結節性多動脈炎1例報道

彭麗華 雷卓青 蔣紅雙 李佳穎 黃婧渝 梁鵬

【摘要】? 結節性多動脈炎主要侵犯中小肌性動脈，損害呈節段性分布，易發生于動脈分叉處，目前發病機制不明，可能與感染、自身免疫及藥物相關。血管造影檢查可有串珠狀或紡錘狀的血管狹窄、閉塞或動脈瘤形改變，組織活檢是重要的檢查方法。該病發病率低，癥狀多變，缺乏特異性的實驗室指標，早期容易漏診和誤診。

中圖分類號：R593? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）04-0135-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.04.043

結節性多動脈炎是壞死性血管炎的一種，該病較罕見，臨床表現復雜多樣，缺乏特異性血清學標志物，早期易漏診誤診。現報告1例結節性多動脈炎患者的診治經過，希望通過病例分享為臨床醫生提供參考。

1? ? 病例簡介

患者，男，48歲，因反復左足腫痛2年，加重1個月，于2020年2月28日就診。患者于2年前無明顯誘因出現左足腫脹，酸痛，穿鞋自覺緊繃感，至當地私人診所就診，考慮關節炎，予輸液治療后癥狀有所緩解，但反復發作。病程期間左足背曾出現約黃豆大小皮下結節，伴疼痛，可自行消退，但左足皮膚顏色逐漸變暗。1個月前左足腫痛再發，至當地衛生院就診，考慮關節炎、痛風，先后予口服藥物及輸液治療，效果欠佳，遂來廣西醫科大學第二附屬醫院就診。病程中無畏寒、發熱，無關節疼痛、肢體麻木等，自患病以來體重下降6.5 kg，患者否認既往慢性疾病史、食物藥物過敏史等。

體格檢查：一般情況可，系統檢查未見異常。左足皮膚色素沉著，腫脹（圖1），輕壓痛，未觸及皮下結節，足背動脈較右側減弱，左小腿內側可見一約2 cm×3 cm水腫性紅斑（圖2）。

實驗室檢查：血常規：白細胞計數：8.12×109/L，紅細胞計數：3.73×1012/L，血紅蛋白：120.00 g/L，血小板計數：367.50×109/L，紅細胞沉降率：44 mm/1 h，超敏C反應蛋白（hs-CRP）：11.70 mg/L，D-二聚體定量：369 ng/mL。尿常規、大便常規均正常。肝功、腎功、抗鏈球菌溶血素O、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、心肌酶、類風濕因子均未見異常。ANA、anti-dsDNA、pANCA、cANCA、MPO-ANCA、PR3-ANCA等抗體陰性，抗乙型肝炎病毒（HBV）、抗丙型肝炎病毒（HCV）、抗人類免疫缺陷病毒（HIV）抗體陰性。腹部B超、胸片、心電圖均正常。雙下肢動靜脈彩超：雙下肢動脈粥樣硬化癥；左踝關節MRI：左跟腱肌腱炎，左踝關節少量積液，左踝關節皮下水腫。左足背皮膚及左小腿內側紅斑皮膚活檢結果：真皮內血管急慢性炎，考慮結節性多動脈炎（圖3～4）；皮膚病理免疫組化：結節性多動脈炎。

根據患者臨床表現、組織病理和相關實驗室檢查診斷為皮膚型結節性多動脈炎。予醋酸潑尼松片50 mg qd口服，局部予硫酸鎂濕敷對癥治療。2周后門診復診左足腫脹消退（圖5），門診定期復診，隨訪半年癥狀未再發（圖6）。

