與管理工作[7]。創(chuàng)建初期，醫(yī)務(wù)處組織召開胸痛中心啟動大會、胸痛中心建設(shè)工作會議，并且與合肥急救中心、多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、基礎(chǔ)醫(yī)院簽訂合作協(xié)議，有效整合資源，全面啟動區(qū)域協(xié)同救治，保障胸痛中心建設(shè)的順利實施。

2.2 加強(qiáng)制度建設(shè)，完善相關(guān)流程 醫(yī)院嚴(yán)格參照胸痛中心建設(shè)與管理指導(dǎo)原則以及國家關(guān)于建設(shè)醫(yī)療中心標(biāo)準(zhǔn)的一系列管理制度，建立符合醫(yī)院實際的相關(guān)管理制度。依據(jù)胸痛有關(guān)疾病診療指南、技術(shù)操作規(guī)范及臨床路徑制定各類胸痛病種的救治預(yù)案和救治流程，建立綠色通道，落實定期考核制度及工作流程的持續(xù)改進(jìn)措施，做到提高醫(yī)療效率，早發(fā)現(xiàn)、早評估、及時科學(xué)救治。

胸痛中心始終堅持“胸痛患者優(yōu)先”的基本原則，采取“先救治后付費”的診療模式，為胸痛患者開辟急救綠色通道。胸痛中心組織成立后，醫(yī)院統(tǒng)一各區(qū)域電波鐘時間，加強(qiáng)時間管理，不斷更新和完善標(biāo)牌標(biāo)識，加大硬件投入，優(yōu)化各項流程，做到持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院分別就胸痛患者自行入院、120 救護(hù)車送至醫(yī)院、院內(nèi)胸痛患者急救等多角度開展模擬演練，切實提高胸痛中心緊急救治實戰(zhàn)能力。胸痛中心成立后的救治流程為：對于自行入院的胸痛患者，進(jìn)入醫(yī)院大門后按照胸痛中心指示牌或經(jīng)門急診預(yù)檢分診臺分診后，指引至急診搶救室，由醫(yī)護(hù)人員在10 min 內(nèi)完成首份心電圖檢查，并抽血行床旁肌鈣蛋白等即時檢測，對于STEMI 患者，立即采取治療措施，并與家屬溝通同意后，啟動導(dǎo)管室進(jìn)行PPCI；對于120 救護(hù)車及網(wǎng)絡(luò)協(xié)作單位轉(zhuǎn)運的胸痛患者，首先由120 醫(yī)生或轉(zhuǎn)運當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)生進(jìn)行首份心電圖檢查，根據(jù)心電圖結(jié)果給予雙抗藥物，同時將心電圖信息立即傳輸至我院胸痛中心工作群，電話通知胸痛中心值班醫(yī)師，由值班醫(yī)師立即判斷病情，明確診斷并進(jìn)行分診指導(dǎo)，對于已經(jīng)明確診斷的STEMI患者，經(jīng)與家屬溝通同意后，實行繞行急診，直接進(jìn)入導(dǎo)管室救治。導(dǎo)管室團(tuán)隊提前做好相關(guān)準(zhǔn)備，以便最大限度縮短患者救治時間。醫(yī)院充分利用信息化渠道，建立胸痛微信工作群、胸痛病例資料收集群，第一時間將患者疾病信息在群內(nèi)進(jìn)行適時共享，尤其針對胸痛患者，通過微信工作平臺實現(xiàn)院前啟動可以明顯縮短患者救治時間[8-10]。

