腹腔鏡下經肛門改良Soave術Ⅰ期治療小兒先天性巨結腸效果觀察

張官斌

【摘要】? 目的? ? 探討腹腔鏡下經肛門改良直腸黏膜剝除鞘內結腸拖出術（Soave）Ⅰ期治療小兒先天性巨結腸（HD）的效果。方法? ? 選擇2019年1月—2020年12月利川市人民醫院收治的HD患兒84例，隨機分為2組各42例。對照組行開腹改良Soave術，觀察組行腹腔鏡下經肛門改良Soave術，比較2組臨床指標、肛門功能[肛管高壓區長度、肛管靜息壓（ARP）]、腸道菌群及并發癥。結果? ? 觀察組手術時間、腸蠕動恢復時間、住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組術后大腸桿菌低于對照組，糞腸桿菌、乳酸桿菌、肛管高壓區長度、ARP高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論? ? 在HD患兒中采用腹腔鏡下改良Soave術Ⅰ期治療效果較好，可縮短手術時間，減少術中出血量與術后并發癥，改善肛門功能及腸道菌群。

【關鍵詞】? 先天性巨結腸；腹腔鏡下經肛門改良Soave術；肛門功能；腸道菌群

Observation on the effect of laparoscopic transanal modified Soave operation in the treatment of congenital megacolon in children

Zhang Guanbin. The People's Hospital of Lichuan City，Lichuan，Hubei? ?445400

【Abstract】? Objective? ? To investigate the effect of laparoscopic transanal modified rectal mucosal exfoliation and intrathecal colon pull-out（Soave）in the treatment of children with congenital megacolon（HD）. Methods? ? 84 children with HD treated in our hospital from January 2019 to December 2020 were randomly divided into two groups，42 cases in each group.The control group underwent open modified Soave operation，and the observation group underwent laparoscopic transanal modified Soave operation. The clinical indexes，anal function [length of anal high pressure area，anal resting pressure（ARP）]，intestinal flora and complications were compared between the two groups.Results? ? The operation time，recovery time of intestinal peristalsis and hospital stay in the observation group were shorter than those in the control group，and the amount of intraoperative bleeding was less than that in the control group（P<0.05）.The postoperative Escherichia coli in the observation group was lower than that in the control group，and the length of fecal enterobacter，Lactobacillus，anal high pressure area and ARP in the observation group were higher than those in the control group（P<0.05）；The incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）.Conclusion? ? The effect of laparoscopic modified Soave I in HD children is better，which can shorten the operation time，reduce the amount of intraoperative bleeding and postoperative complications， and improve the anal function and intestinal flora of children.

【Key Words】? Hirschsprung's disease；Laparoscopic transanal modified soave operation；Anal function；Intestinal flora

中圖分類號：R725? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）04-0008-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.04.003

先天性巨結腸（HD）是常見的消化道畸形，主要致病因素為結腸缺乏神經節細胞，腸管不斷痙攣，以致近端結腸有大量糞便淤積，使得結腸肥厚擴張，常伴有結腸炎、便秘等癥狀，若臨床未能及時采取有效治療措施，會造成營養不良，影響患兒正常發育[1]。手術是治療HD的惟一方法，可通過切除病變快速緩解癥狀，改善腸道內環境，利于患兒健康成長。直腸黏膜剝除鞘內結腸拖出術（Soave）是治療HD的常用術式，治療效果確切，但傳統方法創傷大，術后并發癥多，不利于患兒恢復[2-3]。隨著手術經驗不斷積累以及器械更新，傳統Soave手術方法得到改良，一定程度上縮短手術時間，減輕手術創傷，利于患兒術后恢復，但對肛門功能及腸道菌群的改善效果如何尚缺乏報道[4]。本研究以84例HD患兒為研究對象，通過隨機對照分組，探討了腹腔鏡下經肛門改良Soave術Ⅰ期治療對肛門功能及腸道菌群的影響，總結如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選擇2019年1月—2020年12月利川市人民醫院收治的HD患兒84例，采用隨機數字表法分為2組，各42例。觀察組中男25例，女17例；年齡2～19個月，平均年齡（9.67±2.42）個月；體重4～12 kg，平均（7.86±1.09）kg；疾病類型：28例普通型，8例長段型，6例短段型。對照組中男24例，女18例；年齡2～18個月，平均年齡（9.28±2.59）個月；疾病類型：27例普通型，8例長段型，7例短段型。2組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。本研究項目已經醫學倫理委員會批準。

1.2? ? 入選標準? ? 納入標準：（1）患兒經鋇灌腸攝片確診；（2）滿足手術指征；（3）患兒伴有不同程度的便秘、腹脹等表現；（4）患兒家屬對本研究知情，并自愿簽署知情同意書。排除標準：（1）臟器功能不全患兒；（2）合并其他先天性疾病患兒；（3）壞死性小腸結腸炎患兒；（4）伴有消化系統病變患兒；（5）內分泌系統重度病變患兒；（6）合并急慢性感染患兒。

