我國醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)發(fā)展研究

黃瑞贈(zèng)

【摘要】? 伴隨我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)與發(fā)展，醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展水平不斷提高，藥學(xué)服務(wù)的概念也越來越清晰化。如何讓患者更好地享受藥學(xué)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)安全、合理用藥，是當(dāng)前每一名藥學(xué)人員需要思考并亟須解決的問題。本文從藥學(xué)服務(wù)的概念及發(fā)展階段展開描述，運(yùn)用文獻(xiàn)檢索對(duì)當(dāng)前我國的醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)開展內(nèi)容、存在的問題及相關(guān)研究舉措進(jìn)行整理分析，為促進(jìn)我國醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的進(jìn)一步發(fā)展提供參考。

【關(guān)鍵詞】? 醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)；開展內(nèi)容；存在的問題；研究舉措

中圖分類號(hào)：R95? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）04-0124-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.04.040

伴隨著藥品零加成政策在全國范圍內(nèi)落地生根，“以藥養(yǎng)醫(yī)”時(shí)代宣告結(jié)束，醫(yī)院藥學(xué)的工作內(nèi)容發(fā)生了質(zhì)的改變：藥師工作不再停留在簡單的藥品調(diào)配、保障藥品供應(yīng)，而是發(fā)展到今天的以人為本、以滿足廣大患者醫(yī)療服務(wù)需求為主的藥學(xué)服務(wù)職能上來。《“十三五”全國衛(wèi)生計(jì)生人才發(fā)展規(guī)劃》中對(duì)藥學(xué)人員提出了新的要求，即“提升藥師服務(wù)能力，充分發(fā)揮藥師在處方/醫(yī)囑審核、藥學(xué)監(jiān)護(hù)、合理用藥各管理環(huán)節(jié)中的作用，保障安全合理用藥”。藥學(xué)服務(wù)已成為當(dāng)下醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的重要內(nèi)容。

1? ? 藥學(xué)服務(wù)概念

“藥學(xué)服務(wù)”起源于20世紀(jì)80年代，美國學(xué)者Hepler和Strand將其定義為：藥學(xué)人員運(yùn)用專業(yè)知識(shí)為公眾提供負(fù)責(zé)的、直接、安全、有效的與藥物治療相關(guān)的服務(wù)，從而達(dá)到特定的治療目標(biāo)、改善患者生命質(zhì)量[1]。其區(qū)別于以往的保障藥品供應(yīng)、規(guī)范合理用藥等間接服務(wù)，而是以患者為中心的主動(dòng)服務(wù)；要求藥師在患者藥物治療過程中，充分考慮各種潛在因素的影響，如患者的心理、行為、經(jīng)濟(jì)、職業(yè)等，以確保患者得到安全、合理、經(jīng)濟(jì)、有效的藥物治療，實(shí)現(xiàn)疾病的治愈或減輕、病程的阻止或延緩、癥狀的消除或減退、疾病的預(yù)防保健等目標(biāo)。

20世紀(jì)90年代，藥學(xué)服務(wù)理念傳入我國，胡晉紅教授在“藥學(xué)服務(wù)”含義基礎(chǔ)上提出了“全程化藥學(xué)服務(wù)”，即藥師與醫(yī)生、護(hù)士、患者及其家屬等互相協(xié)作，在患者的治療前、治療中、治療后及預(yù)防保健等階段提供全程化、全面化的專業(yè)服務(wù)，通過增加對(duì)藥物使用的監(jiān)控，提高患者生活質(zhì)量[2]。全程化藥學(xué)服務(wù)對(duì)藥學(xué)人員提出了更高層次的要求，是醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展方向，是確保患者安全合理用藥、提高患者生命質(zhì)量的有力保障。

2? ? 藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展

回顧藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展歷程，大致經(jīng)歷了如下三個(gè)階段[3]。初級(jí)階段：藥師工作圍繞藥品的采購存儲(chǔ)、調(diào)配及發(fā)放、柜臺(tái)式服務(wù)為主的傳統(tǒng)藥學(xué)服務(wù)。發(fā)展階段：藥師參與會(huì)診、處方點(diǎn)評(píng)、用藥監(jiān)護(hù)、促進(jìn)臨床合理用藥等臨床藥學(xué)服務(wù)。高級(jí)階段：以患者為中心，提供與患者藥物治療相關(guān)的全程化藥學(xué)服務(wù)，以促進(jìn)藥物治療的安全性、經(jīng)濟(jì)性、合理性、有效性，提高患者生命質(zhì)量。

