按病種分值醫保付費方式下信息管理系統功能模塊的設計

張 玉

（新泰市人民醫院DIP 建設管理辦公室，山東 新泰 271200）

近幾年，為更好地推進醫療服務體系，國家醫保局陸續發文明確將醫保改革從單一的項目付費逐步過渡到以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式[1-4]，提出支付方式改革于2025 年底前實現全覆蓋，助推公立醫院高質量發展[5]。在此背景下，各醫院均在探索醫保支付改革方式下，如何利用信息化有效地實現醫保基金、醫院、患者三方共贏。目前，按病種分值付費（diagnosis-intervention packet，DIP）信息化的發展尚在摸索階段，且研究多基于成本核算、病案管理、績效考核等單方面，將DIP 實現一體化的信息管理系統較少。因此，本文通過架構DIP信息管理系統的總方針，進行系統建設及軟件開發，形成以合理付費為核心、以過程控制為抓手的信息化管理系統[6]，最終達到降成本、增成效、提升醫療服務質量的目的。

1 DIP 實施后醫院需關注的問題

DIP 的基礎是利用大數據優勢提取病案數據后，按照“疾病診斷+治療方式”共性特征進行聚類重組，與DRGs 支付方式是以疾病診斷為特征入組，DIP 則是具有中國特色的醫保支付改革方式，以“疾病診斷+治療方式”形成不同的病組分類反映疾病嚴重程度、資源消耗與臨床診療行為是否規范。自2002 年起，我國不斷地探索DIP 在各地試點逐步推廣，最終制定了一系列的國家政策和國家目錄庫，以指導下一步全國DIP 工作的推動，與此同時也增加了運行的不確定性。

1.1 減少編碼性虧損 DIP 需要的基礎數據均來自《醫療保障基金結算清單》，其中診療信息數據的主要來源是病案首頁數據，包括疾病診斷的編碼、手術操作的編碼、患者資源消耗、治療方式、病情嚴重程度等多個維度的信息。提高DIP 的入組率、入組正確率取決于病案首頁的填寫[7]。首先，臨床醫師除正常的臨床診療活動外，需根據消耗醫療資源最多、對患者健康危害最大、影響住院時間最長的原則進行填寫[8]，并確保病例的內涵，不能出現編碼高套等為目的獲取醫保基金的撥付。其次，編碼員對提交出院的病例進行編碼審核關，要確保編碼人員按照國際要求的編碼原則對疾病診斷與手術操作進行編碼，還要加強與臨床醫師的溝通。

1.2 減少病種管理性虧損 DIP 是以歷史數據對病種進行疾病診斷與治療方式的特征[9]，可以反映出病種診療的規律，最終形成多種組合方式進行匹配，以尋求反映目前醫療水平的目的，形成國家的病種組合基礎。鑒于醫院的長久性學科發展的推進角度，建立以DIP 指標為基礎的病種管理十分必要。對于核心病種與綜合病種的區別是基于歷史數據收集的例數來決定的，因此從病案首頁中提取到的主要診斷編碼與主要手術/操作編碼信息是最終影響DIP分組的關鍵因素[10]。DIP 對病種的指標主要是以病例組合指數（CMI 值）和權重（RW 值）來衡量醫院的收治疾病水平[11]，因此利用CMI 值和RW 值可以對醫院的病種依據進行劃分，在一定程度上代表學科特色、技術水平、發病率和自身特色的病種，通過優化臨床診療路徑的方式，利用加速康復外科（ERAS）縮短平均住院日、開展日間手術、專科中心助力公立醫院高質量發展的政策內涵及改革實踐化等新型診療模式，實現醫保預算精準科學、病種結算符合實際、成本管控模式多元、醫療行為得以優化、加強醫院病種層面精細化管理水平的目標。

