超聲在妊娠晚期產科性出血診斷中的應用價值研究

杜冬梅

【摘要】? 目的? ? 探討超聲在妊娠晚期產科性出血診斷中的應用價值。方法? ? 收集遼寧工業大學醫院2015年10月—2018年10月收治的186例凝似妊娠晚期產科性出血患者臨床資料，所有患者均經超聲檢查，以臨床病理結果為“金標準”，評估超聲檢查對妊娠晚期產科性出血診斷的靈敏度、特異度、準確度、陰性預測值及陽性預測值；并分析超聲檢查對不同產科性出血病因診斷的誤診率和漏診率。結果? ? 經臨床病理檢查明確為產科性出血者178例，非產科性出血者8例，超聲檢查對妊娠晚期出血性質的診斷靈敏度為97.75%、特異度為75.00%、準確度為96.77%，陽性預測值為98.86%、陰性預測值為60.00%。Kappa檢驗顯示：超聲檢查與臨床病理結果的一致性尚可（Kappa值=0.650，P<0.001）；超聲檢查對臍血管前置診斷的漏診率和誤診率均為0.00%；對胎盤早剝診斷的漏診率為0.00%，誤診率為1.65%；對胎盤前置診斷的漏診率為4.17%，誤診率為0.00%；對胎盤植入診斷的漏診率為33.33%，誤診率為0.00%。結論? ? 超聲在妊娠晚期產科性出血診斷中具有較高的應用價值，但對不同病因誘發出血的診斷價值不同，可為臨床醫師制定治療方案提供重要參考依據。

【關鍵詞】? 妊娠晚期；產科性出血；超聲；診斷價值

中圖分類號：R71? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）04-0088-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.04.029

妊娠晚期產科性出血又稱產前出血，是產科最常見的危重癥之一，數據顯示[1-2]其發生率約為3.12%。妊娠晚期產科性出血通常指妊娠28周至分娩前孕婦出現陰道出血，而大量出血是導致死胎、孕產婦死亡的重要原因。誘發妊娠晚期出血的因素較多，包括胎盤早剝、胎盤前置、臍帶因素、胎盤植入等[3]。因此，早期準確診斷出血原因，并予以規范處理是挽救母嬰生命安全、減少產科并發癥發生的關鍵所在。產前超聲檢查技術具有無創性、無痛性、重復性高等特點，能夠更加直觀且準確地對產前出血病因作出診斷，且超聲檢查不僅可監測胎兒生長發育情況、篩查胎兒畸形，還可準確地發現因子宮、臍帶、胎盤等因素導致的出血，現已成為臨床診斷產前出血的首選方式[4-5]。本研究回顧性收集186例疑似妊娠晚期產科性出血患者臨床資料，進一步探討超聲的診斷價值，報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 收集遼寧工業大學醫院2015年10月—2018年10月收治的186例疑似妊娠晚期產科性出血患者的臨床資料，年齡20～38歲，平均年齡（28.65±4.11）歲；孕周28～40周，平均（34.02±3.26）周；孕次1～3次，平均（1.52±0.41）次；產次1～3次，平均（1.21±0.34）次；體質量指數23～29 kg/m2，平均（26.05±0.36）kg/m2；經產婦110例，初產婦76例；既往有剖宮產史50例，有流產史48例；臨床癥狀中腹痛40例，腹痛伴陰道出血71例，單純陰道出血無腹痛75例。

1.2? ? 入選標準

1.2.1? ? 納入標準? ? 患者孕周≥28周；伴有不同程度的腹痛、陰道流血等臨床癥狀；無意識功能障礙，精神系統疾??；產檢資料齊全；無血液系統疾??；患者及家屬均對本研究知情同意。

1.2.2? ? 排除標準? ? 合并嚴重內科疾病者；存在妊娠期高血壓、糖尿病等妊娠期合并癥；雙胎及多胎妊娠；伴有惡性腫瘤疾?。缓喜⒅匾K器功能障礙者；凝血功能異常。

1.3? ? 方法? ? 所有患者均采用美國GE 公司E10型彩色多普勒超聲診斷儀進行檢查，探頭頻率為3.0～5.0 MHz。檢查前囑咐患者適當飲水憋尿，適度充盈膀胱；受檢時，指導患者呈仰臥位，探頭經腹壁常規掃查子宮附屬物及胎兒，期間對胎盤的形態、血供、附著位置、實質回聲、厚度等進行重點掃查，并準確測量宮頸內口與胎盤下緣之間的距離，仔細觀察子宮肌壁與胎盤母體面之間有無異常回聲，觀察胎盤和臍帶連接部位、臍血管走向等。所有患者術后均獲隨訪，記錄其臨床病理檢查結果。

