DEX 結合納布啡對腹腔鏡膽囊切除術患者全麻蘇醒期血流動力學指標的影響

張剛，潘巧娟

1.山東頤養健康集團淄博醫院麻醉科，山東 淄博 255120；2.淄川區醫院心血管內科，山東 淄博 255199

腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy, LC）具有術中出血少、手術用時短、傷口及瘢痕小、恢復快等優勢，可有效降低患者痛感，縮短住院時間，但手術需制造氣腹，建立操作孔，故需對患者予以全身麻醉，進而幫助手術醫師解剖膽囊三角區結構，切除包括結石在內的整個膽囊[1-3]。為進一步降低人工氣腹后腹內壓上升而導致的一系列應激反應，應給予患者鎮靜、鎮痛、抗交感藥物，繼而穩定術中血流動力學，基于大量臨床研究與試驗結論，右美托咪定（dexmedetomidine, DEX）聯合納布啡，能穩定全麻患者蘇醒期血流動力學指標，降低LC 患者應激反應[4-5]。本研究方便選擇2020 年1月—2023 年1 月山東頤養健康集團淄博醫院收治的腹腔鏡膽囊切除術患者98 例作為研究對象，探討實施DEX 結合納布啡麻醉法對患者蘇醒期血流動力學的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇本院收治的腹腔鏡膽囊切除術患者98 例作為研究對象，利用雙盲法等比例分為對照組和觀察組，各49 例。對照組：男女比為25/24；年齡33～68 歲，平均（45.66±3.28）歲；體質指數20.85～26.44 kg/m2，平均（22.61±1.37）kg/m2；按照病癥類型劃分，膽囊結石15 例，膽囊息肉17 例，膽囊息肉合并膽囊結石10 例，慢性萎縮性膽囊炎7 例。觀察組：男女比為25/24；年齡34～70 歲，平均（46.32±3.05）歲；體質指數20.21～26.50 kg/m2，平均（22.85±2.06）kg/m2；其中膽囊結石16 例，膽囊息肉15 例，膽囊息肉合并膽囊結石13 例，慢性萎縮性膽囊炎5例。對比兩組一般資料，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過醫院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①患者具備有癥狀和有手術指征的膽囊隆起性疾病；②患者及家屬簽署知情同意書；③無手術及麻醉禁忌證患者；④美國麻醉學醫師協會（American Society of Anesthesiologists, ASA）評級Ⅱ～Ⅲ級患者。

排除標準：①妊娠期或哺乳期患者；②有心肺肝腎等重要系統疾病患者；③基本資料不全患者；④嚴重血流動力學紊亂患者。

1.3 方法

對照組：給予DEX 麻醉，為患者注射鹽酸右美托咪定注射液[國藥準字H20110085，規格：2 mL∶0.2 mg（以右美托咪定計）]，用0.9%氯化鈉溶液稀釋，使得稀釋濃度達到40 g/mL，在氣管插管中緩慢注入，恒速靜脈泵注，按照0.75 μg/kg 劑量注入以維持麻醉，若手術期間患者心率＜45 次/min，予以負荷劑量0.7 μg/kg 注入DEX，同時靜脈注射阿托品0.5 mg，以上操作過程中始終維持嚴格無菌技術。

觀察組：在對照組基礎上，給予患者（均行氣管插管下全身麻醉）鹽酸納布啡注射液（國藥準字H20130128，規格：2 mL∶20 mg），將劑量調試為0.2 mg/kg 在麻醉誘導前3 min 進行，靜脈注射，手術過程中嚴格控制平均動脈壓，將其波動閾值控制在基礎值±20%。

1.4 觀察指標

對比兩組患者血流動力學、神經系統抑制機體免疫功能、手術指標與麻醉效果、術后不同時間點鎮痛效果、不良事件發生率。

血流動力學主要監測患者麻醉前和手術開始8 min 平均動脈壓（mean arterial pressure, MAP）、心臟排血指數（cardiac index, CI）、心率（heart rate,HR）、舒張壓（diastolic blood pressure, DBP）、收縮壓（systolic blood pressure, SBP）。

神經系統抑制機體免疫功能以手術前和手術開始8 min 后的白細胞介素-4（interleukin-4, IL-4）、γ-干擾素（interferon-γ, IFN-γ）評估。

手術指標與麻醉效果主要評估患者手術時間、麻醉起效時間、蘇醒時間、氣管拔管時間、蘇醒后恢復時間、蘇醒后躁動情況。其中蘇醒后躁動情況以Ricker 鎮靜-躁動評分（Sedation-agitation Scale,SAS）為基準，以鎮靜（≤4 分）、躁動（＞4 分）表示。

術后不同時間點鎮痛效果主要監測患者術后2、6、12、24 h 痛覺視覺模擬評分量表（Visual Analogue Scale/Score，VAS）評分，0～10 分表示無痛～劇烈疼痛，分數與患者疼痛程度成正比。