自藥學(xué)服務(wù)概念建立以來，國內(nèi)外的藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容出現(xiàn)多元化發(fā)展：在醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的基礎(chǔ)上，延伸出社會(huì)藥房藥學(xué)服務(wù)和家庭藥師藥學(xué)服務(wù)。當(dāng)前藥學(xué)服務(wù)模式發(fā)展較成熟的國家如美國、英國、日本等，在調(diào)劑服務(wù)基礎(chǔ)上，分別開展了各具特點(diǎn)的藥學(xué)服務(wù)模式，如美國的咨詢服務(wù)、認(rèn)知服務(wù)；英國的高級(jí)藥學(xué)服務(wù)、增值藥學(xué)服務(wù)；日本的藥物信息服務(wù)、藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)等[4]。我國也在不斷建設(shè)和完善符合我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀的藥學(xué)服務(wù)體系：在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的推動(dòng)下，醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)重心由過去的“采購存儲(chǔ)、調(diào)配發(fā)藥”轉(zhuǎn)移至“以人為本”的臨床藥學(xué)服務(wù)，從而滿足人民群眾日益增長的藥物知識(shí)需求及健康需求。藥學(xué)服務(wù)走進(jìn)大眾，逐漸成為醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的核心內(nèi)容。發(fā)展臨床藥學(xué)服務(wù)、構(gòu)建并完善臨床藥學(xué)服務(wù)體系成為當(dāng)下國內(nèi)外藥學(xué)服務(wù)體系的發(fā)展趨勢(shì)。

3? ? 我國醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀

3.1? ? 藥學(xué)服務(wù)開展內(nèi)容? ? 20世紀(jì)90年代至今，我國的醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)處于發(fā)展階段：醫(yī)院藥學(xué)工作重心從“藥物”轉(zhuǎn)移到“患者”；工作模式從傳統(tǒng)的“保障藥品供應(yīng)”轉(zhuǎn)向“藥學(xué)技術(shù)服務(wù)”。目前，我國醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容大致可分為以下三部分[5]。（1）基礎(chǔ)服務(wù)：藥品的采購、存儲(chǔ)、調(diào)配、發(fā)放、配送等傳統(tǒng)藥學(xué)服務(wù)；（2）優(yōu)化服務(wù)：處方點(diǎn)評(píng)、醫(yī)囑審核、藥物咨詢、用藥宣教、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與報(bào)告等；（3）增強(qiáng)服務(wù)：參與會(huì)診和案例分析、治療藥物監(jiān)測(cè)、藥物利用研究、藥物臨床試驗(yàn)、血藥濃度監(jiān)測(cè)等。

在對(duì)我國醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)開展項(xiàng)目構(gòu)成調(diào)查中，處方點(diǎn)評(píng)占比最高，然后依次是門診藥物咨詢、臨床藥學(xué)[6]；血藥濃度檢測(cè)、藥物基因檢測(cè)服務(wù)項(xiàng)目相對(duì)薄弱。下面分別就處方點(diǎn)評(píng)、用藥咨詢、臨床藥學(xué)三個(gè)藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目的開展情況進(jìn)行總結(jié)分析，評(píng)估我國當(dāng)前醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)發(fā)展成效。

3.1.1? ? 處方點(diǎn)評(píng)? ? 即醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過抽取紙質(zhì)處方來對(duì)處方的適宜性、規(guī)范性、合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)，從而發(fā)現(xiàn)問題并實(shí)施干預(yù)，以促進(jìn)臨床合理用藥，保障患者用藥安全。近年來全國各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別就中成藥、中藥飲品、西藥、抗菌藥物、重點(diǎn)監(jiān)測(cè)藥物等開展了處方點(diǎn)評(píng)工作，并取得顯著成效。在沈愛宗等[7]的研究中，實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)后醫(yī)囑不合理率由干預(yù)前的46.76%降低至干預(yù)后的15.70%。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在致力于提高合理用藥水平的同時(shí)建立了不同的處方點(diǎn)評(píng)模式：基于績效考核的點(diǎn)評(píng)模式、三級(jí)處方點(diǎn)評(píng)模式、多部門協(xié)作處方點(diǎn)評(píng)模式等。

3.1.2? ? 藥物咨詢? ? 藥物咨詢是指藥學(xué)人員利用其專業(yè)技術(shù)知識(shí)向公眾（醫(yī)護(hù)人員、患者、患者家屬等）提供與藥品信息相關(guān)的服務(wù)，包括用藥指導(dǎo)、注意事項(xiàng)、服用藥物可引起的不良反應(yīng)及藥物間的相互作用等，從而提高患者用藥的依從性、合理性、安全性和有效性。目前各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥物咨詢服務(wù)開展主要以門診藥房窗口咨詢?yōu)橹鳎糠值胤皆谧≡核幏俊㈧o脈配置中心等部門也開設(shè)了咨詢服務(wù)。趙梅等[8]研究顯示，接受藥學(xué)咨詢服務(wù)內(nèi)容的住院患者在藥物治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于未開展的參照組，患者用藥依從性、滿意度相對(duì)較高。陳玲等[9]開展靜脈配置中心藥物咨詢服務(wù)，解答醫(yī)生對(duì)藥物穩(wěn)定性、用法用量、腸外營養(yǎng)、用藥不良反應(yīng)等多方面問題，促進(jìn)了藥師與醫(yī)生的溝通交流，提高醫(yī)生的咨詢意識(shí)，保障臨床合理用藥。

