周圍型小細胞肺癌多層螺旋CT影像學表現〔1〕

代 平,王思凱,張 雪,楊 琴,何其舟

(西南醫科大學附屬中醫醫院,四川 瀘州 646000)

小細胞肺癌(SCLC)是肺癌中惡性程度最高的一種類型,占所有肺癌的15%～20%,具有生長快、轉移早等特點,5 年生存率<7%[1],分為中央型和周圍型,周圍型小細胞肺癌(PSCLC)僅占SCLC的5%～10%,近年來越來越多的病例經病理證實[2]。PSCLC臨床缺乏典型癥狀,容易被忽視。SCLC的常見治療方案是放療和化療,但對于臨床Ⅰ期SCLC患者,手術切除加放化療可獲得高達60%～70%的5 年生存率[3-4],因此PSCLC早發現、早診斷對預后非常重要。部分PSCLC早期CT表現酷似良性病變[5],容易誤診。本研究分析PSCLC的多層螺旋CT(MSCT)表現,為早診斷、早治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月—2021年6月我院經病理證實為PSCLC患者46 例的臨床資料,其中手術病理證實3 例,穿刺或纖維支氣管鏡活檢證實43 例。46 例患者中男38 例,女8 例;年齡(59.39±9.94) 歲;臨床表現:咳嗽27 例,咳痰21 例,其中痰中帶血5 例,胸悶、氣促8 例,胸痛3 例,體質量減輕9 例;既往有吸煙史32 例,重度吸煙史(吸煙指數≥400,即每日吸煙支數×吸煙年數≥400)19 例(41.30%)。

納入標準:病灶位于段支氣管以下;有完整的臨床、病理及CT影像資料的首診患者。

排除標準:繼發性轉移性癌或多原發肺癌。

1.2 方法

46 例患者均采用Siemens Somation Definition雙源CT機行胸部CT掃描,取常規仰臥位,呼氣末屏氣掃描,掃描范圍自胸腔入口至肺底部,層厚及層間隔均為5 mm,肺窗及縱隔窗均進行1.0 mm薄層重建。管電壓120 kV,管電流采用自適應調控技術,螺距0.9。增強掃描采用雙筒高壓注射器經肘靜脈注入造影劑(碘海醇,350 mgI/mL),總量80 mL,流率3 mL/s,注射后20～25 s,70～90 s行雙期掃描。

1.3 CT征象分析與標準

獲取CT圖像后傳送至后處理站進行三維后處理重建。由2 名中級職稱以上高年資醫師進行獨立閱片觀察CT征象:病灶的密度、形態(圓形/類圓形、紡錘形/蠕蟲狀、分支狀、串珠征、斑塊狀)、邊緣特征(分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、指狀凸起/小尾巴征、血管集束征)、內部結構(空泡、空洞、空氣支氣管征、鈣化)、支氣管改變(支氣管狹窄、阻塞)、阻塞性炎癥與肺不張、增強后特點、肺門及淋巴結腫大與遠處轉移情況。

