i-PARIHS概念框架下的集束化護理在ICU重癥患者中對深靜脈血栓及PSQI評分的價值

張愛亮，林娟，黃云英

福州市第一醫(yī)院ICU，福建 福州 350004

ICU 重癥患者多存在生命危險，必須高度重視，而在病情影響下，活動量少，甚至短期內(nèi)只能臥床靜養(yǎng)，導致存在較高的深靜脈血栓患病風險，是深靜脈血栓形成的高風險群體，早期篩查和及時預防具有重要意義[1-2]。健康服務領域研究成果應用的行動促進（promoting action on research implementation in health service, i-PARIHS）概念框架最早由英國皇家護理學院研究所提出，重點幫助醫(yī)務人員實現(xiàn)科研證據(jù)在臨床實踐中的轉化應用。近年來，有學者提出，基于i-PARIHS 概念框架下的護理干預可明顯改善ICU 重癥患者下肢血液循環(huán)，集束化護理同樣有助于預防下肢深靜脈血栓形成[3-5]。對此，隨機選取2022 年3 月—2023 年3 月福州市第一醫(yī)院接收的100 例ICU 重癥患者展開分析，重點研究i-PARIHS 概念框架下的集束化護理在ICU 重癥患者中對深靜脈血栓及匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI）評分的價值。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

隨機選取本院接收的100 例ICU 重癥患者，按照隨機數(shù)表法分為研究組與對比組，每組50 例。對比組中男32 例，女18 例；年齡34～72 歲，平均（57.38±1.42）歲；疾病種類：消化道疾病8 例，心腦血管疾病17 例，呼吸系統(tǒng)疾病13 例，其他12 例。研究組中男31 例，女19 例；年齡34～73 歲，平均（57.43±1.45）歲；疾病種類：消化道疾病10 例，心腦血管疾病16 例，呼吸系統(tǒng)疾病15 例，其他9 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①成年人；②急性生理與慢性健康狀況評價Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ, APACHE Ⅱ）評分＞15 分，診斷為ICU重癥患者；③患者或家屬知情后自愿簽下同意書；④無意識障礙患者。

排除標準：①住院時間不足24 h 者；②進入ICU科室前已經(jīng)確診存在深靜脈血栓者；③既往有精神疾病史者；④進入ICU 科室前住院時間或臥床時間超過1 個月者。

1.3 方法

對比組實施傳統(tǒng)護理。在ICU 重癥患者接受治療期間，提供安靜、舒適的病房環(huán)境，每天清理被褥，保持床上整潔、干凈，輔助選取合理的臥位姿勢，調(diào)整病房內(nèi)溫度、濕度，夜間關掉日光燈，減少室內(nèi)走動，促進睡眠。與患者加強溝通，在采取任何一項措施前耐心對其講解，并做到動作輕柔，緩解恐懼、緊張情緒。針對深靜脈血栓，定時輔助翻身，對長期受壓部位進行按摩，或在該部位墊柔軟的枕頭，開展被動活動，具體頻率為1～2 次/d，活動時間＞0.5 h/次。