2? ? 討論

結節性多動脈炎（polyarteritis nodosa，PAN）屬于系統性血管炎，其特征是中、小動脈壞死性炎癥，不伴腎小球腎炎或小血管炎癥的非肉芽腫性血管炎。結節性多動脈炎與其他系統性壞死性血管炎不同，與抗中性粒細胞胞漿抗體無關，主要侵犯中小肌性動脈，損害呈節段性分布，易發生于動脈分叉處，向遠端擴散，有的病變向血管周圍浸潤，淺表動脈可捫及結節，病理組織學改變見血管中層改變最明顯。結節性多動脈炎有兩個重要的病理特點[1]：（1）個體血管病變呈多樣化。在相距不到20 cm的連續切片上，病變已有明顯差別。（2）急性壞死性病損和增生修復性改變常共存。因血管壁內彈力層破壞，在狹窄處近端因血管內壓力增高，血管擴張形成小動脈瘤，可呈節段多發。血管造影為紡錘狀或串珠狀血管狹窄、閉塞或動脈瘤形成。

結節性多動脈炎發病率低，臨床上較罕見，國外報道發病率為0～1.6/10萬，男性發病為女性的2.5～4.0倍，年齡多在40歲以上，國內尚缺乏大規模的流行病學數據。結節性多動脈炎起病方式可急驟或隱匿，其確切病因尚不清楚，目前認為可能與自身免疫、感染及藥物等有關，其中乙型肝炎病毒感染與結節性多動脈炎關系較為肯定[2]，由于乙肝疫苗廣泛接種，乙型肝炎肝病毒相關PAN已較少見。結節性多動脈炎臨床表現復雜，可分系統型及皮膚型，系統型結節性多動脈炎又可分為 HBV 相關性及特發性。系統型結節性多動脈炎可累及全身各個系統組織，其中外周神經、胃腸道及腎臟受累最常見，可導致嚴重的臟器損害[3]，如不能早期識別并積極治療，極易導致病情進展并危及患者生命。

皮膚型結節性多動脈炎的皮膚損害97%以上發生在下肢，最常見于小腿，表現為可捫及的疼痛性皮下結節，結節多沿中小動脈分布，大小數毫米至數厘米，伴或不伴紫癜、網狀青斑、皮膚潰瘍及遠端指（趾）缺血性改變等[4]。

結節性多動脈炎缺乏特異性血清學標志物，多數患者會出現輕度貧血，白細胞計數、血小板輕度升高，尿檢可出現蛋白尿、血尿，還可出現紅細胞沉降率增快、hs-CRP升高、白蛋白下降、球蛋白增高等，若出現抗中性粒細胞胞質抗體（ANCA）陽性，則診斷傾向于ANCA相關性血管炎[5]。有研究顯示血管造影檢查可發現2/3結節性多動脈炎患者出現動脈病變[6]，典型的血管造影表現為血管節段性擴張和狹窄形成的“念珠樣”改變。組織病理活檢是結節性多動脈炎診斷的重要方法，對受累臟器進行活檢，可見到血管壁纖維素樣壞死、肌性血管壁炎癥細胞浸潤、彈力纖維破壞、血管狹窄或血管瘤形成等表現。

結節性多動脈炎目前均采用1990年美國風濕病學會（ACR）的分類標準：（1）體重下降（無節食或其他因素所致）；（2）網狀青斑：四肢或軀干呈斑點或網狀斑；（3）睪丸痛和（或）壓痛（并非感染、創傷或其他原因引起）；（4）肌痛、乏力或下肢壓痛；（5）多發性單神經炎或多神經炎；（6）舒張壓≥90 mmHg；（7）血尿索氮≥14.3 mmol/L或血肌酐≥133 μmol/L（非腎前因素）；（8）血清乙型肝炎病毒標記（HBsAg或HBsAb）陽性；（9）動脈造影見動脈瘤或血管閉塞（除外動脈硬化、纖維肌性發育不良或其他非炎癥性病變）；（10）中小動脈壁活檢見中性粒細胞和單核細胞浸潤。在10項中有3項陽性者即可診斷為結節性多動脈炎。本例患者根據ACR標準，符合（1）（4）（10），診斷結節性多動脈炎，各系統重要臟器組織無明顯損害， 皮膚組織病理及免疫組化均證實本例為皮膚型結節性多動脈炎。ACR診斷敏感性和特異性分別為82.2%和86.6%。ACR診斷標準有一定局限性，如未考慮抗中性粒細胞胞漿抗體 （antineutrophilcytoplasmic antibody，ANCA） 檢測結果，亦未將顯微鏡下多血管炎 （microscopic polyangitis，MPA） 與結節性多動脈炎進行區分。