2 結 果

46 例PSCLC患者的MSCT主要表現如下。第一,部位:右肺上葉8 例(17.39%),右肺中葉4 例(8.70%),右肺下葉12 例(26.09%);左肺上葉7 例(15.22%),左肺下葉15 例(32.61%)。第二,大小及密度:46 例PSCLC患者均表現為實性病變;結節型21 例(45.65%)(見圖1),腫塊型23 例(50.00%)(見圖2),肺葉實變型2 例(4.35%)(見圖3)。第三,形態:類圓形/圓形29 例(63.04%)(見圖1),分支狀10 例(21.74%)(見圖4),紡錘形/蠕蟲狀7 例(15.22%)(見圖5),串珠征6 例(13.04%)(見圖2),斑塊狀2 例(4.35%)。第四,腫瘤邊緣特征及內部結構:分葉征15 例(32.61%),毛刺征3 例(6.52%),胸膜凹陷征2 例(4.35%),指狀凸起/小尾巴征8 例(17.39%)(見圖1b),血管集束征0 例;空泡0 例,空洞1 例(2.17%),空氣支氣管征2 例(4.35%),鈣化3 例(6.52%)。第五,支氣管改變:支氣管狹窄15 例(32.61%),支氣管阻塞6 例(13.04%)。第六,阻塞性炎癥、阻塞性肺不張:阻塞性肺炎12 例(26.09%),阻塞性肺不張2例(4.35%)。第七,增強特點:44例行增強掃描,不均勻輕中度強化36例(81.82%),較均勻強化8 例(18.18%)(見圖2b);血管包埋征9例(20.45%),血管推移征4例(9.09%),血管穿行2 例(4.55%)。第八,肺門及縱隔淋巴結腫大及遠處轉移特點:縱隔淋巴結腫大4 例(8.70%)(見圖5b),同側肺門淋巴結腫大6 例(13.04%),同側肺門+縱隔淋巴結腫大26例(56.52%)(見圖3b),雙側肺門+縱隔淋巴結腫大2 例(4.35%);小病灶大轉移16 例(34.78%),遠處轉移13 例(28.26%)共18個轉移部位(其中腦轉移1 例,骨轉移3 例,腎上腺轉移4 例,肝轉移7 例,腎轉移2 例,脾轉移1 例)。

(a):肺窗示結節呈類圓形,邊緣光滑、無分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征;(b):縱隔窗示結節邊緣小尾巴征(箭頭)圖1 左肺下葉結節型PSCLC典型病例

(a):肺窗示病變呈串珠征;(b):縱隔窗示串珠征增強,呈輕度較均勻強化圖2 左肺上葉腫塊型PSCLC典型病例

(a):左肺上下葉邊緣模糊實變影;(b):左肺門旁淋巴結腫大圖3 左肺實變型PSCLC典型病例

冠狀面示分支狀改變(箭頭),輕度強化圖4 左肺下葉PSCLC典型病例

(a):左肺上葉紡錘狀結節;(b):縱隔淋巴結轉移(箭頭)圖5 左肺上葉PSCLC典型病例

3 討 論

3.1 臨床特征

SCLC以中老年男性為主,與吸煙具有明顯的相關性,大多為重度吸煙者[6]。SCLC臨床表現無特異性,主要癥狀為咳嗽、咳痰、咳血、胸痛、呼吸困難以及體質量減輕等[2],當壓迫或侵犯縱隔血管、食管、喉返神經時可引起上腔靜脈綜合征、吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀。

3.2 CT表現

3.2.1 部位和大小及密度

本組46 例PSCLC患者均為實性病灶,雙肺各葉外周分布無特異性。影像上分為結節型、腫塊型及肺葉實變型,結節型多見于腫瘤早期,密度大部分均勻;腫塊型最常見,密度大部分不均勻;肺葉實變型較少見,可累及一個或多個肺葉。推測原因與SCLC病理組織學特征有關,腫瘤細胞小,排列緊密,胞質少,因此CT表現為實性密度。本組病例均表現為實性,無一例亞實性結節,肺葉實變型最少見,與文獻報道相符[7]。文獻報道小細胞肺癌鈣化少見,伴有類癌成分可出現鈣化[8],本組3 例鈣化。

3.2.2 形態

PSCLC的形態以類圓形/圓形多見,邊緣光滑銳利,部分與良性病變相似,推測原因是腫瘤惡性程度高,快速生長擠壓周圍肺組織致周圍組織來不及出現相應改變;部分表現為蠕蟲狀、紡錘狀及分支狀特殊形態,這種非圓的形態在PSCLC診斷中具有重要意義,與腫瘤起源于支氣管黏膜下、沿支氣管黏膜下浸潤生長有關,走形與支氣管分支接近[9]。隨著腫瘤沿支氣管血管束向肺門蔓延,表現為特殊的“串珠征”。文獻報道[10]“串珠征”由肺內原發灶、支氣管束結節及肺門與縱隔淋巴結腫大組成,具有重要的診斷價值;PSCLC沿支氣管血管束間隙多方向生長,累及一葉或多葉,表現為邊界模糊的斑塊實變樣改變。本組2 例表現肺炎實變型。