研究組實施i-PARIHS 概念框架下的集束化護理。（1）危險因素評估：在維普、中國知網(wǎng)、萬方等常見文獻檢索網(wǎng)站中搜索關于ICU 重癥深靜脈血栓的資料，結合具體病例進行分析，采集曾經(jīng)發(fā)生過深靜脈血栓的ICU 重癥患者臨床資料。調(diào)查臨床因素，護士長對ICU 科室護理人員展開訪談，詢問對方關于ICU 重癥患者深靜脈血栓形成及護理的態(tài)度、行為、認知，對現(xiàn)階段ICU 科室關于深靜脈血栓預防存在的具體問題進行總結。（2）證據(jù)歸納：再次在維普、中國知網(wǎng)、萬方等學術文獻資源網(wǎng)站中系統(tǒng)性檢索相關資料，并進行質(zhì)量評估，獲取最佳研究證據(jù)資料。（3）轉化應用：遵從集束化護理原則，將分散的護理方法進行歸納、系統(tǒng)化，促進不同學科之間相互合作，填補相關指南與臨床實踐的間隙，以循證醫(yī)學為指導，把一系列預防ICU 重癥深靜脈血栓的護理證據(jù)集合在一起，科學運用在臨床實踐中，具體包括以下幾點：①加強風險評估。當患者進入ICU 科室接受治療后，護理人員進行2～3次/d 風險評估，并詳細做好記錄，評估時考慮研究證據(jù)中的危險因素，高度關注高危患者，在醫(yī)生指導下及時采取抗凝治療。②早期運動護理。在ICU重癥患者病情穩(wěn)定后，立即實施運動護理，評估是否能夠下床活動，對不能下床活動者在床上進行全身被動運動，鼓勵增加翻身頻率，指導自主更換體位，進行從床上坐起、抬高下肢等簡單運動。能夠下床活動者積極引導下床活動，進行散步、原地踏步等強度較輕運動，運動20～40 min/次，1～2 次/d，高風險者適當增加運動頻率，運動全程護理人員做好陪伴，運動前后及時監(jiān)測各項生命指標。③機械性預防。對中高風險患者或抗凝禁忌者運用壓力梯度彈力襪、足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置進行物理預防，特別注意各項工具的正確操作，確保不影響患者的自主活動，并在運用后觀察使用情況，一旦有任何不適馬上停止使用。（4）反饋：圍繞證據(jù)轉化應用效果定期進行評價反饋，評價1 次/周，針對評價結果不斷優(yōu)化護理內(nèi)容，科室內(nèi)部加強ICU 護理人員深靜脈血栓防治技能培訓，提高防治意識與評估準確性，對于抗凝藥物使用患者定時檢測，避免發(fā)生彌漫性出血，且盡量與機械性預防協(xié)同應用。兩組均連續(xù)護理至出院或轉科。

1.4 觀察指標

深靜脈血栓出現(xiàn)率。深靜脈血栓診斷標準參照《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》[6]，根據(jù)形成部位，分為中央型、周圍型與混合型，總出現(xiàn)率=深靜脈血栓出現(xiàn)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

護理前后的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI）評分。PSQI 反映最近1 個月內(nèi)的睡眠情況，包括8 個維度，該次選取與研究相關的睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠障礙、睡眠時間4個維度進行評價，分值均為0～3 分，評分越高提示睡眠情況越不好[7]。

護理前后的下肢靜脈血流速度。下肢靜脈主要包括股靜脈、腘靜脈，用多功能血管超聲儀（型號：S5，廠家：美國VOLCANO 醫(yī)療設備制造商）測量。

總滿意率。用醫(yī)院自制的滿意問卷表評估，由患者根據(jù)實際護理情況實施自評，分值60～100 分，90～100 分為十分滿意，70～＜90 分為基本滿意，60～＜70 分為不滿意，總滿意率=（十分滿意例數(shù)＋基本滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，組間差異比較進行t檢驗；計數(shù)資料以例（n）和率表示，組間差異比較進行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者深靜脈血栓出現(xiàn)率比較

研究組深靜脈血栓出現(xiàn)率低于對比組，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者深靜脈血栓出現(xiàn)率比較

2.2 兩組患者護理前后的PSQI 評分比較

護理前，兩組PSQI 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；護理后，兩組睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠障礙、睡眠時間評分均降低，且研究組各項評分均低于對比組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者護理前后的PSQI 評分比較[（），分]

表2 兩組患者護理前后的PSQI 評分比較[（），分]

注：與本組護理前比較，aP＜0.05。

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2.3 兩組患者護理前后下肢靜脈血流速度比較

護理前，兩組下肢靜脈血流速度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；護理后，兩組下肢股靜脈、腘靜脈血流速度均提升，且研究組速度快于對比組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者護理前后的下肢靜脈血流速度比較[（），cm/s]