1.4? ? 超聲診斷判斷標準? ? （1）胎盤植入：超聲顯示胎盤增厚、面積增大，胎盤附著部位肌層薄、血管增多且不規則，胎盤內血流豐富，回聲區呈“硬奶酪”或“蟲噬”狀。（2）臍血管前置：超聲顯示宮頸內口上方呈條狀回聲，回聲內可見血流信號，且無臍帶螺旋。（3）胎盤前置：胎盤完全覆蓋宮頸內口為完全性前置胎盤，胎盤覆蓋部分宮頸內口為部分性前置胎盤，胎盤邊緣未覆蓋宮頸內口但達宮頸內口為邊緣性前置胎盤。（4）胎盤早剝：子宮壁與胎盤之間出現無回聲、且形狀不規則的液性暗區為積液型胎盤早剝；胎盤厚度>5 cm，內部回聲不均勻、輪廓及邊緣不清，且胎盤內無血流信號為增厚型胎盤早剝；胎盤稍厚，邊緣血腫為邊緣血腫型胎盤早剝。

1.5? ? 觀察指標? ? 以臨床病理結果為“金標準”，評估超聲檢查對妊娠晚期產科性出血診斷的靈敏度、特異度、準確度、陰性預測值及陽性預測值；分析超聲檢查對不同產科性出血病因診斷的誤診率和漏診率，包括胎盤植入、胎盤前置、胎盤早剝、臍血管前置；計算超聲檢查與臨床病理結果的一致性。

1.6? ? 統計學方法? ? 采用SPSS 21.0統計學軟件分析數據，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，一致性分析使用Kappa檢驗，Kappa值≥0.75表示一致性良好，0.4～0.74表示一致性尚可，<0.4表示一致性不佳，P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 超聲檢查對妊娠晚期出血性質的診斷價值? ? 經臨床病理檢查明確為產科性出血者178例，非產科性出血者8例，超聲檢查對妊娠晚期出血病因診斷靈敏度為97.75%（174/178）、特異度為75.00%（6/8）、準確度為96.77%（180/186），陽性預測值為98.86%（174/176）、陰性預測值為60.00%（6/10），見表1。Kappa檢驗顯示：超聲檢查與臨床病理結果的一致性尚可（Kappa值=0.650，P<0.001）。

2.2? ? 超聲檢查對妊娠晚期產科性出血病因的診斷價值? ? 超聲檢查對臍血管前置診斷的漏診率和誤診率均為0.00%；對胎盤早剝診斷的漏診率為0.00%，誤診率為1.65%；對胎盤前置診斷的漏診率為4.17%，誤診率為0.00%；對胎盤植入診斷的漏診率為33.33%，誤診率為0.00%，見表2。

3? ? 討論

妊娠晚期產科性出血是指妊娠28周后到分娩期間，孕婦因產科性病因引起的生殖道出血，是臨床產科較為常見的一種危重癥，也是導致孕婦及胎兒死亡的重要原因之一[6]。故對于妊娠晚期產科性出血患者給予積極規范的處理尤為重要，可有效避免因大量出血危及胎兒及母體生命安全，造成早產、產婦死亡及胎死宮中等不良妊娠結局。導致妊娠晚期產科性出血誘因較多，如胎盤植入、胎盤早剝、胎盤前置、臍血管前置等，探討有效檢查方法及時明確診斷，具有重要的臨床價值。