1.3? ? 方法? ? 2組患兒均予手術治療，術前完善常規檢查，監測生命體征。對照組行開腹改良Soave術：取膀胱截石位，實施全麻，肛門使用牽引線牽開，將腎上腺生理鹽水注入齒狀線上極黏膜下，以前高后低環形切開黏膜，沿直腸黏膜向上游離直腸黏膜管，以6～8 cm為宜。到達腹膜后反折，進入腹腔，分離結腸系膜血管，游離、切斷移行段及擴張段，游離至正常水平后切除多余腸管。由鞘內拖下反轉系膜后的近端結腸，并將其固定，拖出結腸切緣，縫于齒狀線上直腸黏膜，將塑料軟管置入肛門。觀察組行腹腔鏡下經肛門改良Soave術：取仰臥位，實施全麻，臍上1 cm處做操作孔，建立氣腹，腹壓維持于10～14 mm Hg，置入腹腔鏡進行觀察。然后在臍、恥骨聯合下中心左側約2 cm處以及右側腹壁下動脈外側分別做兩個操作孔，置入手術所需器械，分離各層組織，使腸系膜、血管充分暴露，并用超聲刀做凝切處理，對近端結腸進行游離，觀察有無活動性出血，然后撤除氣腹。將體位變更成雙下肢懸吊截石位，肛門使用牽引線牽開，暴露肛管黏膜，環切直腸黏膜，直腸黏膜處理后游離結腸拖出，查看病變情況并將其切除，對切緣及閉合腸管進行吻合。填塞油紗壓迫、固定，再次建立氣腹，對腹腔進行觀察，確保無活動性出血或腸管扭轉后退出腹腔鏡，縫合切口。2組術后均監測各項生命體征，并予以抗感染治療，術后24 h撤除尿管及胃管，指導患兒進食流質食物并逐漸過渡至正常飲食，保證肛周清潔。2組均隨訪至術后1個月。

1.4? ? 觀察指標? ? （1）臨床指標：記錄2組手術時間、術中出血量、腸蠕動恢復時間及住院時間。（2）肛門功能：分別于術前、術后1個月使用凱利XDJ-S8G肛腸測壓儀測定肛管高壓區長度、肛管靜息壓（ARP）。（3）腸道菌群：分別于術前、術后1個月取患兒2 g新鮮糞便進行細菌培養，測定大腸桿菌、糞腸桿菌、乳酸桿菌分布情況。（4）并發癥：統計2組尿潴留、腹脹、感染、肛門狹窄等發生情況。

1.5? ? 統計學方法? ? 使用 SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以x±s表示，行t檢驗，計數資料以百分比表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 臨床指標? ? 觀察組手術時間、腸蠕動恢復時間、住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2? ? 肛門功能? ? 2組術前肛管高壓區長度、ARP比較，差異無統計學意義（P>0.05）；2組術后肛管高壓區長度、ARP均高于術前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3? ? 腸道菌群? ? 2組術前大腸桿菌、糞腸桿菌、乳酸桿菌比較，差異無統計學意義（P>0.05）；2組術后大腸桿菌低于術前，糞腸桿菌、乳酸桿菌高于術前，且觀察組術后大腸桿菌低于對照組，糞腸桿菌、乳酸桿菌高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4? ? 并發癥? ? 觀察組并發癥發生率為4.76%，低于對照組的21.43%，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

3? ? 討論

HD屬于出生缺陷，患兒在宮內發育時出現異常，導致病變腸段出現痙攣，與正常新生兒相比，腸管更加狹窄，糞便難以通過或根本無法通過此處，影響腸蠕動與排便，長此以往大量糞便堆積于病變段腸管便形成HD[5]。HD對患兒危害性較大，便秘、腸炎僅為常見癥狀，嚴重者可致死，及時有效的治療至關重要。臨床多通過手術切除病變腸管，恢復腸蠕動及排便，促進患兒健康成長[6]。

目前治療HD的手術方法較多，Soave為常用術式之一，傳統Soave術多通過會陰對腸管進行游離，對病變范圍評估存在一定局限性，且術中操作會大力牽拉肛門，易造成不必要的損傷，影響患兒肛門功能[7]。另外，HD會破壞腸道微生態平衡，伴有腸道菌群失調情況，增加細菌感染風險，因此改善患兒腸道菌群也有重要意義[8]。隨著醫學技術不斷發展，臨床對Soave手術進行改良，一定程度上減輕手術創傷，能夠獲良好預后；另外該術式還能夠改變患兒腸道菌群以及理化環境，從而對胃腸道生理活動進行影響[9]。本研究結果顯示，觀察組手術時間、腸蠕動恢復時間、住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，術后大腸桿菌、并發癥發生率均低于對照組，糞腸桿菌、乳酸桿菌、肛管高壓區長度、ARP均高于對照組（P<0.05）。證明HD患兒采用腹腔鏡下改良Soave術Ⅰ期治療效果較好，能夠縮短手術時間，減少術中出血量，改善肛門功能及腸道菌群，降低并發癥發生率。分析其原因為，腹腔鏡下改良Soave術Ⅰ期治療HD更加微創，在腹腔鏡輔助下對無神經節細胞段能夠準確定位，更利于術中精確操作，減少不必要的損傷，游離腸管更加徹底，不會影響末端腸管血液供應，術后肛門功能恢復好，手術安全性更高[10-11]。同時，術中無需解剖盆腔，可最大限度保留患兒內外括約肌功能，且不會形成盲袋，消除腸狹窄。另外，腹腔鏡下改良Soave術對腸管微生態環境有較好的改善作用，使腸道內正常菌群數量增加，并增強其活力，同時能夠抑制致病菌生長，使腸道菌群平衡恢復正常[12]。

綜上所述，對HD患兒采用腹腔鏡下改良Soave術Ⅰ期治療效果較好，能夠縮短手術時間，減少術中出血量，改善肛門功能及腸道菌群，降低并發癥發生率，值得臨床推廣。

參考文獻

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（收稿日期：2022-11-18）