1.3 減少政策性虧損 隨著醫保基金的撥付形式的轉變，為實現醫保支付方式改革從粗放式轉變向精細化改變，引導醫療機構從規模擴張式的運營機制，轉向注重內涵式發展、成本控制，對醫療服務質量提升的有力手段。一是要加強醫院、醫保經辦機構對醫保政策解讀的同步化，聯動機制有效協同，在不影響醫院診療活動的前提下，確保各類醫保支付工具標準規范統一、要求一致、考核指標能體現醫保基金支付中是否存在違規，相互挾制，相互促進。二是切記醫保改革一刀切，對于不適合走DIP 支付方式的，如康復類、精神類仍按照人頭付費方式，分級分類推進多元化、復合式醫保支付方式改革[12]，如區分住院和門診，允許付費改革多種方式同時進行，有效保障患者醫療安全。三是為適應新型醫保統籌支付政策在我院的有效實施，合理規范診療行為，節約醫保資金、提高醫保資金使用效率，優化醫院管理運營模式，提高醫院核心競爭力和社會服務能力，提升患者滿意度，打造醫院品牌并提高醫院社會影響力，成立醫院按病種分值付費領導小組，組建DIP 建設管理辦公室，對臨床科室要傳達好國家的醫保政策，指導臨床推動醫保支付改革工作；對醫保經辦機構要建立溝通協調機制，及時與醫保經辦機構反饋在DIP 運行中存在的問題，確保溝通協調環節暢通，以免形成信息閉塞。

2 DIP 信息管理系統的總體設計要求

DIP 信息系統的總體架構按照“頂層設計、分步實施、滿足需求、安全保障”的原則方針[13]，以當地的數據為基礎，以促進醫院的可持續發展為根本，以地區DIP 分組方案為依托，結合醫院DIP 分組評價的相關理論進行整體的系統架構。其中DIP 信息系統架構是作為運行DIP 支付方式的核心部分，包括病歷的上傳、編碼的質控、醫保結算清單接口及后期醫保數據反饋、運營分析5 個部分，實現DIP 院端管理系統的統一開發、統一維護、集中部署。系統以國家醫療保障局公布的DIP 分組技術規范和國家版目錄庫1.0 為主，輔以地方DIP 的分組目錄庫，推進DIP 醫保支付政策在醫院的順利落地。在功能上，系統為臨床醫生提供預分組器，事前采用嵌入DIP 入組功能，在不干擾醫生診療行為的情況下，實現了患者入院開始的入組向導、病組路徑管理、分組變化智能提醒、病組費用及指標管控、首頁和醫保結算清單患者住院全過程質控，避免低編、漏編、錯編和高編帶來的入錯組情況，有效降低病組超支或拒付風險，讓醫生回歸醫療本體，提升臨床醫療質量。

3 DIP 信息管理系統的功能模塊設計

3.1 借助DIP 軟件系統實現病案全流程監管 系統包括主診醫師端、病案首頁編碼質控端兩部分。應用思維導圖按病種將《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD-10）和《國際疾病分類：手術與操作ICD-9-CM-3》進行有機聯系，HIS 系統嵌入編碼規則（整理國家編碼和醫院本地編碼的對應關系）。臨床醫師可在醫生端輸入診斷后，自主查詢編碼匹配度，根據患者的實際診療情況進行治療方式的最佳組合優選。同時，將地方醫保DIP 目錄庫導入HIS系統內，根據疾病診斷與手術操作等信息可提前預分組，展示該病種的分值、標準費用及計算藥品、耗材等費用構成情況，可撥付的醫保金額。出院時HIS系統內可設置對手術記錄中的手術名稱進行自動抓取，牽涉有無輸血記錄、呼吸機的使用等均自動生成病案首頁。出院病例歸檔后，可對病案首頁質量進行自動核查、缺陷自動批注、風險自動標識與病案評分。在病案室編碼員對疾病診斷及手術操作進行編碼，增加手麻系統、檢驗系統、護理一體化系統進行有效連接，方便編碼員仔細查閱病案。將各科室常見病種、手術操作以及如何入組問題進行分類總結，以問題為導向進行培訓，同時增加病案室-臨床科室的反饋環節，將有疑問的病例在進行最終編碼環節進行溝通反饋，確保編碼的準確性，溝通工作完成后，由主診醫師確認。從DIP 的概念、分組理念到對各個專業病種如何入組進行具體案例分析，幫助臨床醫生掌握DIP 核心理念和核心指標的應用，為臨床科室提供更為精準的引導。