產前超聲檢查不僅可監測胎兒生長發育情況，篩查胎兒畸形，還可有效判定胎兒在宮內生存情況；此外，還可實時觀察子宮、胎盤及臍帶等情況，為臨床診斷妊娠晚期產科性出血提供重要線索。胎盤早剝通常發生于妊娠20周之后，胎盤正常于分娩時全部從子宮壁剝離，分為隱性胎盤早剝、混合型胎盤早剝、顯性胎盤早剝，不同性質的胎盤早剝的出血量及出血時間有明顯差異，經超聲檢查能夠有效判斷胎盤早剝，并明確性質[7]。超聲表現為掃描胎盤時能夠發現回聲不均勻增強，并可觀察到形態不規則的液性暗區，子宮壁與胎盤邊緣的厚度存在明顯異常改變。胎盤前置多發生于妊娠20周以后，胎盤位置較低，且低于胎先露部，是妊娠期最為嚴重的并發癥，可危及胎兒及產婦生命。經超聲檢查能夠明確胎盤下緣與宮頸口的關系，以判斷是否發生胎盤前置，胎盤前置患者行超聲檢查時需保持膀胱充盈，否則會影響診斷準確度[8]。另胎盤邊緣血竇破裂等也是引發妊娠晚期產科性出血的主要因素，由于胎盤邊緣血運豐富，特別是胎盤邊緣靜脈系統屬胎膜的一部分，當子宮發生收縮時，胎膜也會受到影響，拉動邊緣的靜脈系統，又因靜脈血管極為纖細，極易發生破裂，導致妊娠晚期產科性出血的發生。臍血管前置是導致妊娠晚期孕婦發生產科性出血的一個原因，雖然發病率較低，但極易導致胎兒缺血，從而引發宮內窘迫，甚至導致胎兒死亡[9]。

本研究結果顯示，經臨床病理檢查明確為產科性出血者178例，非產科性出血者8例，超聲檢查對妊娠晚期出血性質的診斷靈敏度為97.75%、特異度為75.00%、準確度為96.77%，陽性預測值為98.86%，陰性預測值為60.00%。Kappa檢驗顯示：超聲檢查與臨床病理結果的一致性尚可（Kappa值=0.650，P<0.001）。超聲檢查對臍血管前置診斷的漏診率和誤診率均為0.00%；對胎盤早剝診斷的漏診率為0.00%，誤診率為1.65%；對胎盤前置診斷的漏診率為4.17%，誤診率為0.00%；對胎盤植入診斷的漏診率為33.33%，誤診率為0.00%，表明超聲在妊娠晚期產科性出血診斷中具有較高的臨床應用價值，可為臨床治療方案的制定提供重要參考依據。分析原因在于臍血管前置發生率較低，且隨著超聲技術的不斷完善，可顯著提升對血流方向及位置判斷的準確性，而臨床通過掃查宮頸內口和子宮下段及胎盤與臍帶連接部位，利于及時發現臍血管前置，從而降低疾病誤診、漏診率。臨床診斷胎盤前置的關鍵在于清晰地觀察宮頸內口與胎盤下緣之間的關系，受胎盤位置、膀胱充盈不良等因素影響，從而降低診斷準確率，造成漏診情況[10-11]。胎盤早剝的類型、剝離面積、出血量等因素直接影響超聲聲像圖特征，超聲檢查雖可診斷疾病，但因病情多樣化且復雜，故臨床易出現誤診情況。此外，也與臨床醫師的經驗和診斷水平有關。鄧芳等[12]采用產前超聲診斷妊娠晚期產科性出血病因及特征，結果顯示，產科性出血率為95.1%，超聲檢查的準確度較高，可達95.2%，胎盤前置是導致妊娠晚期產科性出血的重要因素。根據宮頸內口與胎盤下緣的關系可分為部分性、邊緣性、完全性三種，應用產前超聲診斷能夠更加清晰地顯示胎盤下緣與宮頸口間的關系。超聲主要采用經腹壁、經會陰及經陰道三種方法，其中經腹超聲檢查前須囑咐患者保持膀胱充盈，若充盈不足，會導致胎盤下緣與宮頸內口關系顯示模糊；若充盈過度，會拉長子宮下段，從而導致子宮變形，影響臨床診斷。另外，超聲在胎盤早剝中表現為胎盤后或邊緣存在血腫，輪廓不清，形態不規則的液性暗區，部分患者還會出現強弱不均的混合型團塊回聲，胎盤與子宮肌壁間極易存在液性暗區，若胎盤剝離面較小，加之患者癥狀體征不明顯，超聲檢查時易出現誤診或漏診。由此可見，產前超聲對各類型妊娠晚期產科性出血病因診斷的準確度較高，具有較高的臨床應用價值，與本研究結果相一致。

綜上所述，超聲在妊娠晚期產科性出血診斷中具有較高的應用價值，但對不同病因誘發出血的診斷價值不同，可為臨床醫師制定治療方案提供重要參考依據。

參考文獻

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（收稿日期：2022-11-19）