3.1.3? ? 臨床藥學(xué)? ? 臨床藥學(xué)服務(wù)是醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)發(fā)展的重要組成部分，是藥師運(yùn)用自身專業(yè)知識(shí)，為臨床提供專業(yè)化、科學(xué)化和針對(duì)性的用藥指導(dǎo)，使藥物在患者治療過程中充分發(fā)揮作用，避免藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，促進(jìn)合理用藥。當(dāng)前，我國臨床藥學(xué)服務(wù)的開展模式主要有參與會(huì)診與案例分析、用藥指導(dǎo)、藥物治療監(jiān)測(cè)、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與上報(bào)、藥物利用研究等，且以重點(diǎn)藥物監(jiān)測(cè)、指導(dǎo)特殊病種人群（如高血壓、糖尿病、冠心病、精神病、癌痛患者等）合理用藥的藥學(xué)服務(wù)在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到廣泛開展，已取得明顯成績。王丹等[10]的研究中，臨床藥師參與社區(qū)慢性病患者的用藥管理，顯著提高了治療依從性，患者病情得到有效改善。李燕[11]在為使用頭孢菌素類藥物的患者提供臨床藥學(xué)服務(wù)后發(fā)現(xiàn)，患者的癥狀緩解時(shí)間、抗生素使用天數(shù)、住院天數(shù)得到縮短，血清炎癥因子指標(biāo)、不良反應(yīng)發(fā)生率有效降低。

3.2? ? 國內(nèi)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)存在的問題? ? 伴隨我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的迅速發(fā)展，藥學(xué)發(fā)展水平逐漸提高，醫(yī)院的藥學(xué)工作者面臨新的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。如何讓患者更好地享受藥學(xué)服務(wù)，確保安全、合理、有效用藥，是現(xiàn)階段藥學(xué)發(fā)展的重要內(nèi)容。與其他國家的藥學(xué)發(fā)展水平相比，我國的藥學(xué)服務(wù)發(fā)展體系在制度、資源分布、人才儲(chǔ)備、社會(huì)支持等方面存在欠缺，有待提高。

3.2.1? ? 藥學(xué)服務(wù)缺乏法律保護(hù)和政策支持? ? 醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)作為我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)工作內(nèi)容之一，其服務(wù)體系的構(gòu)建與完善有著重要意義，與之相關(guān)的法律保護(hù)與政策支持，是醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)得以長足發(fā)展的有力保障。但由于我國藥學(xué)服務(wù)建設(shè)起步較晚，尚未頒布有關(guān)藥事藥師的專門法律，藥學(xué)服務(wù)、臨床藥學(xué)的相關(guān)規(guī)定僅是行政規(guī)章或規(guī)范性文件[12]；加之醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院藥學(xué)的重視程度不一[7]，藥師考核系統(tǒng)、藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系等仍是空白，藥師在臨床服務(wù)的職能轉(zhuǎn)型中到受到一定程度的限制。

3.2.2? ? 藥學(xué)服務(wù)資源分布不平衡? ? 相關(guān)研究資料[13]顯示，我國不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)資源配置不平衡，藥學(xué)服務(wù)資源集中在三級(jí)醫(yī)院，高學(xué)歷、高職稱的藥學(xué)人員、臨床藥師顯著多于二級(jí)，相關(guān)硬件配套設(shè)施如臨床藥學(xué)室、制劑室、靜脈配置中心等設(shè)施占比也顯著高于二級(jí)。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥學(xué)服務(wù)體系建設(shè)仍處于起步階段。黃其翔等[14]對(duì)江蘇省579家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力及藥學(xué)服務(wù)建設(shè)現(xiàn)狀的調(diào)查結(jié)果顯示，42.5％的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)未設(shè)置藥學(xué)部門，由藥師開展患者用藥安全教育的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不到1/5。基層藥學(xué)服務(wù)建設(shè)亟須改善。

