急性消化道出血與急性腦出血24小時診療數據與臨床路徑標準的對比

周俊平

武漢市新洲區人民醫院急診科（武漢 430300）

在醫療技術以及醫學水平發展推動下，居民醫療質量得到了顯著提升，相應的醫療費用也隨之增加。除了必要的醫藥成分，部分醫院也存在診療行為不規范等問題，過度醫療問題時有發生，在很大程度上增加了居民就醫的經濟負擔［1］。而臨床路徑的實現則能夠在很大程度上提升醫院診療的規范性，以此進一步提升醫院醫療服務質量，減少醫療費用，縮短住院時間，提高患者整體滿意度［2］。但是，在實際執行過程中，部分醫院仍會存在病種局限性較大、人員踐行意識不強等，實際診療與相關診療規范存在一定差異，尤其是急診臨床問題更為突出，不利于整體醫療規范性的增強［3］。醫院必須從實際出發，尋找實際診療中存在的問題，分析問題發生的原因，探究切實可行的優化策略，以此提升醫院整體規范性［4］。本研究以急診臨床最常見的急性消化道出血與急性腦出血為例，分析實際診療與相關診療標準的差異，探究當前踐行的診療方法存在的不足，為臨床路徑優化提供數據支撐。

1 資料與方法

1.1 一般資料

統計和分析本院2021年1月—2021年12月間收治的218例急性消化道出血和82例急性腦出血患者急診治療相關診療數據。急性消化道出血患者中男153例、女65例，年齡為20～71歲，平均（49.67±10.56）歲；急性腦出血患者中男53例、女29例，年齡為42～76歲，平均（57.15±9.23）歲。此次研究經醫院倫理委員會審批通過。

納入標準：①急性腦出血患者符合《中國腦出血診治指南（2019）》［5］中的診斷標準，并經確診為急性腦出血；②急性消化道出血患者符合《現代消化道出血診治指南》［6］中的診斷標準，并經確診為急性消化道出血；③患者年齡≥18歲；④所有患者接受24 h急診治療，且配合度良好；⑤臨床資料完整。

排除標準：①在診療標準下二次及以上就診者；②合并其他疾病需予以特殊處理者；③存在干擾第一診斷臨床路徑實施客觀影響因素患者；④合并精神疾病或躁動，無法配合者；⑤中途轉院或入院24 h死亡患者。

1.2 方法

對入組患者基本資料予以收集整理，其中包括患者性別、年齡、入院時間、第一診斷結果、急診治療24 h內的檢查及治療項目、檢查次數等。將對應疾病的診療標準作為對照，記錄實際檢查平均次數（24 h急診檢查某一項目總應用次數/該病患者總例數）、標準次數（對應臨床路徑診療指南規定的檢查次數）、D值（|24 h急診實際檢查次數平均值-診療標準次數|）、符合（24 h急診檢查項目與臨床路徑診療指南規定一致）、符合率（符合例數/總例數）、實施（24 h急診治療項目與臨床路徑診療指南規定一致）、實施率（實施例數/總例數），對比和分析實際檢查和治療與標準的差異，分析問題出現的原因。