隨著人們對血管炎不斷深入研究，對結節性多動脈炎的診斷標準亦在不斷更新。2012年 Chapel Hill 共識會議對結節性多動脈炎的定義提出一些建議：（1） 結節性多動脈炎的定義僅限于中、小動脈中有動脈炎且不累及小血管的疾病，故影響小動脈、小靜脈或毛細血管的血管炎患者不在本診斷范圍內。（2）肉芽腫性多血管炎（granulomatosis with polyangiitis，GPA） 僅限存在肉芽腫性炎癥的患者，累及上、下呼吸道的非肉芽腫性小血管血管炎患者屬于顯微鏡下多血管炎范疇。（3）過敏性血管炎一詞尚未使用，大部分此診斷的患者屬于顯微鏡下多血管炎或皮膚白細胞增生性血管炎（leucoproliferative vasculitis）。（4）顯微鏡下多血管炎意味著缺乏免疫性，無論是否累及中型動脈，極少或無免疫沉淀物。（5）皮膚白細胞增生性血管炎僅限于皮膚血管炎，不涉及任何其他器官的血管。（6）皮膚黏膜淋巴結綜合征 （mucocutaneous lymphnode syndrome） 為 川 崎 病 （Kawasaki disease） 的診斷依據。皮膚黏膜淋巴結綜合征被認為是川崎病與結節性多動脈炎不同的主要特征[7]。結節性多動脈炎與顯微鏡下多血管炎的區別在于小動脈、小靜脈或毛細血管中是否存在血管炎，雖然二者中、小動脈均會受累，但微小血管的受累只會出現在顯微鏡下多血管炎中[8]。

歐洲抗風濕病聯盟專家共識小組會議注重討論了腹部血管造影對系統性血管炎診斷的重要性，認為傳統血管造影有致敏和造成小創傷的風險，鼓勵更多地使用數字減影血管造影及磁共振血管造影技術[9]。

結節性多動脈炎臨床上表現多種多樣，在有不明原因發熱、腹痛、腎功能衰竭或高血壓時，或當疑似腎炎或心臟病患者伴有嗜酸粒細胞增多或不能解釋的癥狀和關節痛、肌肉壓痛與肌無力、皮下結節、皮膚紫癜、腹部或四肢疼痛、或迅速發展的高血壓時，應考慮結節性多動脈炎的可能性。全身性疾病伴原因不明的對稱或不對稱的累及主要神經干，如橈神經、腓神經、坐骨神經的周圍神經炎（通常為多發性，即多發性單神經炎），亦應警惕結節性多動脈炎。因為結節性多動脈炎無特異性血清反應，所以只能根據典型的壞死性動脈炎的病理改變，或對中等血管做血管造影時顯示的典型動脈瘤作出診斷。由于病變的局灶性，活檢有時可能得不到陽性結果。在缺乏臨床癥狀時，行肌肉盲檢陽性率不足50％，肌電圖與神經傳導測定有助于選擇肌肉或神經的活檢取材部位。如其他部位不能提供診斷所需的標本，應提倡做睪丸活檢（鏡下損害以此處多見）。對有腎炎者做腎臟活檢、對嚴重肝功能異常者做肝臟活檢是可取的。當沒有肯定的組織學證據時，選擇性血管造影見到腎、肝和腹腔血管小動脈瘤形成對疾病有診斷價值。