3.2.3 腫瘤內部特征及邊緣形態

PSCLC邊緣可出現分葉征、指狀凸起或小尾巴征,但腫瘤內空洞、空泡及空氣支氣管征少見,邊緣毛刺征、胸膜凹陷征及血管集束征也少見。推測原因:第一,腫瘤細胞密集、侵襲性強,因此空洞及空泡征少見;腫瘤生長速度快,各個方向生長速度不相同,易出現分葉征[11];第二,腫瘤沿支氣管壁浸潤生長,病灶邊緣出現指狀凸起或小尾巴征;第三,腫瘤內缺乏纖維成分,因此空氣支氣管征、毛刺征、胸膜凹陷征及血管集束征少見,相反周圍型腺癌常見這些征象[12]。本組出現毛刺征、胸膜凹陷征、空洞征、空氣支氣管征及鈣化的比例較小,分別為6.52%,4.35%,2.17%,4.35%,6.52%。

3.2.4 支氣管改變及阻塞性炎癥和肺不張

PSCLC可引起支氣管狹窄或阻塞。早期腫瘤沿支氣管長軸走行,未見支氣管狹窄或阻塞,隨著腫瘤侵入支氣管腔鑄形生長或沿著支氣管樹組織間隙多方向生長,相應支氣管狹窄或阻塞,主要原因與PSCLC沿支氣管蔓延的特殊生長方式有關[13]。PSCLC少見阻塞性肺炎與肺不張或者程度較輕,可能原因是PSCLC病灶在支氣管外生長,增大融合的淋巴結包繞壓迫支氣管,引起大氣道管腔狹窄而非腔內閉塞,阻塞性肺炎及肺不張一般見于晚期患者。本組輕度阻塞性肺炎12 例(26.09%),阻塞性肺不張2 例(4.35%)。

3.2.5 增強特點

PSCLC增強特點為均勻或不均勻輕中度強化,壞死灶一般較小,大片壞死及空洞少見,可出現血管包埋征、血管受壓推移。文獻報道[14]不均勻或均勻強化與腫瘤壞死不徹底、壞死區分散且較小有關,輕中度強化與腫瘤密集、血管相對較少有關。腫瘤侵襲性強,但腫瘤細胞破壞力弱,一般不破壞血管,因此腫瘤內血管常表現為被包埋、推移。本組增強掃描呈不均勻輕中度強化的比例較高(81.82%)。

3.2.6 肺門及縱隔淋巴結腫大及遠處轉移特點

PSCLC易發生淋巴結轉移,CT表現為肺門及縱隔淋巴結腫大,淋巴結轉移的規律遵循從肺內經肺門到縱隔轉移的規律[15],因此同側肺門及縱隔淋巴結腫大常見,少數僅表現肺門或縱隔淋巴結腫大,部分可出現雙側肺門及縱隔淋巴結轉移。PSCLC發生肺門及縱隔淋巴結轉移較早,因此原發灶雖然較小,但轉移灶相對較大,形成“小病灶、大轉移”的特殊情況[2]。本組26 例(56.52%)可見同側肺門及縱隔淋巴結增大,所占比例最大。此外,PSCLC還易發生血行轉移,最常見的部位為腦、肝、腎上腺及骨等[16]。本組13 例發生遠處轉移。

綜上所述,PSCLC多見于高齡、男性吸煙患者,CT表現為類圓形/圓形實性病變、輕中度強化,早期出現紡錘形/蠕蟲狀、分支狀、串珠征等特征具有特異性,可見分葉征、周圍磨玻璃征、毛刺征、胸膜凹陷征,空氣支氣管征少見,常見縱隔及肺門淋巴結腫大,特別是早期出現肺門、縱隔淋巴結增大的病例,需仔細觀察肺內病變的CT表現,排除PSCLC的可能。