3.2 DIP 監管指標指導病種的信息化管理 病種分值是DIP 的另一大核心。DIP 信息系統根據測算醫院前3 年的歷史數據，依據前3～5 位的病種作為分析對象，以醫院層面縱向對比每個病種與既往年份的同比（分值、收治例數、次均費用、預計醫保支付標準），上一季/月的環比（分值、收治例數、次均費用、預計醫保支付標準）等，同時對DIP 分組各環節進行質控，尤其是藥品、材料等費用明細及占比，做好病種的實際成本測算。橫向研究臨床科室中以治療組、個人為分析對象，剖析了成本和收入結構，展示某一段時間內分析對象收治病種的總例數、CMI 值、核心病種和綜合病種占比、基金使用率、預計支付標準等，結合本地區政策[14]重點監控醫保相關重點指標，根據病歷內涵確保無違規行為，如低標入院、分解住院等現象，包括對重復收費、低標入院、分解入院、超30 d 入院等違規行為設置規則，對患者的用藥要由藥師審核系統進行監管。DIP 信息系統改變人工審核的傳統模式，主要為本醫療機構醫保管理部門使用，通過提前AI 智能分組推薦、提供多種符合醫保付費要求的病種組合，尋找病種的盈虧平衡點，對病種的藥品、耗材、檢查、治療等多個維度的數據進行分析，對比精準預判病組信息和病組對應的支付標準信息，信息化較好的醫療機構可以進一步做專科數據分析和費用分析等，制定有效的針對性管控方案，指導醫院更好地促進學科建設的發展要求，從而提升醫院的整體運營能力。

3.3 推進臨床路徑信息化管理 傳統臨床路徑的落實一方面主要通過醫囑下達后被動執行，醫護人員缺乏主動意識；另一方面缺少信息化手段的管理和支持，導致臨床路徑實施過程中缺乏必要的監督和質量控制[15]，也不利于數據統計分析及效果評價。為了進一步規范臨床診療行為，將臨床路徑管理信息化納入DIP 信息化整體的建設，以病種為單位建立本醫療機構的臨床路徑質量數據庫，熟練運用醫療質量管理工具開展質量管理與自我評價，做到有機統一，互聯互通，更好地推進DIP 相關工作。臨床路徑實施信息化的基本要求就是將臨床路徑表單嵌入信息系統（醫生版、護士版、患者版），同時逐步將藥學服務、檢查檢驗服務等納入臨床路徑管理，增加住院患者臨床路徑管理比例，實現臨床路徑“醫、護、患”一體化[16]。對臨床路徑管理有關數據進行統計、分析，院方管理人員亦能監測變異，同時為臨床路徑的實施進行指導，從而改進路徑質量和醫院系統流程，為提高管理質量和水平提供客觀依據。通過臨床專家的商討建立臨床路徑管理質量控制體系，包括整體質量指標如入徑率、完成率、變異率[17]，過程質量指標及終末質量指標的確立，確保全員參與、覆蓋臨床診療服務全過程。