表3 兩組患者護理前后的下肢靜脈血流速度比較[（），cm/s]

注：與本組護理前比較，aP＜0.05。

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2.4 兩組患者總滿意率比較

研究組總滿意率高于對比組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者總滿意率比較

3 討論

ICU 重癥患者病情特殊，為保障生命安全，需長期臥床接受對應診療措施，長期臥床會增加深靜脈血栓風險。相關研究顯示，ICU 危重癥患者中高危深靜脈血栓者占比高，合并腦卒中、行深靜脈置管和左足背動脈流速減慢是危險因素[8]。深靜脈血栓作為常見的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生，不僅造成肢體腫脹、顏色改變，出現(xiàn)疼痛、發(fā)熱等癥狀，嚴重狀態(tài)下可進展為肺栓塞，進一步降低生存質(zhì)量。此外，大多數(shù)情況下，深靜脈血栓在早期階段癥狀輕微，難以及時發(fā)現(xiàn)并確診，當出現(xiàn)腫脹、疼痛癥狀后，多預示病情已經(jīng)發(fā)展到中期或是晚期，采取深靜脈血栓預防措施十分關鍵，是促進病情良好發(fā)展的有力途徑。

傳統(tǒng)護理針對ICU 重癥，將重點放在原發(fā)疾病管理與臨床癥狀緩解上，旨在為患者提供良好的治療環(huán)境，按照醫(yī)生指示給予對應的護理服務，沒有針對深靜脈血栓采取科學的預防措施，護理內(nèi)容不具有全面性，存在一定缺陷[9]。本研究結果顯示，實施傳統(tǒng)護理的對比組深靜脈血栓出現(xiàn)率略高于研究組（P＞0.05），說明傳統(tǒng)護理在ICU 重癥患者深靜脈血栓預防上存在不足。為解決該問題，此次研究提出i-PARIHS 概念框架下的集束化護理，結果顯示護理后的股靜脈、腘靜脈血流速度快于對比組，PSQI 評分低于對比組（P＜0.05），表明該護理效果優(yōu)于傳統(tǒng)護理，有助于促進下肢靜脈血液流動及提高睡眠質(zhì)量，與劉霞等[10]的研究結果一致。這是因為在i-PARIHS 概念框架下，將整個ICU 重癥護理結構看作為螺旋線型，將“變革”作為護理的核心，通過危險因素評估、證據(jù)歸納，了解患者當前所處環(huán)境及自身特點，環(huán)境包括病房與科室內(nèi)部組織結構環(huán)境，自身特點涉及年齡、病情嚴重程度等基本診療信息，將其視為根本要素進行相關護理管理，尋找變革證據(jù)[11-12]。聯(lián)系實際對護理人員關于深靜脈血栓的知信行水平展開調(diào)查，將證據(jù)具體轉化為臨床應用，結合集束化護理，避免單獨針對一個因素進行干預，而是針對多個因素進行綜合化干預，體現(xiàn)目標性和序貫性，具體給予加強風險評估、早期運動護理、機械性預防等深靜脈血栓預防干預[13-14]。在反饋中，重視護理人員的技能水平，不僅對干預結果進行評估，并展開內(nèi)部培訓，促進護理人員熟練掌握預防技巧，在整體上對有待解決的問題存在清晰概念和認知。經(jīng)過詳細且科學的護理，此次研究結果顯示，研究組深靜脈血栓出現(xiàn)率低于對比組（P＞0.05），總滿意率高于對比組（P＜0.05），說明i-PARIHS 概念框架下的集束化護理可降低ICU 重癥患者深靜脈血栓風險，讓患者更加滿意。與梁天英等[15]的研究結果一致，其研究中顯示患者護理總滿意率為97.5%，與本研究中的總滿意率98.00%十分接近。

綜上所述，i-PARIHS 概念框架下的集束化護理在ICU 重癥患者中對深靜脈血栓起到預防作用，加快下肢靜脈血液流動，同時改善睡眠情況，獲得高滿意率。