接納與承諾療法在乳腺癌護理中的應用及對患者術后病恥感、生活質量的影響

程 然，李紅霞，鹿紅靜

遼陽市中心醫(yī)院，遼寧 遼陽 111000

乳腺癌已成為世界范圍內女性最常見的癌癥之一，嚴重威脅患者健康及生命安全［1］。乳腺癌改良根治術是常見的治療方法，但是手術導致的乳房缺失造成女性生理上的不完整以及自我形象低于健康人群，使其產生巨大的心理壓力及強烈的恥辱感，影響患者康復效果及生活質量［2］。接納與承諾療法（acceptance and commitment therapy，ACT）是由Hayes博士創(chuàng)立的第三代“認知行為療法”，主張擁抱痛苦，增加接納、接受“幸福不是人生的常態(tài)”這一現實，減少經驗性回避，從而建立和實現自己的價值觀［3］。本研究對乳腺癌患者采用ACT 護理方式，探究其對患者術后病恥感及生活質量的影響，以期為乳腺癌患者術后干預提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2019 年3 月至2020 年7 月于遼陽市中心醫(yī)院普外科就診的乳腺癌患者112例按照隨機數字表法分為觀察組和對照組各56例。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。本研究經醫(yī)學倫理委員會審核批準。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 納入標準1）符合乳腺癌診斷標準［4］；2）行單側乳腺癌改良根治術，且為首次手術患者；3）年齡＞18歲。

1.3 排除標準1）伴其他惡性腫瘤；2）嚴重心、肝、腎疾病者；3）精神病史或認知障礙、視聽障礙、無法溝通者；4）入組前3個月服用抗抑郁藥物。

1.4 護理干預方法

1.4.1 對照組 常規(guī)護理：對患者進行常規(guī)健康教育，包括術后注意事項、傷口護理、飲食及生活指導，心理教育等。術后第2 天引導患者開始功能鍛煉，并向患者表明可佩帶義乳及乳房重建等，以改善乳房外觀，提高其治療信心。

1.4.2 觀察組 ACT護理：1）組建ACT護理小組，包括1 名副主任護師，4 名主管護師及2 名護師，均具有3年以上乳腺癌護理經驗，并經ACT相關知識培訓及考核合格。2）干預過程：術后第2 天開始進行干預，1次約30 min，每日1次。

（1）接納：引導患者勇敢接受乳腺切除現實，建立積極態(tài)度，減少回避行為，積極參與社交；告訴患者疾病只是人生的一個過程，引導其感悟平時感悟不到的道理；鼓勵患者接納自己形象，提高術后康復積極性。

（2）認知解離：乳腺癌患者常會拘泥于自己的想法，如“別人在議論我的胸”“切除乳房后，我還是個女人嗎”，這種想法影響了患者社交。護理人員應與患者一起探討存在的困擾，告知其擔憂只是自身“臆想”，非“事實本身”，應協調自身心態(tài)。

（3）體驗當下：有意識引導患者從焦慮、抑郁情緒中解脫出來，告知其應體驗人生經歷。將患者及其家屬邀請進微信群，醫(yī)護人員每天定時發(fā)送疾病相關信息，引導群成員彼此支持；并告知其冥想方法，使其不斷想象美好景象，專注意念。

（4）以自我為背景的覺察：包括以自我為內容、以自我為進程、以自我為背景，讓患者以自己為背景，描述自己患病情況及心情，引導患者接受患病事實，積極配合疾病治療及康復工作，促進其情感及行為的改變。

（5）澄清價值觀：告知患者乳腺癌的治療成功率已顯著提高，提高其對康復的信心；邀請成功病例講述經驗，幫助其調整心態(tài)，建立正確價值觀；說明目前治療技術的不斷提高，可通過佩戴義乳及乳房重建方式彌補身體缺陷，使其盡快適應及回歸社會。

（6）承諾的行動：指導患者根據自身價值觀選擇生活方向及生活態(tài)度，提高心理社會適應信心，配合康復治療，承諾努力實現目標。與患者共同制定切實可行的計劃并采取行動，出院后采用隨訪及微信群溝通方式詢問患者術后康復情況，并為其答疑解惑。