診斷系統型結節性多動脈炎前需要注意與各種感染性疾病，如膽囊炎、胰腺炎、內臟穿孔、感染性心內膜炎、原發性腹膜炎、消化性潰瘍、結締組織病繼發的血管炎等相鑒別。典型皮膚型結節性多動脈炎應注意與以下血管炎鑒別[10]：（1）結節性紅斑：該血管炎臨床主要表現為脛前紅色、觸痛皮下結節，組織病理改變為間隔性脂膜炎。（2）硬紅斑：其臨床表現為小腿后側出現紅色結節及斑塊，結節可破潰，組織病理可表現為小葉性或混合性脂膜炎，小或中等大小血管炎癥。（3）變應性肉芽腫病：既往有支氣管哮喘和（或）慢性呼吸道疾病病史，可捫及性紫癜、皮下結節，病變可累及小、中口徑的肌性動脈，也可累及小動脈、小靜脈，肺血管受累多見，血管內和血管外有肉芽腫形成。實驗室檢查可發現核周型ANCA，外周嗜酸粒細胞增多。（4）顯微鏡下血管炎：該類型血管炎可表現為急劇進行性腎炎和肺毛細血管炎、肺出血，周圍神經受累較少，以小血管（毛細血管、小靜脈、小動脈）受累為主，血管造影無異常，核周型ANCA多于胞質型ANCA。（5）韋氏肉芽腫病：可捫及性紫癜，皮膚及口腔潰瘍，上下呼吸道受累，腎小球腎炎，組織病理改變為組織壞死性肉芽腫性血管炎，實驗室檢查可發現胞質型ANCA。（6）蕁麻疹性血管炎：多表現為風團，持續時間大于24 h，組織病理可發現白細胞碎裂性血管炎，病重時可有補體下降。（7）硬紅斑：多在小腿后側的紅色結節和斑塊，可破潰，組織病理學改變為小葉性或混合性脂膜炎、小或中等大小血管炎癥。（8）青斑血管炎：由于局部皮膚血管阻塞引起的疾病，主要表現為好發于小腿、踝部的紅色、紫癜樣斑疹、丘疹，形成疼痛劇烈的潰瘍，最終遺留瓷白色萎縮瘢痕，稱為“白色萎縮”，組織病理學顯示淺表性真皮血管炎。

結節性多動脈炎一旦確診，由于存在主要器官受累的危險，幾乎所有患者都需要積極治療。國內外指南均推薦糖皮質激素為基礎治療藥物，出現臟器受累時可聯合免疫抑制劑，重癥結節性多動脈炎患者可用大劑量免疫球蛋白沖擊或血漿置換治療。國外有研究顯示，嚴重壞死性血管炎患者接受糖皮質激素和環磷酰胺治療后，感染率及感染相關病死率較高。因此，對糖皮質激素及環磷酰胺治療效果較差或無效的結節性多動脈炎，可選擇應用生物制劑，目前應用于結節性多動脈炎的生物制劑主要有抗腫瘤壞死因子抑制劑、托珠單抗、利妥昔單抗等。皮膚型結節性動脈炎呈慢性、良性、復發的病程經過，臨床預后較佳。本例患者無系統受累表現，考慮為皮膚型，予口服糖皮質激素治療，2周后門診復診左足腫脹基本消退，門診復診激素逐漸減量，隨訪至今未再出現腫脹，尚需長期隨訪觀察。

結節性多動脈炎臨床表現缺乏特異性，早期診斷困難，尤其是癥狀不典型時診斷更困難。目前診斷本病主要依靠患者的臨床表現、影像學檢查和動脈造影特點或皮膚活檢。未經治療的PAN預后極差，5年生存率僅有13%。結節性多動脈炎可累及各個器官引起嚴重并發癥，應加強對此病的認識，盡快選擇病變組織活檢提高診斷率，以盡早制定合適的治療方案。目前臨床上，糖皮質激素是治療結節性多動脈炎的基礎藥物，一些新興生物制劑和免疫抑制劑亦起到輔助作用，但有效性尚需更多的研究。

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（收稿日期：2022-11-08）