2.3 組織實施，推動中心建設(shè)持續(xù)穩(wěn)步發(fā)展 由心內(nèi)科主導(dǎo)，醫(yī)務(wù)處牽頭，通過定期召開3 個例會（聯(lián)合例會、典型病例討論會、質(zhì)控例會），就門急診、病房各項流程圖、標(biāo)識標(biāo)引、設(shè)備配置和布局以及運行中存在的各項問題進(jìn)行討論解決，不斷總結(jié)經(jīng)驗，及時修訂完善各項流程[11]。胸痛中心創(chuàng)建以來，院內(nèi)及科內(nèi)舉辦了院內(nèi)院外多渠道多形式的宣傳教育和培訓(xùn)，通過點對點對培訓(xùn)院領(lǐng)導(dǎo)、行政管理人員、臨床醫(yī)技科室、后勤保衛(wèi)部門、120 及院前急救人員，提高了醫(yī)院全員對急性胸痛急救處理意識。另外，胸痛中心培訓(xùn)小組通過開展義診宣傳、組織基層培訓(xùn)等方式對患者和基層醫(yī)生進(jìn)行科普宣教，不斷提高群眾乃至基層醫(yī)生對胸痛疾病的認(rèn)識，提高胸痛患者發(fā)病及時就診率。醫(yī)院通過印發(fā)胸痛救治宣教手冊（社區(qū)義診宣教及胸痛患者離院時發(fā)放），在院內(nèi)公共場所播放胸痛宣傳視頻以及媒體宣傳等，不斷加強(qiáng)宣傳督導(dǎo)。

2.4 加強(qiáng)人才建設(shè)和經(jīng)費支持 醫(yī)院不斷加強(qiáng)胸痛中心人才隊伍建設(shè)，通過匹配完善胸痛中心人才結(jié)構(gòu)，培養(yǎng)中心骨干人才和學(xué)科帶頭人，加強(qiáng)區(qū)域合作和學(xué)術(shù)交流，引領(lǐng)開展中心建設(shè)中主要疾病的臨床研究，及時做好研究成果的臨床應(yīng)用與轉(zhuǎn)化。此外，實施對中心創(chuàng)建與管理團(tuán)隊的績效激勵機(jī)制，建立符合我院實情的個案績效方案，調(diào)動各級醫(yī)務(wù)人員積極性，加快形成胸痛中心區(qū)域品牌效應(yīng)，服務(wù)群眾。

3 胸痛中心實施成效

自我院2019 年5 月份創(chuàng)建胸痛中心以來，通過成立組織，制訂胸痛中心各種制度、完善各項流程及患者處理程序，并實行先救治后收費等系列舉措，最終于2021 年4 月，順利通過胸痛中心聯(lián)盟認(rèn)證，成為國家標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心。2019 至今胸痛中心建設(shè)以來取得明顯成效。

本報告通過國家胸痛中心數(shù)據(jù)填報平臺，按照國家胸痛中心標(biāo)準(zhǔn)版指南，回顧性分析2019-2022年我院胸痛中心建設(shè)相關(guān)認(rèn)證指標(biāo)（表1），顯示胸痛中心創(chuàng)建后，我院急性胸痛就診患者首次完成心電圖時間、STEMI 患者從完成首份心電圖至確診的時間、接受PPCI 治療的STEMI 患者月平均入門-導(dǎo)絲通過時間、導(dǎo)管室激活時間等均明顯縮短；床旁快速檢測肌鈣蛋白方法，從抽血完成到獲取報告時間也低于國家不超過20 min 的要求；發(fā)病至首次醫(yī)療接觸在12 h 以內(nèi)的STEMI 患者實施再灌注救治的比例、自行來院且接受PPCI 治療的STEMI 患者，繞行CCU 從急診科直接送入導(dǎo)管室的比例均超過75%，各項指標(biāo)達(dá)標(biāo)且還有繼續(xù)完善的空間。“時間就是心肌，時間就是生命”，以區(qū)域協(xié)同救治模式的胸痛中心建設(shè)，縮短了急性胸痛患者尤其是STEMI 患者的救治時間，提高了患者的救治成功率，中心創(chuàng)建有成效[12]。