3.2.3? ? 藥師資源儲(chǔ)備不足? ? 在醫(yī)改政策的引導(dǎo)下，臨床藥學(xué)服務(wù)得到迅速發(fā)展，臨床藥師的需求量也不斷增加，但總體數(shù)量仍然較少，尤其是專職臨床藥師數(shù)量。趙寧等[6]對(duì)我國公立醫(yī)院的調(diào)查研究中得出，18.7%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未配備臨床藥師，超過一半的醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備臨床藥師數(shù)量不足；研究數(shù)據(jù)顯示，我國二級(jí)醫(yī)院每百張病床配備的臨床藥師數(shù)量僅為0.42人[15]，與我國《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》中的要求相差較遠(yuǎn)。陳巧玲等[16]對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)人才隊(duì)伍結(jié)構(gòu)的調(diào)查結(jié)果中顯示，除專科醫(yī)院外，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥師配備不足，其人數(shù)在衛(wèi)生技術(shù)人員中的比例未達(dá)到規(guī)定值（8％），學(xué)歷分布以大專學(xué)歷以下較多，碩士研究生學(xué)歷以上較少，高素質(zhì)人才缺乏。藥師隊(duì)伍的建設(shè)與發(fā)展是當(dāng)前擺在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)學(xué)院校面前的重要任務(wù)之一。

3.2.4? ? 社會(huì)群體對(duì)藥學(xué)服務(wù)了解薄弱支持度低? ? 黃元楷等[17]人的調(diào)研結(jié)果顯示，當(dāng)患者在藥物治療過程中出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)時(shí)，僅有不到1/7的患者咨詢藥師，說明患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師提供的用藥咨詢、用藥指導(dǎo)等藥學(xué)服務(wù)缺少足夠的了解和信任，接受程度與支持度相對(duì)較低。究其原因，一方面是由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件相對(duì)薄弱，藥師為患者提供的藥學(xué)服務(wù)受到一定程度的限制；另一方面是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥學(xué)服務(wù)的宣傳不夠重視，藥學(xué)服務(wù)理念普及不高，導(dǎo)致患者對(duì)藥學(xué)服務(wù)缺乏了解，認(rèn)為藥師仍停留在簡單的“配藥發(fā)藥”，未能充分認(rèn)識(shí)到藥師在促進(jìn)合理用藥、避免藥害事件發(fā)生中所起的作用。公眾作為藥學(xué)服務(wù)的主體，唯有增加其對(duì)藥師的認(rèn)可及藥學(xué)服務(wù)理念的知曉，才能牢固樹立藥學(xué)專家的形象，使藥學(xué)服務(wù)得到發(fā)展，取得實(shí)效。

4? ? 促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)發(fā)展的相關(guān)研究舉措

我國醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)發(fā)展已歷時(shí)20載，在肯定當(dāng)前發(fā)展成果的同時(shí)，也看到了該體系在發(fā)展中存在的制約因素。為促進(jìn)我國醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的進(jìn)一步發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的學(xué)者們開展了多方面的研究探索。在改善藥學(xué)服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀方面，陳亮江等[18]指出醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)發(fā)展需從醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件水平、人員配置、軟件設(shè)備等方面改善，同時(shí)醫(yī)院在提供經(jīng)費(fèi)、人員進(jìn)修等方面應(yīng)適當(dāng)傾斜。廖美偲等[19]、冷美玲等[12]通過對(duì)比研究國內(nèi)外的藥學(xué)服務(wù)發(fā)展體系，結(jié)合我國藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐現(xiàn)狀，建議設(shè)立《藥師法》《藥事服務(wù)法》，改革藥學(xué)教育體制，設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)等舉措。席曉宇等[20]研究國內(nèi)外藥學(xué)服務(wù)評(píng)價(jià)理論與方法，構(gòu)建三級(jí)指標(biāo)用于評(píng)價(jià)我國醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)體系建設(shè)水平，并指出從建設(shè)藥學(xué)服務(wù)團(tuán)隊(duì)、制定服務(wù)規(guī)章制度和提高最終臨床產(chǎn)出來作為我國藥學(xué)服務(wù)體系發(fā)展的首要任務(wù)。喻蘇芳[21]提出要從落實(shí)行業(yè)規(guī)范制度、加大處方/醫(yī)囑審核力度、積極開展用藥咨詢、建立用藥信息反饋平臺(tái)、加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與報(bào)告等方面探尋研究新醫(yī)改背景下醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)工作的創(chuàng)新路徑。

醫(yī)院藥學(xué)是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分，做好醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)工作，對(duì)提高人民健康意識(shí)、保障用藥安全有著重要意義。在明確醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)發(fā)展方向的同時(shí)，應(yīng)不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、完善發(fā)展模式，積極探索研究適合我國國情的藥學(xué)服務(wù)發(fā)展體系，使藥學(xué)服務(wù)真正發(fā)揮為人民健康保駕護(hù)航的作用。

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（收稿日期：2022-11-01）