3.4 DIP 成本核算的精細化運行 DIP 付費的改革通過將藥品、檢查這些傳統的盈利手段變成了成本，同時通過集采手段來降低耗材的價格改變醫院收入的整體結構，使得原先對患者就醫時選擇費用更高的藥品、耗材的醫療服務時代發生了根本的轉變，通過倒逼醫院優化診療流程、提高醫療技術及服務來控制成本[18]。根據歷史數據和專家意見，形成DIP 病組標準成本，內置于DIP 預分組系統中，實現患者臨床診療與費用的動態實時管理。抑制過度醫療行為，促進醫院的公益性。DIP 成本核算更加精細化，以病種成本核算為單位，將成本核算細化到每一條項目，監控病種費用的同時合理進行成本的管控，能有效抑制過度醫療行為的發生，提升患者就醫體驗，降低醫院運營成本，回歸醫院公益性的本質。促成區域內精細化同質化管理。在不同病區、不同專業科室間、區域內展開分析，通過精細化同質化管理，形成醫師組、科室、醫院三級優勢推進。助推科室更好地做好病種成本的核算。DIP 成本核算將為醫保定價談判提供數據支持，基于成本角度影響醫保局付費政策的制定，從而指導調控定價政策DIP 信息管理系統可從入院時，根據疾病診斷和治療方式的組合，監測病例的費用是否合理，尤其是藥品、耗材和檢查，是否存在過度行為，對病種的人均費用及各項醫保數據設置上限，進行監管和跟蹤，一旦超出上限就會彈窗提醒，督促醫生合理診療；另外可通過醫保患者的出院報表，對各個科室的并以病種為主軸，對各科室/醫生的結算病案在各病種的覆蓋情況進行分析，幫助科室更好地做好病種成本的核算。

3.5 促成績效激勵方案的落地、測算和模擬運行 以往的績效管理實際上是以“項目”為中心，多開藥多檢查多提成，而運營和績效部門普遍的做法都是將上級管理部門的考核指標直接轉化為臨床科室的考核指標，以此作為績效考核的標準。但在DIP 付費模式下，醫保付費是以“病種”為中心的，更關注的則是醫療服務的本質。為了更加規范順利地開展醫院績效管理方案的調整工作，在醫院內部需協調聯動多個部門，分別進行績效單元核心病種和優勢病種的甄選與確定，然后由績效辦負責績效激勵方案的落地、測算和模擬運行，形成PDCA 閉環，確定醫院績效激勵與分配方案，病案室負責病案首頁填報及質量控制，提供基礎數據信息，經網絡信息中心的抓取統計，傳遞至醫務部和財務部分別進行績效單元核心病種和和優勢病種的甄選與確定，構建包括戰略規劃、基礎數據信息、病種篩選、績效測算、落地督導評估的完整工作機制。其中，病種篩選、績效測算、落地督導評估3 個環節不斷循環調整形成PDCA閉環，直到確定最優的績效與成本方案。該考核體系包括定性和定量指標，考慮到指標權重，運用績效與成本兩個抓手形成聯動機制，內科注重考核治療工作量，優化病種收治情況等，外科圍繞ERAS、日間化病房以開展三四級手術為目標，綜合多方面因素設計住院DIP 績效的指標體系，能有效提升科室的運營效益和社會經濟效益，符合激勵相容、相向而行的醫改政策導向和醫院管理理念。

4 總結

DRG/DIP 醫保支付改革的主要意義在于控制醫療費用的過快增長和不合理增長。醫保部門要建立科學的醫保基金測算、撥付和使用機制，精準測算醫保基金總額，做到基金預撥、足額撥、全額撥，靈活支配超支或收支結余；衛生健康部門要制定符合醫藥衛生體制改革大環境的激勵機制，注重調動醫院和醫生的積極性，強調醫院、醫保機構的共同目標是治病救人、助力健康中國建設，強調醫生作為“基金守門人”的重要作用，建立臨床醫生規范化診療體系；信息化手段是醫院進行DIP 改革的關鍵支撐，不僅關系到醫院和醫保的結算，還貫穿于臨床診療服務的全流程，轉變醫療管理的理念，逐步做到內科操作化、外科微創化，不斷調整病種結構，鼓勵開展微創手術、四級手術，確保患者就醫安全，推動DIP醫保改革政策能夠真正落地。