顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術在治療大腦中動脈閉塞缺血性腦血管病的療效分析

辛曉東,郝萬如,郭 云,王小剛,吳勇強,張文舉

(1.原平市第一人民醫院,山西 原平 034100;2.山西醫科大學第一醫院,山西 太原 030000)

閉塞性腦血管病是缺血性腦血管病顱內外動脈粥樣硬化發展的晚期階段。研究[1]發現,顱內動脈狹窄或閉塞不僅是缺血性腦血管病的主要原因(30%～40%),而且是死亡的獨立危險因素。大腦中動脈是顱內動脈狹窄或閉塞最常見的部位。在顱內動脈由狹窄逐漸進展為閉塞的過程中,若大腦側支代償不足,就可能出現腦缺血頻繁發作甚至腦卒中,導致患者的生存質量下降,且此類患者往往經藥物保守治療效果欠佳。顳淺動脈-大腦中動脈(STA-MCA)搭橋術通過早期血運重建改善閉塞遠端腦血流灌注,有助于改善神經功能缺損,是治療閉塞性腦血管疾病的有效方法[2]。本文旨在探討25 例大腦中動脈閉塞所致缺血性腦卒中患者經STA-MCA搭橋術治療的臨床療效。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月—2021年6月在山西醫科大學第一醫院神經外科接受STA-MCA搭橋術的大腦中動脈閉塞患者25 例,其中男15 例,女10 例,年齡30～65 歲,病程1個月～2年。臨床表現:單純肢體無力2 例,肢體無力伴言語不清10 例,肢體無力伴偏身感覺障礙及頭暈5 例,言語不清伴頭暈5 例,單純頭暈3 例。基礎疾病合并情況:單純合并高血壓10 例,單純合并糖尿病5 例,合并高血壓、糖尿病5 例,合并糖尿病、冠心病1 例,4 例無基礎病。

1.2 納入及排除標準

納入標準:既往有腦缺血短暫性發作(TIA)或卒中病史,口服抗血小板藥物治療無效;年齡在65周歲以下;所有患者行腦血管造影(DSA)檢查,明確診斷為大腦中動脈閉塞,有相關的臨床癥狀,適用于同側進行STA-MCA搭橋術;腦血流灌注(CTP)評價明確閉塞側相對腦血流量(rCBF)低于正常側。而相對平均通過時間(rMTT)高于正常側;不符合大腦中動脈閉塞介入開通手術指證。排除標準:年齡大于65 歲;有嚴重的心肺疾病,腎功能不全以及手術無法耐受;大面積腦梗死或軟化灶或有嚴重的神經功能障礙;顳淺動脈異常纖細或存在狹窄、增生等;患者或家屬不能接受手術可能帶來的風險及并發癥;患者由于各種原因不能進行DSA及CTP檢查。

1.3 手術方法

所有STA-MCA搭橋術患者術前均服用單一抗血板藥物:拜阿司匹林,每片100 mg,每日一片,或硫酸氫氯吡格雷,每片75 mg,每日一片,不減量,不停藥。術前借助B超精確定位STA走行并在頭皮標記。根據患者術前影像學顯示的腦缺血部位選擇搭橋血管,全麻后游離STA主干及分支(額支及頂支),常規開顱,顯露側裂區大腦中動脈M4段,術中B超評估受體血管血流速度,游離一段的M4段受體血管,與顳淺動脈遠端直徑相仿,經臨時阻斷夾阻斷后端側吻合顳淺動脈及大腦中動脈,先于吻合口頭端及尾端各吻合一針,再吻合側方。采用10-0 Prolene絲線嚴密縫合吻合口(8～14針)。松開臨時阻斷夾確切止血,然后使用吲哚菁綠行血管熒光造影確認吻合口通暢。縫合硬腦膜和回納骨瓣時,為STA的通過留足夠的空間。搭橋手術后繼續服用拜阿司匹林,每日1片,每片100 mg,或硫酸氫氯吡格雷,每日1片,每片75 mg,預防吻合口血栓的發生。

1.4 手術前后評估

術前DSA檢查明確大腦中動脈閉塞、閉塞側顳淺動脈、顱內外側支血管代償等情況。應用改良后的Rankin量表(mRS)在術前和術后14 d、1個月、3個月和6個月,對患者神經功能缺損的改善進行評估。術中通過吲哚菁綠血管熒光造影判斷吻合口是否通暢;手術前和術后14 d、6個月進行CTP檢查,對腦血流動力學變化進行評估;術后6個月進行DSA檢查。根據手術后閉塞側大腦中動脈供血區被搭橋血管灌注所替代的區域大小,分為3個等級。差:供血替代區≤1/3;一般:供血替代區≤2/3且>1/3;顯著:供血替代區>2/3。

1.5 隨訪

通過門診及電話隨訪,如需復查DSA則收入院進行檢查。隨訪內容:采用mRS評分對術后14 d、1個月、3個月及6個月進行神經功能評估;術后6個月進行DSA檢查,明確吻合口通暢情況及顱內血流改善情況;術后14 d及6個月內行CTP檢查,明確術后腦血流灌注情況。