兩組均干預1個月。

1.5 觀察指標

1.5.1 心理彈性水平 干預前后，采用心理彈性量表（Connor-Davidson resilience scale，CDRISC）［5］對患者心理彈性水平進行評分，分為堅韌、自強、樂觀3 個維度，共25 個條目，采用5 級評分法，1～5 分表示“從來不”～“一直如此”，總分25～125，分數越高表明心理彈性越好。

1.5.2 術后病恥感 干預前后，采用社會影響量表（social impact scale，SIS）［6］評估患者術后病恥感，包括社會排斥、經濟歧視、內在羞恥感、社會隔離4個維度，共24個條目，采用4級評分法，總分96分，分數越高說明患者感知到的病恥感越嚴重。

1.5.3 生活質量 干預前后，采用乳腺癌患者生命質量測定量表（FACT-B）［7］評估患者生活質量，分為生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況、乳腺附加關注5 個維度，共36 個條目，采用5級評分法，總分0～144 分，得分越高說明生活質量越好。

1.5.4 護理滿意度 干預后，采用自擬護理滿意度調查表對患者護理滿意度進行評分，分為4 個維度：健康教育、護理態(tài)度、護理技術、情志護理，每個維度25分，總分100，分數越高滿意度越高。

1.6 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數據，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 心理彈性水平干預后兩組患者心理彈性水平各評分均高于干預前，觀察組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預前后心理彈性水平比較（±s） 分

表2 兩組患者干預前后心理彈性水平比較（±s） 分

注：#表示與干預前比較，P＜0.05；△表示與對照組干預后比較，P＜0.05

組別觀察組對照組例數56 56樂觀堅韌干預前20.23±2.19 20.48±2.06 0.622 0.535干預后14.65±1.53#△10.36±1.54#14.789＜0.001干預后36.57±2.45#△28.34±2.34#18.189＜0.001自強干預前18.14±1.43 18.29±1.32 0.577 0.565 t P干預后26.54±2.15#△20.33±2.56#13.901＜0.001干預前7.42±1.09 7.23±1.23 0.865 0.389

2.2 術后病恥感干預后兩組患者社會排斥、經濟歧視、內在羞恥感、社會隔離評分均低于干預前，觀察組低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預前后病恥感比較（±s） 分

表3 兩組患者干預前后病恥感比較（±s） 分

注：#表示與干預前比較，P＜0.05；△表示與對照組干預后比較，P＜0.05

組別例數內在羞恥感干預前14.57±2.84 14.23±2.59 0.662 0.509社會排斥干預前21.14±2.39 21.36±2.52 0.474 0.636經濟歧視干預前7.48±1.29 7.29±1.45 0.733 0.465觀察組對照組56 56社會隔離干預前25.17±2.49 25.36±2.15 0.432 0.666干預后17.19±1.54#△19.87±1.73#8.659＜0.001干預后19.34±1.46#△21.28±1.73#6.413＜0.001 t P干預后6.03±1.01#△6.71±1.34#3.033 0.003干預后10.44±1.05#△12.71±1.62#8.799＜0.001

2.3 生活質量干預后兩組患者生活質量各評分均高于干預前，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者干預前后生活質量比較（±s） 分

表4 兩組患者干預前后生活質量比較（±s） 分

注：#表示與干預前比較，P＜0.05；△表示與對照組干預后比較，P＜0.05

組別例數觀察組對照組56 56生理狀況干預前17.32±1.34 17.15±1.21 0.705 0.483干預后23.41±2.56#△19.73±1.64#9.058＜0.001社會/家庭狀況干預前16.22±1.57 16.34±1.41 0.626 0.671干預后21.63±2.53#△18.56±1.77#7.440＜0.001情感狀況干預前17.15±1.56 17.44±1.32 1.062 0.291干預后22.59±2.04#△19.65±1.53#8.628＜0.001功能狀況干預前16.19±1.32 16.54±1.18 1.479 0.142 t P干預后28.35±2.54#△23.21±1.73#12.516＜0.001干預后20.49±2.01#△18.74±1.67#5.011＜0.001乳腺附加關注干預前19.29±1.42 19.18±1.06 0.465 0.643