表1 2019-2021 年胸痛中心建設(shè)相關(guān)認(rèn)證指標(biāo)分析

4 應(yīng)用分析

4.1 中心建設(shè)是醫(yī)患雙贏的有效舉措 我院胸痛中心成立后，整合各種技術(shù)力量，建立多學(xué)科、區(qū)域內(nèi)多部門協(xié)同合作模式以及利用標(biāo)準(zhǔn)化的診斷方案，能夠第一時間響應(yīng)，為胸痛患者開通生命救治綠色通道，體現(xiàn)從胸痛患者發(fā)病、120 轉(zhuǎn)運到入院后緊急搶救等過程的緊密銜接，有效縮短了救治時間，提高患者的救治成功率，挽救了患者生命[13，14]。與此同時，胸痛中心建設(shè)促進(jìn)醫(yī)院有效整合各項醫(yī)療資源，帶動學(xué)科技術(shù)研究與建設(shè)，同步提高了醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)和醫(yī)療服務(wù)水平，能夠逐步擴(kuò)大我院胸痛中心的影響力，是一個對患者和醫(yī)院均有利的雙贏舉措。后期醫(yī)院將借力現(xiàn)代化信息技術(shù)，進(jìn)一步完善數(shù)據(jù)管理與信息溝通平臺建設(shè)，建立智慧病歷管理系統(tǒng)，強(qiáng)化時間管理，從胸痛患者救治的過程、環(huán)節(jié)、節(jié)點進(jìn)行信息一體化把控，提升胸痛中心各單元的信息與數(shù)據(jù)互聯(lián)互通作用[15，16]。

4.2 以胸痛中心建設(shè)為借鑒，構(gòu)建更加完善的區(qū)域協(xié)同救治體系 以胸痛中心建設(shè)為借鑒，醫(yī)務(wù)管理層應(yīng)堅持問題導(dǎo)向，緊緊圍繞區(qū)域內(nèi)群眾急需，醫(yī)療資源短缺的專科醫(yī)療需求，發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備的技術(shù)優(yōu)勢和核心作用，探討更多種類的新型診療模式。國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2022 年重點工作任務(wù)》中明確指出，加快構(gòu)建有序的就醫(yī)和診療格局，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和均衡布局，通過發(fā)揮區(qū)域醫(yī)療中心的引領(lǐng)輻射作用，推動做到大病重病在本省就能解決，急危重癥就近就得到緊急救治。以此為契機(jī)，在院領(lǐng)導(dǎo)的高度支持下，我院陸續(xù)探討創(chuàng)建危重孕產(chǎn)婦救治中心、危重兒童和新生兒救治中心、卒中中心、兒童保健中心、兒童近視防治中心、婦科診療中心、創(chuàng)傷中心等與胸痛中心一起構(gòu)建成為院內(nèi)新型區(qū)域協(xié)同救治體系，為患者提供醫(yī)療救治綠色通道和一體化綜合救治服務(wù)[17]。

4.3 依托醫(yī)學(xué)中心的建設(shè)，深化醫(yī)院發(fā)展 相對于傳統(tǒng)就近急救的醫(yī)療理念，區(qū)域協(xié)同救治模式可有效協(xié)調(diào)社區(qū)、基層醫(yī)院、120、大型醫(yī)院等多方機(jī)構(gòu)，充分統(tǒng)籌有效資源[18]。區(qū)域醫(yī)療中心網(wǎng)格化發(fā)展已成為趨勢，醫(yī)院發(fā)展面臨新機(jī)遇，也是新挑戰(zhàn)[19，20]。開展醫(yī)療中心建設(shè)是一項長期、系統(tǒng)的工作，需要持續(xù)推進(jìn)[21]。一是強(qiáng)組織。醫(yī)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)醫(yī)療中心設(shè)置規(guī)劃的組織實施，把中心建設(shè)與發(fā)展納入醫(yī)院發(fā)展的重點任務(wù)，給予政策支持，完善配套措施。二是明職責(zé)。依托國家對各級醫(yī)療中心設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制度和措施并建立定期考評機(jī)制，不斷推動區(qū)域醫(yī)療資源整合，使中心達(dá)到設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。三是統(tǒng)籌推進(jìn)。要與醫(yī)療資源規(guī)劃布局、分級診療制度建立、臨床重點專科建設(shè)、醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)等工作相銜接、相協(xié)調(diào)，與深化醫(yī)改各項任務(wù)同步推進(jìn)、統(tǒng)籌安排，促使中心建設(shè)發(fā)揮良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益，為實現(xiàn)“健康中國2030”的目標(biāo)助力。