1.6 統計學方法

2 結 果

2.1 手術前后DSA檢查

術前行DSA檢查,25 例患者均為動脈粥樣硬化性大腦中動脈閉塞。術中吲哚菁綠血管熒光造影顯示所有患者吻合口血流通暢。術后6個月DSA復查顯示25 例患者吻合口血流均通暢。術后6個月DSA結果顯示,25 例患者閉塞側顱內動脈顯影血管明顯增多,大腦中動脈供血區由搭橋血管灌注替代的區域增加(P<0.05),與術前DSA檢查結果相比,差異有統計學意義(見表1)。

表1 術前和術后6個月療效比較 單位:例

2.2 手術前后腦血流灌注評估

與術前比較,術后14 d患側rCBF升高(P<0.05),rMTT縮短(P<0.05),差異有統計學意義;與術前比較,術后6個月患側rCBF升高,rMTT縮短,差異均有統計學意義(P<0.05),表明術后6個月及術后14 d與術前相比,閉塞側腦血流灌注明顯改善(見表2)。

表2 術前和術后rCBF和rMTT比較

2.3 手術前后神經功能評分情況

術前mRS評分為(1.60±0.65) 分,術后14 d為(1.73±0.64) 分,術后1個月為(1.50±0.61) 分,術后3個月為(1.21±0.64) 分,術后6個月為(0.72±0.71) 分。術后14 d與術前相比,差異無統計學意義(t=0.561,P=0.577);術后1個月與術前相比,mRS評分略改善,但差異無統計學意義(t=1.832,P=0.083);術后3個月和6個月與術前相比,mRS評分明顯降低,差異有統計學意義(t=3.191,P=0.005和t=10.282,P<0.001)。

3 討 論

缺血性腦卒中患者的患病率及致殘、致死率逐年上升,其中大腦中動脈閉塞是缺血性腦缺血卒中患者病情進展的潛在危險因素[3],對于癥狀明顯、單純藥物保守治療無效或側支循環代償不充分者,STA-MCA是一種有效的治療方案。STA-MCA搭橋術將顱外血管與顱內血管行無張力端-側吻合,通過增加腦血流灌注來降低腦缺血發作的風險,從而改善腦缺血癥狀及神經功能障礙。自1967年Yasargil教授首次行STA-MCA搭橋術用于治療和預防腦缺血以來,此技術得到廣泛開展[4]。研究[5]證實,對于顱內動脈閉塞患者,STA-MCA搭橋術可以顯著改善神經功能預后,降低腦卒中復發風險。Ning等[6]對63 例癥狀性大腦中動脈閉塞患者進行CT灌注成像技術評估分析,結果發現,與傳統藥物保守治療的患者相比,STA-MCA搭橋術治療組的缺血事件發生率(13.3%和48.5%)和腦卒中發生率(6.7%和25.6%)均明顯低于藥物保守治療組。Bai等[7]通過研究也發現,與單純藥物治療相比,STA-MCA搭橋術可顯著改善患者的神經功能并降低腦卒中復發風險。因此,對于癥狀性的大腦中動脈閉塞患者,STA-MCA搭橋手術可以明顯增加患者的腦血流灌注,降低腦卒中的發生率,改善臨床癥狀及生存質量。此外,研究[8]表明,STA-MCA搭橋術還可以改善顱內閉塞性腦血管病患者的認知功能。Ishikawa等[9]研究了30 例大腦中動脈閉塞且伴有認知障礙及側支循環代償差的患者,接受STA-MCA手術組與非手術的患者相比,經STA-MCA手術患者的認知能力和閉塞側腦血流灌注均得到了明顯改善。

本文研究結果顯示,與術前相比,STA-MCA搭橋術后6個月患者的神經功能明顯改善;隨訪6個月,25 例患者均沒有出現缺血性腦卒中,究其根本原因是STA-MCA搭橋術改善了閉塞側的腦血流灌注,減少了腦卒中復發的風險。此外,在技術層面,本研究通過術前對腦血流灌注的精準評估,應用B超精確定位STA以及術中使用吲哚菁綠熒光造影對血流及吻合口的通暢性進行評估,根據結果及時調整手術方案,實現了個體化治療,從而使STA-MCA搭橋術的成功率大大增加。

目前對于煙霧病的治療效果,STA-MCA搭橋術已得到充分的肯定[10]。STA-MCA搭橋術在治療閉塞性腦血管疾病中的療效也受到了眾多學者的關注。STA-MCA搭橋術雖然能夠改善大腦中動脈閉塞的腦缺血患者的腦血流灌注,但是該術式的手術指證及具體獲益還需進一步的挖掘。本研究中,25 例患者在隨訪期間均沒有發生相關的并發癥,考慮與樣本量較小有關。因此STA-MCA搭橋術的療效,有待于多中心、大樣本、長期隨訪的臨床工作來進一步證實。