不良事件發生率主要評估患者術后惡心嘔吐、血壓異常、竇性心動過速、嗆咳發生率，總發生率=發生例數/總例數×100%。

1.5 統計方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件分析數據。符合正態分布的計量資料以（）表示，行t檢驗，計數資料以例(n)和率表示，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血流動力學對比

麻醉前，兩組患者MAP、CI、HR、DBP、SBP 指標對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；手術開始8 min，觀察組患者MAP、CI、HR、DBP、SBP 均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血流動力學比較()

表1 兩組患者血流動力學比較()

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2.2 兩組患者神經系統抑制機體免疫功能對比

手術前，兩組患者IL-4、IFN-γ 對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；手術開始8 min，觀察組IL-4、IFN-γ 均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者神經系統抑制機體免疫功能比較[()，pg/mL]

表2 兩組患者神經系統抑制機體免疫功能比較[()，pg/mL]

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2.3 兩組患者手術指標與麻醉效果對比

觀察組患者手術時間、麻醉起效時間、蘇醒時間、氣管拔管時間、蘇醒后恢復時間、SAS 評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術指標與麻醉效果比較()

表3 兩組患者手術指標與麻醉效果比較()

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2.4 兩組患者術后不同時間點鎮痛效果對比

觀察組患者術后2、6、12、24 h VAS 評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術后不同時間點鎮痛效果比較[()，分]

表4 兩組患者術后不同時間點鎮痛效果比較[()，分]

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2.5 兩組患者不良事件發生率對比

觀察組患者術后惡心嘔吐、血壓異常、竇性心動過速、嗆咳總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者不良事件發生率比較

3 討論

LC 為臨床中膽囊類手術的常見術式，在患者全身麻醉后，將特制導管插進腹膜腔（制造氣腹后進行），達到一定壓力后解剖膽囊三角區結構，離斷并夾閉膽囊管、膽囊動脈，取出膽囊，消除氣腹，該術式因微創在臨床廣泛開展[6-8]。但氣腹建立和頭高體位可能降低靜脈回流，從而減少門脈系統血液流量，進而引發患者強烈應激反應，最終致使其在全麻作用下，術中血流動力學劇烈波動，嚴重影響患者預后[9-11]。為維持患者內環境穩定，手術醫師需將圍術期麻醉選擇作為重中之重，最大化減少外科應激，選擇合理的麻醉方式,以減少全身麻醉對心肌細胞的損傷，促進術后康復[12-13]。

鄭文壯等[14]對LC 患者實施DEX 聯合納布啡麻醉，提示該種麻醉方法能控制蘇醒期血流動力學波動，拔管時間（22.20±7.52）min，蘇醒后躁動SAS 評分（4.31±0.921）分，躁動率26.7%，發生率較低，基本能抑制蘇醒躁動，與本研究結果具有一致性，可以為本研究提供有力佐證。在本研究中，觀察組患者利用DEX 聯合納布啡麻醉法，其中納布啡為強效鎮痛劑，能激動K 受體，且與σ 受體結合，對μ 受體有拮抗作用，能促使腹外側視前核釋放大量γ-氨基丁酸，對內臟痛止痛效果好，DEX 為腎上腺素受體激動劑，可抑制α2受體突觸前膜處去甲腎上腺素釋放作用，以預防蘇醒期血流動力學劇烈變化，進而達到鎮靜、睡眠效果，抑制大腦覺醒狀態，繼而減輕患者疼痛，降低躁動發生率。故觀察組相較于對照組，術后2、6、12、24 h VAS 評分更低，其原因為：聯合作用下，患者抗交感神經作用顯著，能抑制大腦覺醒狀態，因此鎮靜催眠效果更好；且DEX 聯合納布啡麻醉，對心血管系統等影響小，進而起到一定呼吸抑制作用，降低腹腔內臟神經痛，鎮靜和鎮痛效果明顯的同時，又能防止中樞或者外周神經敏化，因此觀察組患者手術開始8 min，其MAP、CI、HR、DBP、SBP 均高于對照組，與麻醉前指標更接近，更能證實患者血流動力學更穩定；同時，給予納布啡和DEX 后，可提升自身耐受氣管導管機械刺激能力，可減輕機體應激反應，抑制肺巨噬細胞分泌炎癥因子，同時抑制交感神經活動，降低核因子-kB活動及促炎介質（腫瘤壞死因子-a、白細胞介素-6等）水平[15]。進而與對照組相比，觀察組神經系統抑制機體免疫功能更優；綜合可知，觀察組與對照組相比，麻醉起效時間短，本研究麻醉起效時間（2.88±0.62）min，基本滿足納布啡靜脈給藥后2～3 min 起效這一藥物機理；蘇醒快，本研究蘇醒時間一般維持在15 min 內，蘇醒后恢復時間短，術后鎮痛效果評分更低，且總體不良反應發生率更低。

綜上所述，對LC 患者給予DEX 結合納布啡全麻方式，能進一步優化患者蘇醒質量和鎮痛效果，提高手術安全性，減輕蘇醒期躁動程度，降低術后總體不良反應發生率。