2 結 果

2.1 急性消化道出血患者24 h實際檢查與臨床路徑標準對比

急性消化道出血臨床路徑診療標準規定檢查項目為13項，急性消化道出血患者匯總，應用率100%，其中有11項符合率＞50%，占比84.62%，見表1。

表1 急性消化道出血患者24 h實際檢查與臨床路徑標準對比 （n=218）

2.2 急性腦出血患者24 h實際檢查與臨床路徑標準對比

急性腦出血臨床路徑診療標準規定檢查項目為14項，急性腦出血患者匯總，應用率100%，其中有10項符合率＞50%，占比71.43%，見表2。

表2 急性腦出血患者24 h實際檢查與臨床路徑標準對比 （n=82）

2.3 急性消化道出血、急性腦出血患者24 h超出臨床路徑檢查標準項目

急性消化道出血患者中，超出臨床路徑檢查標準項目9項，且檢查率均在50%以上；急性腦出血患者中，超出臨床路徑檢查標準項目4項，其中2項檢查率在50%以上，見表3。

表3 急性消化道出血、急性腦出血患者24 h超出臨床路徑檢查標準項目

2.4 急性消化道出血、急性腦出血患者24 h實際治療與臨床路徑標準對比

在治療措施方面，急性消化道出血、急性腦出血的實際治療與臨床路徑標準基本相符，在針對不同病情時會采用不同治療方法，會存在一定差異，見表4。

表4 急性消化道出血、急性腦出血患者24 h實際治療與臨床路徑標準對比

3 討 論

3.1 現行診療路徑實施現狀

為進一步提升醫療質量及規范性，我國衛生部門對于臨床路徑予以了針對性優化調整，擴大了所含病種，醫院管理質量提升明顯［7］。但是于此同時，部分醫院、部分科室醫師在實際踐行過程中仍存在一定問題，臨床路徑標準的實際應用情況仍受到廣泛關注［8］。主要原因是，臨床路徑僅對某一單一疾病予以規定，但是在實際診療中，多數患者合并其他多種疾病，影響診療標準的實施［9］。此外，部分醫生對于臨床路徑標準重要性認識不足，致使在實際工作中未按此嚴格執行也是造成臨床路徑標準實施不充分的重要原因之一［10-11］。此次研究以急性消化道出血和急性腦出血患者為例，分析急診科臨床路徑標準實施情況，有以下三點結果：

（1）單項檢查項目落實率不高。在此次研究中，從總的方面來看，無論是急性消化道出血還是急性腦出血，臨床路徑標準檢查項目的實際應用率均為100%。但是，從數據分析來看，雖然項目涵蓋率廣，但是兩種疾病單項符合率＞50%的僅為84.62%、71.43%，極少數項目應用率甚至低至1%以下。對于急性腦出血檢查中的頭部CT以及急性消化道出血檢查中的胃腸鏡等，此類檢查無論是臨床路徑抑或是疾病診療指南均推薦實施，但是實際應用率僅為41.46%、4.13%。原因主要有二：其一，患者入院后病情各不相同，可能同時伴有其他多種疾病，醫生在24 h內以實際情況為依據完成檢查，實施時間與相關標準不一致；其二，醫生對于臨床路徑標準重要性認識度不高，未嚴格按照標準完成相關檢查［12］。對于急性腦出血檢查中的胸片等，雖臨床路徑有所規定，但是在疾病相關診療標準中卻并未推薦，實際應用率為1.22%。原因主要是，多數醫生習慣于依照診療指南完成對于患者的檢查，臨床路徑標準中此類項目存在的意義有待商榷［13］。

（2）超出臨床路徑標準檢查項目較多。此次研究中，急性消化道出血超出臨床路徑檢查標準項目9項，且檢查率均在50%以上；急性腦出血超出臨床路徑檢查標準項目4項，其中2項檢查率在50%以上。對原因進行分析，主要是兩種情況所致：其一，急性消化道出血檢查中的腫瘤標志物檢測等，此類項目疾病診療指南推薦但是并未存在于臨床路徑標準中，已于臨床證實有較強的應用價值，對于疾病診出有重要意義［14］。其二，急性腦出血檢查中的IL-6及CRP、急性消化道出血檢查中的血氨等，此類項目無論是疾病診療指南還是臨床路徑標準均并未規定，檢查意義不大，但是患者臨床表現所致，則需要對于應用的合理性進行進一步分析和探究。

（3）臨床路徑診療標準中的治療項目應用率較高。此次研究中，急性消化道出血、急性腦出血的實際治療與臨床路徑標準基本相符，在針對不同病情時會采用不同治療方法，會存在一定差異。結果在合理范圍內，醫生面對不同癥狀患者需要以實際情況為準予以針對性治療干預［15-16］。

3.2 現行診療路徑提升策略

3.2.1 提升臨床工作者規范意識 醫生對于臨床路徑標準重要性認識度不高是造成當前急診診療規范性不強的重要原因之一，這就要求急診醫生在實事求是、靈活應對的同時加強規范意識，進一步提高診療的規范性。另外，對于檢查意義不大的項目，醫生在實際診療中增加此類檢查若是個人習慣所致則需要醫生加強規范意識，減少不必要檢查，在緩解患者痛苦同時減輕患者經濟負擔［17］。

3.2.2 依照實際優化現行臨床路徑標準 對于雖臨床路徑有所規定，但是在疾病相關診療標準中卻并未推薦的項目，其存在的意義有待商榷。這就要求醫院方以及相關學者進一步吸取臨床經驗，對現有臨床路徑標準的合理性予以考量，優化相關標準，提升標準可行性。

而對于臨床路徑未規定，但是存在于診療指南且具有臨床應用意義的項目，這就需要考慮將其納入相關臨床路徑標準。另外，緩瀉藥等出現于臨床路徑標準中但是相關指標并未推薦，臨床應用率也較低，需要相關學者按照臨床實際考慮藥物的應用價值及合理性，對臨床路徑標準予以針對性優化調整，更加充分地發揮臨床路徑標準的指導和參考作用。

綜上所述，醫院臨床實際疾病診療情況與臨床路徑診療標準間尚存在一定差異，醫院必須對問題進行分析，不斷優化診療路徑，進一步提升臨床路徑實用性、可行性、規范性以及科學性，為居民提供更優質的醫療服務，同時減輕患者醫療經濟負擔。