2.4 護理滿意度干預后觀察組患者護理滿意度高于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者護理滿意度評分比較（±s） 分

表5 兩組患者護理滿意度評分比較（±s） 分

組別觀察組對照組例數56 56健康教育21.13±2.04 19.08±2.11 5.227＜0.001 t P護理技術22.07±1.89 18.25±1.72 11.186＜0.001護理態(tài)度22.25±1.76 19.32±2.65 6.892＜0.001情志護理21.89±2.17 18.64±1.73 8.764＜0.001

3 討論

乳腺癌發(fā)病率居女性惡性腫瘤首位，且近10年呈上升及年輕化趨勢，隨著醫(yī)療技術的進步，乳腺癌患者的生存率不斷提高［8］。乳腺癌改良根治術是患者首選的治療方式，但是乳房切除影響患者自身形象，術后許多患者認為自己女性魅力受損，出現不同程度的負性情緒及較大心理壓力，影響患者治療效果及生活質量［9］。ACT 是一種心理干預方法，包括接納、認知解離、體驗當下、以自我為背景的覺察、澄清價值觀、承諾的行動6 方面，能增強個體心理靈活性，使患者能接納現實，積極融入生活，該方法在癌癥、慢性疼痛等疾病中均有應用，能明顯改善患者情緒及生活質量［10］。

心理彈性是指在面對重大困境時，個體調節(jié)壓力的應變及恢復能力。手術創(chuàng)傷會給乳腺癌患者形象帶來一定影響，其術后心理彈性處于較低水平，影響患者生活質量［11］。本研究干預后觀察組患者堅韌、自強、樂觀的評分均高于對照組，說明采用ACT 對乳腺癌患者進行護理能夠有效提高患者心理彈性。ACT 能幫助乳腺癌患者接受“幸福不是人生的常態(tài)”的現實，努力接納自我形象改變，增加積極認知，學會用平常心對待客觀事實，通過微信平臺等引導病友間的交流，通過冥想疏導患者焦慮、抑郁等負性情緒，從而有效提高患者心理彈性［12］。

病恥感是一種復雜的心理應激反應，乳腺癌患者因形體受損、手術創(chuàng)傷以及治療費用等壓力，普遍存在較高的病恥感，使其自尊心受損，影響其社會適應能力，并對其治療依從性產生一定影響，生活質量較差［13］。本研究干預后，觀察組患者社會排斥、經濟歧視、內在羞恥感、社會隔離評分均低于對照組，說明ACT 護理能夠改善乳腺癌患者術后病恥感。ACT 能通過接納、認知解離、體驗當下等讓患者坦然面對疾病，使其學習如何擺脫痛苦，通過自我認知重建，消除錯誤思想觀點，使患者認識到別人對其乳房的關注只是“臆想”，而非事實本身，幫助其樹立正確的價值觀，采取積極計劃，更好生活在當下，從而降低患者病恥感［14］。

乳腺癌患者術后因乳房丟失、身體疼痛、經濟壓力等，使其生活質量嚴重下降，表現為人際交往退縮、婚姻生活不和諧等［15］。本研究干預后，觀察組生活質量各評分均高均高于對照組，說明ACT護理能夠提高乳腺癌患者生活質量。ACT 護理通過既往成功案例激發(fā)患者康復欲望，使其逐漸適應手術后身體改變，幫助患者客觀面對未來生活，提高其社會適應性［16］，從而提高其生活質量。本研究干預后觀察組患者護理滿意度高于對照組，說明乳腺癌患者對ACT 護理滿意度高。ACT 護理能夠調動患者外在及內在能量，增強其正念心理，減少其經驗性回避，使其朝著目標前進，從而更好地適應社會［17］。

綜上所述，對乳腺癌患者行ACT 護理能夠改善其術后病恥感，提高其心理彈性及生活質量，護理滿意度較高。